Сценарій 1 Серцева недостатність, кардіоміопатії, картки із захворюваннями серцевих клапанів від Денніса Хасе
Державне обстеження> Конспект лекції 1 Серцева недостатність/кардіоміопатії/клапани серця> Флеш-картки
Серцева недостатність (епідеміологія/етіологія/класифікація)
Нездатність серця виробляти необхідний СО, симптом, а не хвороба
Епідиміологія
- Загальна поширеність серед населення 1-2%
- Поширеність зростає з віком: у віці> 60 років поширеність становить близько 10% (включаючи всі ступені тяжкості)
- Збільшення захворюваності через все більшу тривалість життя
етіологія
- Систолічна дисфункція шлуночків
Зменшується здатність серця до скорочення та ударного об’єму (наприклад, через ішемічну хворобу серця (ІХС), після інфаркту міокарда або при/після міокардиту, кардіоміопатій)
Підвищений опір накачуванню через перешкоду для витоку (наприклад, при артеріальній гіпертензії або клапані вітію, такому як стеноз аортального клапана)
Постійно надмірна ефективність викиду через об’єм маятника (наприклад, при вітії клапана, такому як недостатність аортального клапана)
- Діастолічна дисфункція шлуночків
Знижена діастолічна розтяжність і, таким чином, зменшення наповнення шлуночків при артеріальній гіпертензії, рестриктивній кардіоміопатії, тампонаді перикарда
- Аритмії серця
Гіпертонія та ІХС є найпоширенішими причинами серцевої недостатності (часта патогенетична послідовність: артеріальна гіпертензія → ІХС → інфаркт міокарда → серцева недостатність).
1. Відповідно до CO
-> Низька вихідна несправність з відмовою вперед та зниженням CO та охолодженою периферією
-> Висока вихідна недостатність при недостатньому надходженні O2 на периферію з теплою периферією та збільшення серцевого викиду (наприклад, при гіпертиреозі, анемії, СС)
2. Відповідно до кращої камери
- Права серцева недостатність
- Ліва серцева недостатність
- Глобальна серцева недостатність
3. За плином часу
- Гострий проти хронічного
- також гостро de novo розкладається, гостро розкладається хронічно
4. Після ППх
- Систолічний із зменшеною фракцією викиду
- Діастолічний із зниженою діастолічною розтяжністю (комплаєнс), в основному нормальна фракція викиду, однак зменшений SV із зменшеним наповненням, але більш нормальний відсоток
EF
5. Класифікація NYHA
- І етап
Хвороби серця (об'єктивні докази серцевої дисфункції) без фізичних обмежень
- II етап
Скарги з принаймні помірними фізичними навантаженнями (наприклад, підняття на два поверхи сходів)
- III етап
Скарги під час легких фізичних навантажень (наприклад, підйом на сходи)
- IV етап
Скарги в спокої
- Позитивна йонотропія у здорових людей
1. Механізм Френка Старлінга -> при більшому попередньому навантаженні клітини міокарда сенсибілізуються до кальцію шляхом розтягування і тим самим збільшують скоротливість (це порушується у разі серцевої недостатності!)
2. Ефект Боудіча -> у здорових людей збільшення частоти серцевих скорочень також призводить до вищої скоротливості (при серцевій недостатності трапляється навпаки)
3. Симпатоадренергічна активація -> стимуляція АС за допомогою НС через бета-рецептори (вони зменшуються при серцевій недостатності)
1. Активація симптомів та вивільнення катехоламінів
-> Спочатку позитивна іонотропія, але в ході зниження регуляції бета-рецепторів і відсутність впливу на серце, але збільшення TPW периферичних артеріол
2. Активація RAAS -> збільшення завантаження та попереднього завантаження
3. Активація ADH -> збільшення попереднього навантаження
На початку корисний, з часом погіршувався.
4. Вивільнення ANP -> збільшення діурезу ! Зниження попереднього навантаження
Серцева недостатність (клініка/діагностика)
Клініка:
- Загальні симптоми
Зниження продуктивності
Ніктурія, оскільки лежачи призводить до діурезу
Посилений симпатичний ефект: тахікардія, інші серцеві аритмії
Кардіомегалія
- Симптоми лівої серцевої недостатності
При відмові назад (перед лівою частиною серця)
Задишка (поступово від задишки до напруги до ортопное)
Тахіпное
(Нічні) напади кашлю з задишкою (= "серцева астма")
ціаноз
Легеневий застій/плевральний випіт
Набряк легенів
Клітини вади серця: макрофаги, насичені гемосидерином у мокроті
При відмові вперед (можливо додатково):
Ниркова перфузія та зниження функції ("кардіоренальний синдром з низьким рівнем виходу")
Недостатня мозкова недостатність з різними проявами
Відчуття слабкості та зниження працездатності
- Симптоми правої серцевої недостатності
Для зворотної недостатності (перед правою частиною серця)
Механізм: зворотний потік крові у венозну циркуляцію системи призводить до підвищення гідростатичного тиску в капілярах і, отже, до збільшення витоку рідини в інтерстицій
Набряки ніг, застійна печінка, гепатомегалія
При необхідності біль у капсулі печінки
Можливо жовтяниця, асцит (застій транссудата), "цироз печінки" (атрофічний застій печінки)
Макроскопічні: печінка мускатного горіха, печінка осіннього листя -> утворення заторів з атрофією через недостатнє надходження та жирове переродження печінкової тканини
Збільшення центрального венозного тиску при видимій венозній застійній ситуації (наприклад, видимі вени на шиї) = "верхня застійна реакція"
Застій інших органів, наприклад, застійний гастрит (нудота, втрата апетиту), застійна нирка (порушення функції нирок)
Діагноз:
- анамнез
Тут особливо важливо:
Попередні хвороби, вживання алкоголю, попередні ліки та/або зміни в ліках, питання про ніктурію, набряки тощо.
- Медичний огляд
Пальпація серця: можливо зміщена та розширена серцева тяга верхівки
Аускультація серця: шуми в серці як ознака відтоку клапана, 3-й серцевий звук (діастолічне перевантаження)
Аускультація легенів: мокрі гримлячі шуми
Якість пульсу: при необхідності, pulsus alternans
Клінічна оцінка центрального венозного тиску: Підвищені значення CVP
Обстеження гепато-яремного рефлюксу: тривалий видимий застій яремної вени
- ЕКГ
Неспецифічні або, залежно від етіології серцевої недостатності, різні відхилення
- Ехокардіографія: основний діагностичний засіб при будь-якій серцевій недостатності
Фракція викиду лівого шлуночка (LVEF): Для оцінки ехокардіографічної тяжкості серцевої недостатності
Гіпертрофія серцевого м’яза: товщина шлуночкової перегородки понад 11 мм (норма 6-11 мм)
Оцінка клапанів серця: докази структурних змін/вітіа
Оцінка рухів стінки: регіональні порушення руху стінки при ішемії
Оцінка напруги правого серця: Виявлення гострого або хронічного напруження правого серця
Доплерографічне дослідження тканин: розмежування діастолічної та систолічної дисфункції
Кардіомегалія
Коефіцієнт серце-грудна клітка> 0,5
Дерев'яна форма взуття серця на зображенні приблизно (збільшення лівого шлуночка)
Легеневі застійні ознаки (при лівій серцевій недостатності)
Посилене маркування суден: застряглі судини гілуса
Базальний плевральний випіт (часто спочатку справа, пізніше також зліва)
Набряк легенів
Перихілярний набряк легенів: так званий "набряк метелика"
Інтерстиціальний набряк легенів: Інтерстиціальні тіні, лінії Керлі В -> Горизонтальні, потовщені міждолькові перегородки в нижніх частках, вода звужує бронхи та серцеву астму
Визначення серцевих об’ємів, товщини стінок, будови клапанів
Особливо при підозрі на міокардит
Лабораторна хімічна діагностика
BNP або NT-proBNP (Натрійуретичний пептид мозку або N-термінали про BNP): BNP вивільняється, коли шлуночки розтягуються або перевантажуються
NT-proBNP має вищу стабільність зразка, ніж BNP, і тому його бажано визначати (2-3 дні замість 4-8 годин)