Сечокам’яна хвороба - міждисциплінарна проблема в діагностиці, терапії та метафілаксії

Сечокам’яна хвороба - міждисциплінарна діагностична, терапевтична та вторинна профілактична проблема

Фісанг, Крістіан; Андінг, Ральф; Мюллер, Штефан С .; Лац, Стефан; Арбор, Норберт

хвороба

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Поширеність сечокам’яної хвороби в Німеччині становить 4,7%. За останні три десятиліття захворюваність зросла втричі. За відсутності метафілаксії ризик рецидивів становить 50–80%, залежно від природи каменю. Пристосована до ризику метафілактика може зменшити ризик рецидиву до 10–15%.

Метод: У PubMed було проведено вибірковий пошук літератури з лозунгами "сечокам’яна хвороба", "сечокам’яна хвороба", "епідеміологія, літогенез", "біомінерали", "фактори ризику" та "діагностика, терапія, метафілактика". При оцінці результатів пошуку було враховано рекомендації "Сечокам'яна хвороба" "Європейської асоціації урологів".

Результати: Гостра ниркова коліка зазвичай діагностується без дорогого обладнання. Для видалення каменю доступні такі процедури, як адаптація до розміру та положення, такі як екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі, уретерореноскопія, черезшкірна нефролітолапаксія та операція. Більшість каменів у сечоводі розміром до 5 мм відриваються спонтанно. Курс є простим у 75% пацієнтів. Для метафілаксії потрібна лише базова оцінка, яка може бути проведена в кожній практиці. Курс ускладнений у 25% пацієнтів. У цих випадках показано широке міждисциплінарне дослідження метаболічних показників у сечокам’яному центрі.

Висновок: Існує багато причин і методів лікування сечокам’яної хвороби. Це часто вимагає тонкої метаболічної оцінки. Різні варіанти терапії завжди слід перевіряти індивідуально. Хоча доступні значущі дані про оперативно-інтервенційні процедури, якісних рандомізованих досліджень щодо метафілаксії немає. Фокус досліджень повинен бути спрямований, зокрема, на походження причин.

У 2006 році сечокам’яна хвороба була другою за частотою діагностикою в урологічних клініках Німеччини після захворювань простати (1).

Сечові камені - це полікристалічні конкременти в сечовивідних шляхах людини і тварин. Вони належать до таких біомінералів, як кістки та зуби. Хоча непатологічні продукти біомінералізації, що утворюються в генетично обумовлених процесах, мають високий ступінь біологічного порядку, сечокам’яна хвороба - це окремі випадки. Їх генезис визначається патолого-анатомічними та фізико-хімічними факторами (2).

Близько 97% сечових каменів виявляється в нирках та сечоводах та 3% у сечовому міхурі та уретрі (3). Їх розмір коливається від мікрометрів до декількох сантиметрів. Вони часто залишаються непоміченими протягом тривалого часу, перш ніж стають помітними - часто з сильним болем - або виявляються під час рентгенівського чи ультразвукового дослідження (рис. 1) .

Сечовий камінь є симптомом екзогенних та ендогенних факторів впливу і в основному багатофакторного походження. Однак причина не усувається при видаленні або хірургічному видаленні сечового каменю. У багатьох випадках рецидив є правилом (4).

Через етіологічну різноманітність фазовий розподіл багаторазовий: оксалати кальцію (Уевеліт, Ведделіт, частота> 80%), фосфати кальцію (карбонатний апатит 5%), магнієво-амонійфосфатні «камені інфекції» (струвіт 5%) та сечова кислота (13%) є найбільш поширеними мінералізатами. Цистин, урат амонію та брушит зустрічаються рідко, кожен із ≤ 1% (5, 6).

Харчові звички, особиста поведінка, клімат, навколишнє середовище, етнічна приналежність та спадковість є важливими для варіацій (Рисунок 2) .

Екзогенні фактори ризику, такі як дієта чи спосіб життя, для яких характерна недостатня фізична активність у поєднанні з великим споживанням енергії в результаті їжі, багатої жирами, білками, вуглеводами та пуринами (13, 14), а також зловживання нікотином та алкоголем, а також хронічні Стрес (15) набуває все більшого значення. Тому очікується збільшення захворюваності та поширеності сечокам'яної хвороби, особливо в Європі та США (7).

Колікоподібний біль у боці - залежно від положення каменю в сечоводі -, що іррадіює аж до анігіляційного болю, є найпоширенішим провідним симптомом (16). Больовий максимум конкрементів, що високо лежать, знаходиться в задньохребцевому куті. Якщо вони глибше локалізовані, біль переходить в нижню частину живота і, можливо, іррадіює в статеві органи (16). Пацієнти блукають неспокійно, не знаходячи полегшення в якомусь конкретному положенні. Можуть виникати супутні вегетативні реакції, такі як нудота та блювота. До диференціальних діагнозів також відносять діагноз гострого живота, залежно від стану захворювання: пієлонефрит, дивертикуліт, апендицит, холецистит, панкреатит, а також позаматкова вагітність та перекручені кісти яєчників, скарги хребців, пневмонія, аневризми черевної аорти та слід розглядати наслідки їх наслідків.

Перед вживанням будь-яких діагностичних заходів пацієнт, що страждає коліками, повинен отримати відповідне знеболення (17, 18). Тут є варіанти нестероїдних протизапальних препаратів, наприклад, диклофенак та метамізол (рівень доказовості 1b ступеня А), та опіоїди, наприклад трамадол (рівень доказовості 4 ступінь С). Вони застосовуються у комбінації (19-21).

Потім необхідно провести симптоматичне або диференціально-діагностичне фізичне обстеження, при якому пальпація ниркового русла та живота є обов’язковою. Потім спонтанну сечу слід досліджувати за допомогою тест-смужки для сечі, яка також називається Urinstix. Мікрогематурія є чітким свідченням ниркової коліки. Сонографія є цінним неінвазивним діагностичним інструментом. З чутливістю 61% –93% та специфічністю 84% –100%, цей метод є першим кроком у подальшій діагностиці (6, 22). При каменях у сечоводах сонографічно зазвичай можна виявити лише застій сечі. Через накладення кишкових газів камінь часто уникає прямого представлення. Тріада колікоподібного болю в боці, сонографічно діагностована ектазія порожнистої системи та мікрогематурія є майже патогномонічною для уретеролітіазу. Чутливість мікрогематурії в цій тріаді становить 0,95 у гострій фазі (23).

Якщо це можливо, власне «низькодозове» КТ живота є образним діагностичним методом (рівень доказовості 1а, ступінь А) (6) - із специфічністю та чутливістю майже 99%. Показані рентгенонегативні камені, такі як сечокислі камені, початкові вказівки на тип каменю та допомога в диференціальній діагностиці даються за допомогою вимірювань щільності ("одиниці Хаунсфілда") (6, 24-26). Альтернативні методи візуалізації - це порожній рентген та екскреторна урограма. Однак існує ризик того, що діурез, викликаний контрастними речовинами, розірве тазову систему чашечки при гострій коліці (6).

Лабораторний аналіз крові повинен включати електроліти, сечову кислоту, креатинін, С-реактивний білок (СРБ), невеликий аналіз крові та загальні параметри згортання крові (ступінь А) (6).

Якщо конкремент сечового каменю підтверджений причиною скарги, можливі різні варіанти терапії залежно від місця розташування та розміру каменю (6). Доступні

  • консервативна терапія
  • екстракорпоральна літотрипсія ударних хвиль (ESWL)
  • уретерореноскопія (URS)
  • черезшкірна нефролітолапаксія (PCNL) та
  • лапароскопічний і
  • відкрита хірургія.

У крайньому випадку необхідно провести нефректомію. Лапароскопічні або відкриті операції в основному застосовуються лише в поєднанні з реабілітацією супутніх захворювань, наприклад, стеноз вихідного отвору тазу нирки.

Пероральний хемолітоліз, який розчиняє сечові камені in vivo, можна проводити лише на конкрементах сечової кислоти (клас А) (6).

Виходячи з німецьких та європейських рекомендацій щодо сечокам’яної хвороби, виникають такі варіанти лікування:

Найбільш поширеною стратегією лікування гострої ниркової коліки є консервативна терапія з метою спонтанної втрати каменів у сечових каменях (рівень доказовості 1а, ступінь А) ("Медична експульсивна терапія"). Його слід проводити з обережністю лише у випадку підвищення параметрів утримання або показників інфекції. Крім того, не слід намагатися проводити консервативні спроби терапії, якщо пацієнт продовжує відчувати біль, незважаючи на достатнє знеболення або якщо вегетативні симптоми, такі як нудота та блювота, зберігаються. Альфа-адреноблокатори стимулюють спонтанний вихід і зменшують повторювані епізоди кольок (рівень доказовості 1а, ступінь А) (6, 20, 27–29). Залежно від літератури, коефіцієнт спонтанних втрат становить 71% –98% для дистальних каменів ≤ 5 мм та 25% –79% для каменів між 6–10 мм. Проксимальні камені сечоводу ≤ 5 мм мимовільно проходять у 29% –98%, камені ≤ 10 мм у 10% –53% випадків (30).

Консервативна стоунтерапія також включає "пильне очікування" безсимптомних каменів у нирках та хемолітоліз каменів сечової кислоти, наприклад (30).

Камені ниркової миски та групи верхньої/середньої чашечки

Тут використовуються ESWL, PCNL та гнучкий URS. Для каменів ≤ 20 мм переважний ESWL із нормою безкам’яної хвороби 56% -94% у верхній/середній чашечці та 79% -85% у нирковій мисці (ступінь B). Оскільки при каменях> 20 мм існує ризик "кам'яної дороги", шахово розпадається в сечоводі, і, крім того, рівень безкам'яної хвороби зменшується, PCNL тут кращий (ступінь B) (6).

Камені в нирках групи нижньої чашечки

Завдяки анатомії, рівень безкам’яної вовни тут нижчий. Залежно від попередньої терапії, ризику рецидивів, супутніх захворювань та анатомічних умов, міні-PCNL діаметром 11–21 Шар’єр все частіше стає варіантом для конкрементів 10 мм (ступінь B) (6). Для каменів розміром до 10 мм гнучкий URS конкурує з ESWL (6). В оновленому керівництві ЄАУ 04/2014 (6) ендоскопія була модернізована порівняно з 2013 роком. Ендоскопічні втручання, тобто уретерореноскопія або PCNL, тепер з’являються як еквівалентна опція ESWL для каменів будь-якого розміру. Однак, оскільки щодо цього немає рандомізованих досліджень, існує рекомендація класу В щодо оновлення, яка базується на консенсусі експертних груп.

Камені в нирках, які заповнюють значні частини ниркової миски або принаймні одну чашечку, називаються наливними каменями. Терапевтично можливі PCNL, можливо, поєднані з ESWL та гнучким URS, і в рідкісних випадках нефролітотомія. Нефректомія також може бути виконана, якщо нирки не функціонують (6).

Для каменів ≤ 10 мм найкращим вибором є ESWL із коефіцієнтом очищення від каменю від 70% до 90% (клас А) (6). У випадках, коли первинна ESWL in-situ неможлива або лабораторні сузір’я, наприклад, ниркова недостатність або інфекція сечовивідних шляхів, які протипоказані ESWL, можлива шина сечоводу з послідовним ESWL. Слід зазначити, що близько 20% пацієнтів непрацездатні через лише шину сечоводу (31).

Уретерореноскопію бажано проводити при каменях у сечоводі більше 10 мм. Найновіші подальші розробки напівжорсткої та гнучкої уретерореноскопії включають менший діаметр приладу та більші кути згинання. Це змінює терапію проксимальних каменів сечоводу. Низький рівень безкам’яних каменів до 82% досягається низьким рівнем ускладнень.

Якщо камені у дистальних відділах сечоводу мають розмір ≤ 10 мм, ESWL та ендоскопія є еквівалентними варіантами із безкам’яними ставками 86% та 97% відповідно. При конкрементах> 10 мм, ендоскопія виходить на перший план із показником без каменів 93% проти 74% (рекомендація А) (6).

Для того, щоб розпочати ефективну профілактику рецидивів після успішної первинної терапії, кам'яний матеріал необхідно зберегти та провести аналіз каменів, що відповідає наведеним правилам, за допомогою інфрачервоної спектроскопії з перетворенням Фур'є (FT-IR) або рентгенівської дифракції (XRD). Таргетна терапія неможлива без аналізу каменів (рівень доказовості 2 ступінь А) (6, 32).

Аналіз слід проводити після кожної кам’яної події, оскільки індивідуальний склад може змінюватися клінічно значимими з різних причин (рівень доказовості 2, ступінь В) (6). Оскільки реальність допомоги виглядає по-іншому, однак це часто нехтують, і давній пацієнт може відчути застарілий терапевтичний підхід.

Виникає запитання про те, наскільки широко слід прояснити кам’яну подію. Критики можуть сперечатися, чому комплекс зусиль післяінтервенційної діагностики доводиться здійснювати, коли всі терапевтичні заходи вичерпуються з натяком «пити більше». Зрештою, новий епізод каменів також може супроводжуватися оперативним втручанням. Слід враховувати такі ускладнення, як гостра ниркова недостатність або уросепсис, а також несуттєві супутні захворювання, наприклад хронічна та термінальна ниркова недостатність (33). Крім того, було описано численні інші супутні захворювання. Rule та його колеги показали, що утворення каменів у сечі пов'язане з підвищеним ризиком інфаркту міокарда (34). 4564 пацієнти були порівняні з 10860 контролями. Після періоду спостереження 9 років ризик був на 38% вищим. Після коригування факторів ризику, наприклад ниркової недостатності, підвищений ризик становив 31%. Крім того, робоча група Sun описала підвищений ризик розвитку уротеліальної карциноми у сечоутворювачах (35).

Постінтервенційна діагностика та метафілактика - ідеально розпочаті після досягнення безкам’яної хвороби - повинні бути адаптовані до ризику та індивідуалізовані. Вони варіюються від контрольованого очікування до міждисциплінарних метаболічних досліджень. Близько 25% пацієнтів повинні бути віднесені до групи високого ризику (36, 37). За оцінками, 75% постраждалих загальна метафілактика сечокам’яної хвороби може ефективно запобігти подальшим епізодам каменів після базового метаболічного діагнозу (38).

Анамнез та дієтична медикаментозна терапія, розроблена спеціально для каменів, має важливе значення для постінтервенційної метафілаксії, на додаток до біохімічно орієнтованої метаболічної оцінки та дослідження можливих анатомічних причин. Це стосується як тих, у кого сечокам’яна хвороба вперше, так і тих, хто перехворів. Цільова терапія значно знижує частоту рецидивів (10% –15% проти 50% –80%) (39–40).

Найважливішими супутніми факторами є дефекти ферментів, гормональні порушення, мальабсорбція шлунково-кишкового тракту, ниркова недостатність, порушення уродинаміки, періодичні уреазно-позитивні інфекції сечовивідних шляхів та несприятливі значення рН сечі. Зокрема, наслідки сучасного західного способу життя, як фактори ризику метаболічного синдрому (e1 - e3), все частіше провокують утворення сечових каменів. Якщо у вас надмірна вага з індексом маси тіла (ІМТ) ≥ 25 кг/м 2 та ожирінням з ІМТ ≥ 30 кг/м 2, ризик утворення каменів на сечі значно зростає (e4, e5).

Вичерпна дискусія щодо патомеханізмів біомінералізації та її уточнення, а також диференціальної терапії виходить далеко за рамки цієї статті. Тому автори зосереджуються на орієнтовному огляді нижче (36, 37).

Близько 75% хворих на сечокам’яну хворобу можна класифікувати як неускладнених. Основна характеристика базується на анамнезі, наведеному в таблиці 1. Простіше кажучи: кожен пацієнт, який не виконує хоча б один критерій згідно з таблицею 2, є пацієнтом з низьким ризиком рецидиву.