Сценарій 3 Гострий живіт (фрагмент), стравохід, ахалазія, ГЕРХ, дивертикул стравоходу,
Державний огляд> Конспект лекції 3 Гострий живіт (фрагмент), стравохід, ахалазія, ГЕРХ, дивертикул стравоходу, карцинома стравоходу, синдром Меллорі-Вейса та Бурхаве, грижі діафрагми/грижі діафрагми> Карти
Гострий живіт (больові якості)
- Комплекс симптомів із понад 100 різними ДД
Клініка:
- Біль у животі, порушення перистальтики та вегетативні скарги
- Біль характер
-> Вісцеральний біль (тупий, дифузний -> біль з боку паренхіматозних органів або судомний біль у разі кольок, іррадіюючи в ділянки шкіри, відомі як зони голови)
Особливості:
Жовчний міхур: крім іншого, чутливо забезпечується правим діафрагмальним нервом (С4) → наприклад, при холецистолітіазі біль іррадіює в праве плече і гіперестезія під правою лопаткою/спиною (= знак Боаса)
Селезінка: крім іншого, чутливо забезпечується лівим діафрагмальним нервом (С4) → У разі розриву селезінки біль іррадіює в ліве плече (= знак Кера) і біль під тиском в лівій частині шиї (= знак Сегессера)
-> Соматичний біль (сильний, колючий, пекучий зі збільшенням інтенсивності з точною локалізацією та полегшенням постави)
-> Якість болю
1. Колікоподібні → порожнисті органи (наприклад, камені в сечоводі, жовчнокам’яна хвороба, клубова кишка)
2. Постійний біль або посилення хвиль → запалення/перитоніт (наприклад, панкреатит, апендицит, холецистит)
3. Пік болю з подальшим тимчасовим зменшенням болю → порожниста порожнина органу
Діарея
Визначення:
Діарея - це коли виконується один із наступних критеріїв:
Занадто часте спорожнення кишечника: більше трьох разів на день
Зниження консистенції стільця: вміст води більше 75%
Збільшена кількість стільця: більше 200-250г на добу
Хронічна діарея = тривалість більше 2-3 тижнів
Класифікація за патофізіозом:
- Секреторна діарея
Активна секреція води через інгібування/активацію ферментів (наприклад, підвищення цАМФ)
Наприклад, наприклад, холера, ETEC, харчова інтоксикація
- Ексудативно-запальна діарея
Ураження кишечника призводять до слизу і, можливо, крові
Наприклад, наприклад, амебіаз, шигельоз, виразковий коліт, сальмонельоз, EIEC, EHEC, кампілобактерний ентерит
- Гіпермотильна діарея
Швидший прохід кишечника через посилену дефекацію призводить до зменшення всмоктування води
Наприклад, наприклад, гіпертиреоз, синдром подразненого кишечника
- Осмотична діарея
Речовини, що залишаються в кишечнику, осмотично забирають воду з тканини в просвіт кишечника
Наприклад, наприклад, зловживання проносними засобами, мальабсорбція, непереносимість лактози
Терапія:
- симптоматичне: адекватне заміщення об’єму
- при необхідності - антибіоз при дуже важких формах, таких як псевдомембранозний ентероколіт
- при діареї, викликаній радіацією, глюкокортикоїди
Блювота
Етіологія:
- ШКТ: виразка шлунка, гострий гастроентерит, жовчна коліка, клубова кишка,
- Лікарські: цитостатики, алкоголь
- Метаболічні: уремія, кетоацидоз
- Центральний нерв: менінгіт, мігрень, підвищення внутрішньочерепного тиску
- СС, карцинома
Діагноз:
- Час блювоти (після пологів тощо), тип/форма блювоти (кавова гуща, жовч тощо), супутні симптоми та основні захворювання
- Медичний огляд
- Лабораторія, сонографія, рентгенівський огляд тощо.
Терапія:
- Протиблювотні засоби та заміна обсягу, якщо це необхідно
- Метоклопрамід діє центрально в ЦНС через антагонізм дофаміну (CAVE: EPS)
- Домперидон діє лише периферично, а також через антагонізм дофаміну
- Одансетрон виступає як антагоніст серотоніну, особливо у випадку радіації та блювоти, спричиненої цитостатиком
- Дименгідринат (антигістамінні препарати) також має центральну дію, включаючи седативний ефект
- Скополамін (антихолінергічний), особливо для кінетоз
- Глюкокортикоїди, особливо при PONV
Кровотеча з шлунково-кишкового тракту
Умови:
Гематемез:
-> Блювота кров’ю, що нагадує червону або кавову гущу, що виникає при контакті зі шлунковою кислотою
Мелена:
-> чорний, блискучий, жорсткий, смолистий стілець внаслідок окислення шлункової кислоти гематину, кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Гематохезія:
-> Кільцеве виділення свіжої крові, переважно нижча шлунково-кишкова кровотеча
Етіологія:
1. Верхній ГІ:
- Гастродуоденальна виразка (50%)
- Гастродуоденальні ерозії (15%)
- Рефлюкс-езофагіт (10%)
- Варики (15%)
2. Нижній ГІ:
- ВЗК, пухлини, геморой, дивертикули, інфекції, поліпи
Діагноз:
Гемокультний тест, ЕГД та колоноскопія
Класифікація Фореста:
I активна кровотеча
Ia Розбризкування артеріальної кровотечі
Ib сочиться кровотеча
II Неактивна кровотеча
Ураження IIa з видимим кукси судини
IIb покрите згустком ураження
Ураження, покрите гематином IIc
III ураження без ознак кровотечі
Терапія:
- Ендоскопічний гемостаз або, за необхідності, оперативний гемостаз, а також причинно-наслідкова терапія відповідної причини
Стравохід (основи та діагностика)
- 3 частини та 3 вузькі місця
1. Верхній сфінктер стравоходу
2. Перетин дуги аорти на рівні роздвоєння трахеї
3. Вхід у шлунок на рівні діафрагми
- Поперечний шар внутрішнього м’яза, поздовжній зріз зовнішнього м’яза
Підвищення тонусу сфінктера:
- При підвищеному внутрішньочеревному тиску, багатій білками їжі та лужному pH в шлунку
Зниження тонусу сфінктера -> рефлюкс:
- з кавою, алкоголем, їжею з високим вмістом жиру, шоколадом, різними ліками (антагоністи кальцію, антихолінергічні засоби, нітрати)
Діагноз:
- ÖGD: найважливіший метод розслідування
- Ковтання стравоходу, особливо коли ЕГД неможлива через стенозуючі процеси (пухлини) або порушення моторики переважають при дисфагії
- Ендосонографія для діагностики пухлини та питання інвазії
- КТ для постановки пухлини
Довгострокова рН-метрія стравоходу:
- 24-годинне вимірювання значень рН у нижньому відділі стравоходу на різних станціях за допомогою назогастрального зонда
- Особливо показано при НЕРД, тобто шлунково-стравохідному рефлюксі, без ознак поліпшення слизової оболонки в ЕГД та без поліпшення через ІПП
Манометрія стравоходу
- Вимірювання змін внутрішньосвітлового тиску за допомогою датчика тиску
- показаний для виявлення порушень моторики, прояснення дисфагії
Порушення рухливості стравоходу
- Функціональний. Порушення процесу ковтання або порушена перистальтика стравоходу
Етіологія:
- Первинна -> ахалазія, ідіопатичний дифузний спазм стравоходу, гіперконтрактильний стравохід
- Вторинні -> системні захворювання, такі як цукровий діабет з вегетативним гастропарезом, системний склероз, амілоїдоз, захворювання ЦНС тощо.
Механічна обструкція пухлинами є важливою диференціальною діагностикою .
Ахалазія
- Ахалазія (від грецького a- = «не» і chalasis = «ослаблення», «ослаблення») - це захворювання, що характеризується порушенням моторики стравоходу, що призводить до функціональної обструкції шлунково-стравохідного з’єднання. Порушується перистальтика стравоходу і координація своєчасного розслаблення нижнього відділу стравоходу.
Етіопатогенез:
Первинна (часто)
-> Ідіопатична втрата міентеріального сплетення (Auerbach) нижнього стравохідного сфінктера, що призводить до відсутності розслаблення
Вторинний:
-> Паранеопластика внаслідок інфільтрації пухлини (карцинома серця)
-> Хвороба Шагаса
Результатом є порушення процесу ковтання з утворенням мегезофагуса
Клініка:
- Дисфагія
- Регургітація (блювота з неперетравлених компонентів їжі, яких не було в шлунку, порівняно з блювотою !
- Рідко спазматичний ретростернальний біль при гіпермобільній ахалазії
- Втрата ваги
Ускладнення:
- Аспіраційна пневмонія, рецидивуючий езофагіт, плоскоклітинний рак .
Ендоскопія:
Езофагоскопія з обов’язковою біопсією для виключення карциноми .
Розширений стравохід із сегментарним скороченням
Манометрія:
Неповне або відсутність розслаблення нижнього стравохідного сфінктера
Підвищений тиск у стані спокою
Диференціація на гіпер-, гіпо- або амотильну форму
Ковтання стравоходу:
"Келих шампанського": лійкоподібне звуження серцевого сегмента і розширення прстенотичного стравоходу
Терапія:
1. Балонна дилатація (пневматична): метод вибору для літніх людей!
Рівень успіху 60%, ризик перфорації до 5%
Половина з тих, хто отримував лікування, повинна проходити повторне лікування
2. Ін’єкція ботулотоксину в нижній сфінктер стравоходу під ендоскопічним контролем: 2-й вибір!
Погані результати у молодих пацієнтів та при тривалому лікуванні
Лише 30% лікуваних продовжували покращуватися через рік
Може спричинити утворення рубців, може ускладнити подальшу міотомію
3. Відкрита або лапароскопічна позаслизова міотомія кардії та
нижнього стравохідного сфінктера (модифіковано за Готтштейном та Хеллером)
Наприклад, як причинно-наслідкову терапію першого вибору слід віддавати перевагу молодим пацієнтам, якщо можна досягти центру цієї хірургічної техніки !
Визначення:
- Шлунково-стравохідний рефлюкс: рефлюкс вмісту шлунку в стравохід
Також може спостерігатися у здорових людей (наприклад, після вживання жирної їжі або вина)
- Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ): клінічні симптоми та/або гістопатологічні зміни слизової оболонки стравоходу
-> NERD (неерозивна рефлюксна хвороба): клінічні симптоми рефлюксної хвороби без виявлення уражень слизової при ендоскопії (60% пацієнтів з ГЕРХ)
-> ERD = рефлюкс-езофагіт (ерозивна рефлюксна хвороба): рефлюксна хвороба з гістопатологічними даними при ендоскопії (40% пацієнтів з ГЕРХ)
Епідиміологія:
- Поширеність: 10–20% населення
Етіопатогенез: неадекватне розслаблення сфінктера або знижений тиск на сфінктер у стані спокою
1. Первинна
Найчастіша форма: транзиторна релаксація (недостатність) нижнього стравохідного сфінктера або кардії поза актом ковтання, як правило, невідомого походження
- Фактори, що надають перевагу -> дієта: кава, нікотин, алкоголь
Стрес, ожиріння, недостатність діафрагмальних стегон
Збільшення кута Гіса до> 60 °, неадекватні захисні механізми стравоходу (слина, перистальтика)
Збіг: Часто буває також осьова грижа діафрагми (90%)
2. Вторинні
вагітність
Ятрогенний (наприклад, після гастректомії)
Органічні захворювання: стеноз шлункового виходу, пілоричний стеноз, стеноз дванадцятипалої кишки, карцинома серця
Склеродермія
Клініка:
-клініка
Провідний симптом: печія
Особливо в положенні лежачи (наприклад, вночі) та після їжі .
Ретростернальний, можливо зростаючий
Відчуття тиску, відрижка повітрям, відрижка, дисфагія, хронічний сухий кашель та нічний кашель
Нудота, блювота, неприємний запах з рота
Ускладнення:
- Виразки та стенози, а також стриктури зі збільшенням дисфагії
- Аспіраційна та аспіраційна пневмонія
- Стравохід Барретта (= ендообразований стравохід, синдром Баррета)
Близько 5-10% пацієнтів із ВРЗ (рефлюкс-езофагіт)
Патофізіологія:
Дистальний плоский епітелій стравоходу не спеціалізується на контакті зі шлунковою кислотою
Рефлюкс-езофагіт → Пошкодження плоского епітелію шлунковою кислотою → Заміна стовпчастого епітелію кишкового типу келихоподібними клітинами ("метаплазія стовпчастого епітелію", "Метаплазія Баррета")
Патологія:
Стравохід Барретта з коротким сегментом (розширення стовпчастого епітелію макс. 3 см)
Стравохід Барретта з довгим сегментом (розширення стовпчастого епітелію> 3 см): високий ризик дегенерації!
Ускладнення:
Передраковий рак аденокарциноми з 10% ризиком дегенерації
Стратегія моніторингу:
Послідовне продовження терапії рефлюксом
Ендоскопічний контроль з біопсією квадранта
Якщо результати нормальні: Перші дві перевірки в перший рік, потім подальші перевірки кожні три роки плюс ІЦВ
Дисплазія низького ступеня
Перевіряйте раз на рік та ІЦВ
Випинання слизової → ендоскопічна резекція
Дисплазія високого ступеня
Ендоскопічна резекція слизової
Діагноз:
- У разі типових симптомів рефлюксу та явної підозри на неускладнений гастроезофагеальний рефлюкс: спробуйте емпіричну терапію ІПП
- У разі неоднозначних симптомів, червоних прапорів, історії в декілька років або на прохання пацієнта:
Золотим стандартом є езофагогастродуоденоскопія !
- Вибірка підозрілих уражень (метаплазія Барретта?)
- Стадія рефлюкс-езофагіту (ПЕЧЕРА: стадія 0 не має змін слизової оболонки!)
- Тривала рН-метрія (протягом 24 год) нижнього відділу стравоходу
Реєстрація епізодів рефлюксу з рН ≤4 для діагностики та контролю терапії за допомогою назального зонда
Патологічні, якщо накопичуються протягом 24 годин або> 8% часу протягом дня, або> 3% часу вночі, виникають епізоди рефлюксу
Особливо показано для NERD .
Терапія:
1 Загальне
- Їжа повинна бути невеликою, з низьким вмістом вуглеводів і жирів, а також високим вмістом білка
З достатньою відстанню для сну
- Вплив на фізичні причини
Нормалізація ваги, уникання обтягуючих штанів
Спіть, піднявши верхню частину тіла
- Уникайте noxae
Нікотин, алкоголь, кава, ліки (наприклад, антагоністи кальцію, діазепам)
2. Лікарська
Золотий стандарт: інгібітори протонної помпи (ІПП)
Омепразол, пантопразол
Приблизно у 90% симптоми ремісії через 2 тижні, але приблизно у 50% рецидив після відміни препарату -> потім тривала терапія з меншою дозою
3. Оперативний
- Індикація:
Стійкість до терапії за ІПП
Розширений етап
Повторне прагнення
Непереносимість наркотиків
- Процедура:
-> Фундопликація за Ніссеном
Процедура: З очного дна шлунка формується манжета, яка обертається навколо дистального відділу стравоходу і фіксується швами. Це призначено для звуження входу в шлунок та протидії патологічному рефлюксу. Однак показання повинні бути суворими, оскільки за певних обставин терапія не завжди є успішною.
-> Ускладнення
Інтраопераційні ушкодження селезінки, шлунка, стравоходу
Синдром газового роздуття: нездатність відригуватись, що призводить до відчуття ситості зі збільшенням метеоризму (приблизно у 5% випадків)
Порушення ковтання (занадто туга манжета зі стенозом)
Рецидив рефлюкс-езофагіту
Явище телескопа через кардію, вислизаючу з місця плікації очного дна (у 5% випадків)
Синдром денервації: синдром, схожий на синдром Ремхельда, з посиленням проблем із газом та серцем