Сцинтиграфія всього тіла при кісткових метастазах Медичні процедури

Сцинтиграфія кісток це також приносить важливі переваги в галузі онкології. В даний час сцинтиграфія кісток всього тіла є стандартом при виявленні та відстеженні розвитку кісткових метастазів. Також первинні злоякісні пухлини кістки можна діагностувати за допомогою сцинтиграфії кісток.

Кісткові метастази

метастазування являє собою останню стадію еволюції злоякісної пухлини. Теоретично майже кожна пухлина може метастазувати в кістку, але на практиці існують деякі типи пухлин, які метастазують у кістку лише у виняткових випадках, такі як пухлини центральної нервової системи, а інші, такі як рак передміхурової залози або рак молочної залози, майже безсумнівно буде метастазувати в кістку за відсутності лікування або якщо лікування проводиться із запізненням.

Кількість кісткових метастазів складно визначити кількісно, але, за оцінками, причиною смерті є приблизно 300 000 - 400 000 людей щороку в США. Поява кісткових метастазів має великий вплив на життя пацієнта, значно знижуючи рівень виживання, але в той же час впливаючи на якість життя. Переломи - це небажаний, серйозний ефект метастазування. У третини пацієнтів з кістковими метастазами у певний момент захворювання відбувається перелом. Пацієнт, який, як відомо, має перелом злоякісної пухлини, повинен вказати лікуючому лікарю на підвищену ймовірність метастазування в кістки. (1)

Ускладнення, які можуть супроводжувати кісткові метастази:

патологічні переломи;
інтенсивний, прогресуючий і постійний біль у кістках (у тому числі вночі);
вторинна гіперкальціємія злоякісного характеру;
здавлення кореня спинномозкового нерва;
втрата рухливості;
ускладнення кісткової хірургії;
ускладнення радіотерапії.

Витрати на медицину величезні, за підрахунками, у США бюджет на діагностику та лікування метастазів у кістках складає близько 12 мільярдів доларів на рік. (2,3)

Кісткові метастази можуть розташовуватися на рівні будь-якої кістки, але розташовуються переважно на рівні кісток, що містять червоний мозок (приблизно 90%), отже, на рівні осьового скелета.
Зміни кісток можуть бути настільки природними остеолітичний (руйнування кістки), а також остеобластичний (утворення кісткової тканини). У деяких видів раку метастази є суто літичними (множинна мієлома), а в інших, таких як рак передміхурової залози, ураження переважно остеобластичні.

Червоний кістковий мозок це "ідеальне" місце для росту та розвитку пухлинних клітин. Це пояснюється як багатою судинністю, так і факторами росту, що виділяються в процесах руйнування та моделювання кісткової речовини.

Сцинтиграфія кісток

Сцинтиграфія кісток може виявити зміни в кістках з чутливістю понад 95%. Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР) має ще вищу чутливість, але в даний час ядерно-магнітний резонанс повного тіла є дуже дорогим і трудомістким. Натомість сцинтиграфія кісток має низьку вартість, є швидкою і має досить високу чутливість.

Нормальний сцинтиграфічний аспект сильно варіюється залежно від віку, а також від історії хвороби, радіофармацевтичний препарат концентрується на ділянках із підвищеною остеобластичною активністю (зростання хрящів у дітей).
Слід пам’ятати, що він застосовується для сцинтиграфії кісток Технецій 99м зв'язаний з дифосфонатом: HDP (гідрокси-метилен-дифосфонат) або MDP (метилен-дифосфонат).

Бувають ситуації, коли ми очікуємо побачити ділянки гіперзахоплення на сцинтиграфії, але без патології. Наприклад, крижово-клубовий суглоб здається надзвичайно захоплюючим, або деякі ділянки, такі як крила клубової кістки та хребет з лордозом, здаються гіперкаптивними, оскільки вони дуже близькі до гамма-детектора. Череп може мати різне поглинання в залежності від товщини черепних кісток; фронтальний гіперзахоплення може статися, якщо на цьому рівні є (доброякісний) гіперостоз.

Артроз також візуалізується на сцинтиграфії в класичних місцях: медіальний відділ коліна, кисті, плечей, кісток ніг. Артроз часто буває двостороннім.
Особливу увагу слід приділити окремій ділянці гіперплазії хребта, оскільки вона може бути дегенеративно-запальною або метастатичною. У цих випадках для уточнення необхідне дослідження ОФЕКТ-КТ.

переломи, особливо реберні можуть викликати підозру щодо метастазів, але правильний анамнез пацієнта та проста рентгенограма можуть пояснити результат.
Також слід враховувати захоплення м’яких тканин організму. Багаті тканини молочної залози та черевної порожнини можуть послабити інтенсивність візуалізації підлеглих кісток. Нирки також слід візуалізувати разом із сечовим міхуром.

Аспекти сцинтиграфії при кісткових метастазах

Існує кілька моделей уражень, які можуть з’являтися на сцинтиграфії у разі метастазів:

одиночне вогнищеве ураження;
множинні вогнищеві ураження;
дифузні ураження всього осьового скелета (Суперскан);
фотонодефіцитні ураження (не захоплюючі, "холодні" ураження);
явище «спалаху» (погіршення метастазів після лікування);
ураження м’яких тканин (поглинання радіофармацевтичних препаратів безпосередньо в пухлину);
нормальний вигляд (помилково негативний результат).

Одиночне вогнищеве ураження

Ймовірність одиночного ураження є злоякісним залежить від його локалізації:

хребет і таз: 60-70%;
кістки черепа: 40-50%;
ребра: 10-20%;
грудина (при раку молочної залози): 75-80%;

Поодиноке ураження довгих кісток у молодого пацієнта викликає підозру щодо первинної пухлини кістки, такої як остеосаркома.
Загальними доброякісними причинами, що виникають у вигляді одиночного вогнищевого ураження, є артрит та травми. Іншими менш поширеними доброякісними причинами є остеома, фіброзна дисплазія, остеомієліт, енхондрома.

Множинні вогнищеві ураження

Множинні вогнищеві ураження, розподілені по скелету, особливо осьовому, діагностують кісткові метастази.
Хоча в цій ситуації діагноз визначений, є й інші патології, які можуть спричинити множинні вогнищеві ураження:

артрит (двосторонній, класичний сайт);
травми, остеопоротичні переломи;
Хвороба Педжета;
остеомієліт;
захворювання кісткового метаболізму.

Тому повний анамнез пацієнта та кореляція з іншими клінічними та параклінічними дослідженнями важливі для встановлення правильного діагнозу.

Дифузні ураження всього осьового скелета (Суперскан)

У деяких випадках при сцинтиграфії на всьому осьовому скелеті видно дифузний гіперзахоплення. Поглинання радіофармацевтичних препаратів настільки однорідне та однорідне, що його можна неправильно трактувати як нормальний. Зовнішній вигляд суперскану обумовлений численними мікрометастазами, розсіяними по осьовому скелету. Це особливо актуально для пацієнтів з раком передміхурової залози або молочної залози. Важливим елементом є відсутність візуалізації нирок, оскільки значна частина радіофармацевтичного препарату була захоплена безліччю мікролезій, отриманих дифузними метастазами.

Вигляд суперскану може також часто траплятися у разі ниркової остеодистрофії або коли зображення отримують набагато пізніше, ніж повинно бути оптимальним (2-4 години).
При важкому гіперпаратиреозі поглинання радіофармацевтичних препаратів інтенсивне у всьому скелеті, а не лише в осьовому скелеті.

Фотонодефіцитні ураження

У деяких випадках остеолітичні ураження викликані дуже агресивними видами раку, які руйнують, а потім замінюють кісткову тканину. Вони представлені на сцинтиграфії як не захоплюючі або дуже не захоплюючі ділянки, відповідно "холодні" ділянки. Існує безліч причин, які можуть дати видимість "холодного" ураження при сцинтиграфії:

металеві артефакти (монети);
анамнез цілеспрямованої кісткової променевої терапії;
наявність барію в кишечнику;
недавній інфаркт кісток;
множинна мієлома;
метастази в нирки, рак щитовидної залози;
нейробластома;
анапластичні пухлини;
лімфома;
лейкемія;
доброякісні пухлини кісток.

Явище "спалаху"

Парадоксальний аспект сцинтиграфії кісток може виникнути у пацієнтів, які, як відомо, мають метастази в кістках під час хіміотерапії. Якщо реакція на лікування хороша, як це не парадоксально, сцинтиграфічний аспект погіршується, з’являються нові спалахи гіперзахоплення, і пацієнт може відчувати посилення інтенсивності болю в кістках. Це пов’язано з підвищеною остеобластичною активністю, що є ознакою загоєння кістки. Захоплення сильно зменшується за 4-6 місяців після явища "спалаху".

Явище "спалаху" демонструє, що радіофармацевтичний препарат не захоплюється безпосередньо метастатичними пухлинними клітинами, а кістковою тканиною, що оточує ці клітини. (1)

Особливі ситуації сцинтиграфії всього тіла

Рак простати

Сцинтиграфія кісток всього тіла дуже чутлива до метастазів раку простати. Разом з рівнем PSA (специфічного для простати антигену) сцинтиграфія кісток є найчутливішим методом виявлення метастазів, спричинених раком простати.

Дозування лужної фосфотази в сироватці крові (АФ) виявляє лише 50% випадків метастазів у кістках, виявлених при сцинтиграфії. Звичайна рентгенографія не виявляє змін до 30% випадків, оскільки кісткові метастази рентгенологічно ідентифікуються лише при руйнуванні 30-50% кісткової тканини.

Ймовірність того, що сканування виявить метастази, корелює з клінічною стадією, оцінкою Гліссона та рівнем PSA. Лише 1% пацієнтів з PSA нижче 10 нг/мл мають метастази. На I стадії захворювання ймовірність метастазів низька, нижче 5%. Імовірність зростає на стадії II (10%) та стадії III (20%).

Сцинтиграфія кісток повинна бути показана пацієнтам з раком передміхурової залози, коли рівень ПСА підвищений, коли виникає біль у кістках або коли на рентгенограмі з’являються підозрілі ураження. (4)

Рак молочної залози

Хоча все частіше використовується скринінг мамографії, все ще є багато випадків раку молочної залози, виявлених у метастатичній стадії. Дослідження розтину показують, що від 50% до 80% людей з раком молочної залози мають метастази в кістках.

Стадія захворювання корелює з вірогідністю кісткових метастазів:

0,5% на І стадії;
2% на ІІ стадії;
8% на ІІІ стадії;
13% на IV стадії.

Як правило, сцинтиграфія кісток всього тіла не проводиться на І або ІІ стадії.

Хоча більшість уражень на грудині є доброякісними, у великого відсотка хворих на рак молочної залози (75-80%) є злоякісні ураження через пряму інвазію пухлини грудини. Сцинтиграфія кісток може також включати аномалії м’яких тканин, такі як кальцифікація пухлини в печінці або плеврі, у разі метастазів у цих анатомічних місцях. (5)

Рак легенів

Більше 50% пацієнтів, які помирають від раку легенів, мають метастази в кістках при вскрытті. Однак наразі немає єдиної думки щодо використання сцинтиграфії кісток всього тіла у пацієнтів з пухлинами легенів. Гіперзахоплення кісток кінцівок в кортикальній області видно при сцинтиграфії при паранеопластичних синдромах, таких як пневматична гіпертрофічна остеоартропатія.

Інші види раку

Багато інших типів пухлин метастазують у кістку, але сцинтиграфія кісток усього тіла не показана, оскільки вона має низьку чутливість, особливо у випадку раку нирок або раку щитовидної залози. Кишкові та гінекологічні пухлини метастазують дуже пізно під час свого розвитку в кістці.

Сцинтиграфія кісток всього тіла є наріжним каменем у діагностиці метастазів. В даний час це найбільш широко застосовувана техніка ядерної медицини у світі, яка є швидким, недорогим та чутливим дослідженням.