Семінар Наслідки хірургічної ексцизії прямої кишки; FMC-HGE

виховні цілі

Під час цього курсу учасники повинні знати, як розпізнати основні наслідки резекції прямої кишки при анастомозі, розуміти механіку та знати, як ними керувати.

Різні методи хірургічної резекції прямої кишки

Висічення прямої кишки показано в основному у випадках раку, звичайно, але також у деяких випадках хронічної запальної хвороби кишечника або, більш винятково, при серйозних функціональних розладах, таких як хвороба Гіршпрунга. У першому випадку дисекцію лімфовузлів необхідно проводити шляхом видалення мезоректума. У всіх інших випадках дисекція проводиться в контакті з м’язами прямої кишки, щоб не пошкодити вегетативну іннервацію тазу.

Дистальний край під пухлиною повинен становити 1 см. Методика варіюється залежно від місця пухлини: пухлина верхньої прямої кишки, розташована на практиці на відстані більше 10 см від анального краю і тому недоступна для дотику, потребуватиме передньої резекції прямої кишки з подальшим середнім колоректальним анастомозом; пухлина середньої прямої кишки буде лікуватися передньою резекцією прямої кишки з подальшим низьким колоректальним анастомозом; пухлина нижньої прямої кишки буде результатом тотальної проктоктомії з наступним колональним анастомозом, будь то з J-подібним резервуаром, з боковим кінцевим анастомозом, з поперечною колопластикою або прямою; пухлина дуже низької прямої кишки, що вторгається в сфінктер, потребуватиме абдоміноперинеальної ампутації прямої кишки з підготовкою остаточної колостоми. Деякі експерти пропонують інші методики для пухлин дуже низької прямої кишки, які не вторгуються в систему сфінктера: резекція верхньої третини сфінктера або резекція міжсфінктерів.

Чим більша жертва прямої кишки, тим більше відключаються функціональні розлади травлення. У своїй повній формі це «синдром ректальної резекції», який асоціюється в різному ступені: поліексонерація, анальне нетримання, позиви, фракціонування стільця і, нарешті, погана дискримінація газів і стільця. Створення J-подібного резервуара в товстій кишці пропонується для зменшення частоти та тяжкості цих розладів, але іноді ціною додавання інших функціональних розладів, таких як дисхезія та дефекти евакуації стазу.

Поряд із цими розладами, спричиненими жертвою прямої кишки, інші післяопераційні ускладнення можуть призвести до інших типів наслідків: це стеноз, чи він просто зведений до невеликої анастомотичної діафрагми, що легко розширюється, або що він відповідає довгій і дуже склеротичній такий стеноз, який іноді спостерігається після опромінення та/або після анастомотичного свища.

Нарешті, не виключно відзначити аноперинеальний біль, рубцевого походження, або корозію внаслідок витоку стільця, або хірургічні неврологічні ураження та/або опромінення.

Патофізіологія функціональних розладів після проктектомії

Основним продовженням резекції прямої кишки є анальне нетримання сечі, патофізіологія якого є багатофакторною, а клінічна картина різною. Це вражає приблизно 1 з 3 пацієнтів [1]. Якщо симптоми поступово покращуються протягом першого року після резекції, вони можуть тривати і далі і ставати інвалідизуючими [1,2]. Ризик нетримання сечі пропорційний обсягу ректальної резекції [3,4]. Тому це частіше після колоанального анастомозу, ніж після колоректального анастомозу. Передопераційна променева терапія при виконанні сприяє цим наслідкам, оскільки призводить до ураження пудендальних нервів, особливо, оскільки пухлина велика і низька. Нетриманню калу сприяє великий обсяг пухлини, передопераційна променева терапія, вже існуюча недостатність сфінктера, низький колоректальний або навіть колоанальний анастомоз, наявність анастомотичного свища, відсутність резервуара товстої кишки та склероз.

І навпаки, занадто великий товстий водоймище або анастомотичний стеноз призводять до труднощів із звільненням. Ця дисхезія - ще одне продовження проктектомії. Резервуар товстої кишки еластичний і позбавлений рефлекторних можливостей прямої кишки; таким чином, резервуар більше 6 - 8 см є джерелом дисхезії [5].

Багаторазове вилучення викликане резекцією травного тракту, іноді дуже великою у напрямку до товстої кишки, і втратою резервуарної функції, представленої прямою кишкою. Цьому може сприяти стеноз, який створює перешкоду для евакуації, призводить до можливого поширення та евакуації шляхом фракціонування.

Біль також багатофакторний: хірургічний рубець, променева терапія з часом справжнім «променевим плекситом», наявність ускладнення, перианальне роздратування через багаторазове вилучення рідкого стільця тощо.

Симптоми, вторинні для проктектомії, поширені в перший рік після операції. Протягом цього часу вони поступово покращуються, але згодом очікувати покращення не слід. Протягом цього першого року слід звернути увагу на усунення такого ускладнення, як анастомотичний стеноз, шляхом формування більш-менш короткого фіброзного кільця, яке легко видалити, анастомотичного свища або рецидиву пухлини. Тому моніторинг пацієнтів повинен бути ретельним, клінічним та ендоскопічним.

Що робити у разі наслідків

Після першого року і якщо всі хірургічні ускладнення були усунені, необхідно запропонувати повну оцінку, оскільки можливо декілька методів лікування.

Який результат у випадку нетримання сечі після проктектомії ?

Відсутність резервуара найчастіше призводить до терміновості: як тільки стілець надходить у товсту кишку, заміщуючи пряму кишку, пацієнт відчуває гостру потребу у звільненні, що також може призвести до активного нетримання сечі. Він не може його задовольнити. Це характеризується аноректальною манометрією мікроректією з дуже низьким максимально допустимим обсягом. Внутрішній сфінктер іноді некомпетентний при низькому анастомозі, особливо якщо це резекція міжсфінктерів, яка видаляє весь або частину внутрішнього сфінктера. Результатом є анальний розрив та низький тонус спокою при аноректальній манометрії.

Зовнішній сфінктер часто уражається ураженням пудендальних нервів: у цьому випадку добровільне скорочення стає недостатнім за амплітудою та тривалістю як на дотик, так і при аноректальній манометрії. Клінічне обстеження також намагається перевірити чутливість шкіри (укол) та рефлекси (кліторидосфінктер, кутанеосфінктер). «Ректальний» дотик допомагає диференціювати нетримання з повною прямою кишкою та нетримання з порожньою прямою кишкою.

Медикаментозне лікування нетримання калу після проктектомії

Як при нетриманні сечі, так і при дишезії, основою медичного лікування є отримання порожнечі водойми, граючи під час транзиту та евакуаційних клізм. Стілець повинен бути формованим і не надто частим: тому необхідно запропонувати регулюючу терапію дієтою без помірних залишків та скоріше слизовими речовинами, ніж ПЕГ, які піддають ризику рідкого стільця. У разі діареї корисні сповільнювачі транзиту. Якщо транзит регулярний, консистенція випорожнень правильна, ми сприяємо регулярній евакуації передбачуваними евакуаторами або водними клізмами, використання яких повинно здійснюватися щодня.

Оптимальне медичне лікування з урахуванням формованого стільця не завжди є достатнім, тому можуть бути запропоновані анальні обтуратори. Ці обтуратори не дуже дратують і досить добре переносяться, але вони неефективні у разі рідкого стільця.

У разі анального гіпоконтиненту (пасивного нетримання) стілець подразнює ділянку шкіри, що викликає опіки та свербіж. Необхідно докласти зусиль для лікування цих уражень за гігієнічними правилами: використання нейтрального мила surgras, висушування шкіри після туалету без розтирання, заміна туалетного паперу вологими серветками, а в разі ураження необхідно використовувати сушильні лосьйони та зволожуючі креми або навіть цілющі мазі та місцеві та протизапальні анестетики (біафін, алопластин, мітосил, титанореїн з лідокаїном тощо). Дерматологічні ураження стають все частішими, оскільки епідерміс ослаблений передопераційною променевою терапією.

Що робити, коли нетримання триває більше року після операції ?

Коли тривалий тривалий стеноз, стійкий до послідовних дилатаційних сеансів, зберігається, можна запропонувати коригуючі хірургічні втручання черевним та/або нижнім шляхом, звичайно після усунення місцевого рецидиву біопсіями.

Висновок

Пацієнтів інформують про ризик функціональних розладів травлення після проктоктомії. Фактори ризику нетримання сечі слід досліджувати до операції. Цю інвалідність можна ефективно лікувати, маючи багато варіантів, залежно від етіологічної оцінки, способу життя та попиту пацієнта.

Список літератури

Allal AS, Bieri S, Pelloni A та ін. Сфінктерзберігаюча хірургія після передопераційної радіотерапії при низькому рівні раку прямої кишки: доцільність, онкологічні результати та результати життя. Br J Cancer 2000; 82: 1131-7.
Dehni N, Tiret E, Singland JD, et al. Довготривалий функціональний результат після низької передньої резекції: порівняння низького колоректального анастомозу та J-мішка анального анастомозу товстої кишки. Пряма кишка дис-кишки 41: 817-22.
Bretagnol F, Troubat H, Laurent C, et al. Довгострокові функціональні результати після резекції, що економить сфінктер, при раку прямої кишки. Gastroenterol Clin Biol 2004; 28: 155-9.
Matzel KE, Stadelmaier U, Muehldorfer S, et al. Континенція після колоректальної реконструкції після резекції: вплив рівня анастомозу. Int J Colorectal Dis 1997; 12: 82-7.
Lazorthes F, Gamagami R, Chiotasso P, et al. Проспективне рандомізоване дослідження, що порівнює клінічні результати між малим та великим J-пакетом товстої кишки після анастомозу колоани. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1409-13.
Pachler J, Wille-Jorgensen P. Якість життя після резекції прямої кишки при раку, з постійною колостомою або без неї. Cochrane Database Syst rev 2005; 18 (2): CD004323.

4 сильні сторони

Деякі варіанти лікування призводять до більшої частоти функціональних розладів після проктектомії (низький анастомоз, променева терапія).
Враховуючи тяжкість функціональних розладів після проктектомії, пацієнту слід надавати інформацію з урахуванням передопераційних факторів ризику.
Нетримання калу, що зберігається через рік після проктектомії, повинно бути предметом функціональної та анатомічної оцінки для кращого орієнтування терапевтичного управління.
Коли медичного лікування недостатньо, можуть бути запропоновані малоінвазивні хірургічні альтернативи.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія