Серцева вальвулопластика Медичні процедури
вальвулопластика - це медична процедура, за допомогою якої ремонтує клапани серця за допомогою a балонний катетер. Представляє a менш травматична альтернатива операції на відкритому серці для пацієнтів зі стенотичними клапанами серця внаслідок патологічних процесів або вроджених аномалій. Під час процедури, катетер вводять через пахову або шийну кровоносну судину до серця (катетеризація серця). Наконечник балона катетера розміщений в стенотичний клапан і набряклі, щоб розширити отвір клапана і забезпечити проходження більш насиченого потоку крові.
Балонна вальвулопластика при лікуванні стенозу мітрального клапана, викликаного ревматичною хворобою серця вперше була проведена в 1980 році, а клінічно прийнятою методикою стала в 1994 році. З тих пір вона успішно застосовується для вдосконалення стеноз легеневого клапана (вроджена аномалія), а іноді і для молодих людей з стеноз аортального клапана. Балонна вальвулопластика може бути останнім засобом для полегшення симптомів серцева недостатність у дорослих пацієнтів з важкий стеноз аортального клапана які не є кандидатами на операцію на відкритому серці. Використання балонної вальвулопластики для покращення трикуспідального стенозу це все ще експериментально.
До загальних причин стенозу серцевого клапана належать ревматичні вади серця та вроджений стеноз клапана. Інші причини включають ішемічна хвороба серця, бактеріальний ендокардит і a дегенеративний процес кальцифікації який руйнує клапани в міру старіння людини. Ревматична хвороба серця підраховує високий відсоток стенозів клапанів, що викликають симптоми у зрілому віці. Вроджені вади серця є ще однією поширеною причиною стенозу серцевого клапана і становить 6% вроджених вад серця, а стеноз легеневих клапанів - 8%. Хоча клапан часто хірургічно відновлюється в дитячому віці, симптоми можуть повернутися в дорослому віці і вимагати заміни клапана або вальвулопластики.
Механізм та гемодинамічні ефекти клапанного стенозу
Якщо серцевий клапан не може вільно відкритися через стеноз, спричинений вродженим дефектом або захворюванням, кількість крові, яку дозволяється пропустити, зменшується. Таким чином, серце змушене перекачувати більше, намагаючись випустити необхідну кількість крові та кисню в організм. Ці додаткові зусилля викликають зміни артеріального тиску, кровообігу та частоти серцевих скорочень, що може призвести до серцевої недостатності. Під час балонної вальвулопластики отвір клапана розширюється, дозволяючи крові текти нормальніше.
Комісуральне злиття горбків мітрального клапана, найпоширенішого місця стенозу серцевого клапана, призводить до втрати мітрального отвору, обмежуючи потік крові через клапан з лівого передсердя в лівий шлуночок. Також втрачається запас клапана, здатність клапана широко відкриватися для рясного кровотоку, щоб полегшити збільшення серцевого викиду. Тиск у лівому передсерді визначається трансвальвулярним градієнтом, який є функцією клапанного отвору та часу діастолічного наповнення. З часом надмірні зусилля серця для збільшення серцевого викиду призводять до легеневої гіпертензії та лівого передсердя.
Розмір мітрального отвору за ступенем тяжкості корелює з мітральним стенозом та симптомами. Зазвичай мітральний клапан має діаметр 4-6 см2. Невелике зменшення, розміром 2 - 2,5 см2, спричиняє високий тиск в лівому передсерді при високому пульсі. Помірне зменшення отвору клапана до 1,5 - 2,0 см2 спричиняє помірний тиск лівого передсердя в стані спокою та суттєве збільшення навантаження. Важкий мітральний стеноз із клапанним отвором менше 1,5 см2 викликає зменшення серцевого викиду та задишку у спокої.
Показання до процедури
- вальвулопластика буде проводитися пацієнтам з важким мітральним стенозом (мітральний отвір менше 1,5 см2), сприятливою морфологією клапана та відсутністю протипоказань, таких як тромби лівого передсердя або значна мітральна регургітація
- безсимптомні пацієнти з мітральним отвором менше 1,5 см2, легеневою гіпертензією та сприятливою морфологією клапана
- Пацієнтам із кальцифікованим мітральним стенозом, яким загрожує хірургічна комісуротомія, слід показати балонну вальвулопластику при наявності серцевої недостатності та важкого мітрального стенозу
- подібні пацієнти, які мають низький ризик хірургічної комісуротомії
- симптоматичні пацієнти з легким стенозом, мітральним отвором понад 1,5 см2 та легеневою гіпертензією
- безсимптомні пацієнти з мітральним отвором менше 1,5 см2 з нещодавно встановленою фібриляцією передсердь.
Передопераційна підготовка
Принаймні за 6 годин до процедури пацієнт повинен уникати прийому їжі та пиття. Буде вставлена внутрішньовенна лінія для введення ліків (антикоагулянтів для запобігання утворенню тромбів та контрасту). Область введення катетера (пах або бік шиї) буде стерилізована антисептиком. За годину до процедури пацієнт отримує заспокійливий засіб, такий як діазепам, щоб достатньо розслабитися під час процедури.
Як проводити процедуру
Балонна вальвулопластика проводиться лікарями в спеціально обладнаній серцевій лабораторії. Пацієнт отримує місцева анестезія для місця введення і, як правило, залишається у свідомості, маючи можливість слідувати процедурі на моніторі. Катетеризація, як правило, проводиться за допомогою поєднання місцевої та загальної анестезії. Артерію проколюють голкою і крізь голку вводять направляючий дріт. Потім голку виймають, а балонний катетер пропускають через направляючий дріт в артерію. Керується та контролюється рентгенівським приладом (флюороскоп), лікар просуває дріт і катетер до правильної ділянки серця.
інший Значення артеріального тиску вимірюють внутрішньосерцево машиною, яка перетворює ці тиски в електричні сигнали (перетворювач). Ці значення відображаються на моніторі. Діаметр клапана вимірюється після введення контрасту катетером та проведення ангіограми. a антикоагулянти вводиться через катетер в серце, щоб запобігти утворенню згустків навколо клапана або катетера під час процедури.
Після того, як балон розміщений так, щоб його центр знаходився в тканинному кільці, що підтримує клапанні чашки, він трохи надувається за допомогою розведена контрастна речовина. Цей процес розширює клапани і розриває фіброзну обструктивну тканину. Процес ретельно спостерігається нижче Флюороскопія забезпечити правильне положення повітряної кулі та набухання до максимального діаметра. Набряк повторюють 2-3 рази, щоб забезпечити максимальний ефект. Після завершення розширення клапана воно закінчується повторно вимірює тиск для перевірки достатнього розширення клапана. Балони різної довжини та діаметру можуть бути замінені, якщо попередні розширення не оптимально розширили клапан. A ангіограма проводиться для документування поліпшеної рухливості клапана та заповнення артерій контрастним середовищем. A ехокардіограма проводиться відразу після процедури для документування зняття непрохідності та перевірки регургітації клапана.
Післяопераційний догляд
Після процедури пацієнт залишатиметься на кілька годин у кімнаті для відновлення, де контролюватимуть його життєві показники. Протягом цього часу це буде контролюватися безперервним EKG на моніторі. Протягом 30 хвилин після видалення катетера здійснюйте прямий тиск на місце введення та пов’язку. Пацієнту будуть вводити внутрішньовенні рідини для усунення ниркового контрасту, антикоагулянти для поліпшення кровотоку та утримання коронарних судин. При необхідності можуть бути призначені знеболюючі засоби. Деякі пацієнти продовжуватимуть антикоагулянтну терапію протягом декількох місяців або років після операції, і їм буде потрібно аналіз крові, що проводиться через рівні проміжки часу, для контролю ефективності препарату.
Після виписки з лікарні пацієнт може відновити звичну повсякденну діяльність. Після вальвулопластики необхідний медичний нагляд, щоб продовжити життя, оскільки іноді клапани дегенерують або стеноз повертається, що вимагає повторної вальвулопластики, вальвулотомії або заміни клапана.
Протипоказання до процедури
Наявність a тромбове передсердя є абсолютним протипоказанням до вальвулопластики через високий ризик системної емболії. Перш ніж вказувати на вальвулопластику, всіх пацієнтів слід обстежити за допомогою трансезофагеальної ехокардіографії, щоб виключити внутрішньосерцеві тромби. Якщо такий тромб виявлений, пацієнта слід лікувати системною антикоагуляцією протягом 3-6 місяців та повторною чреспищеводної ехокардіографією для підтвердження дозволу тромбу перед вальвулопластикою. Пацієнтам з тромбом лівого передсердя, що потребує термінової терапії, слід показати хірургічну заміну мітрального клапана шляхом перев’язки вух лівого передсердя.
Помірна та важка мітральна регургітація це також протипоказання для черезшкірної балонної вальвулопластики через ризик погіршення регургітації після процедури. Супутня важка хвороба клапана аорти, важкий органічний та функціональний трикуспідальний стеноз із збільшеним кільцем також є протипоказаннями.
Ішемічна хвороба серця супутнє вимагання шунтування є протипоказанням для вальвулопластики. Цим пацієнтам слід показати комбіновану операцію на коронарному шунтуванні та операції на мітральному клапані.
Несприятлива морфологія клапана є відносним протипоказанням до вальвулопластики, хоча у деяких пацієнтів, особливо у пацієнтів з високим хірургічним ризиком або у паліативних випадках, може бути показана вальвулопластика.
Прогноз процедури
Негайна еволюція неускладненої балонної вальвулопластики є відмінний у 80-90% від випадків мітрального стенозу, у яких не розвивається клапанна регургітація. Симптоми застійної серцевої недостатності швидко покращуються (набряк легенів, задишка, періодична тромбоемболія). Частота рецидивів стенозу в перші 5 років низька. Ставка смертність 0-3%, і 10-річна виживаність варіюється від 83-95%. Безпосередній прогноз балонної вальвулопластики також чудовий для пацієнтів із стенозом легеневого клапана, симптоми швидко покращуються (задишка при фізичному навантаженні, стенокардія напруги, права серцева недостатність). Частота рецидивів стенозу дуже низька. Рівень виживання без подальшого розслідування становить 94% у перший рік, 88% у 5 років та 84% у 10 років.
Прогноз менш важкого вродженого аортального стенозу у молодих дорослих хороший, з тривалим полегшенням симптомів і мало ускладненнями. Еволюція пацієнтів з балонною вальвулопластикою покращилася для людей похилого віку з важким аортальним стенозом через кальцинати, а також для пацієнтів із сильно деформованими (диспластичними) клапанами або дуже маленьким клапаном. У цих пацієнтів симптоми серцевої недостатності можуть бути тимчасово полегшені, але клапан швидко рецидивує. Рівень смертності становить 27% через 13 місяців. Такі пацієнти є кандидатами на заміну аортального клапана, і якщо вони стають придатними кандидатами на операцію на відкритому серці.
Ускладнення вальвулопластики
Глаукома - це стан очей, яке передбачає руйнування зорового нерва, що є основною причиною сліпоти.
Контактна лінза, спеціально розроблена для поступового вивільнення активної речовини в очі, може покращитися.
Втрата зору внаслідок глаукоми або пошкодження зорового нерва вважається незворотною. Тепер, a.