Серцево-судинний посібник - PDF скачати безкоштовно
Серцево-судинний посібник 5-е видання 2017 Ендотеліальна дисфункція Запалення Окислення Нестабільність нальоту та тромб За даними: Libby P. Circulation 2001; 104: 365 372; Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115 126. Служба кантональної лікарні Санкт-Галлен Редактор: проф. Д-р. Ганс Ріклі, головний лікар, клініка кардіології, кантональна лікарня Санкт-Галлен За сприяння доктора Гудрун Хаагер, кантональна лікарня Санкт-Галлен
Клініка ревматології, KSSG Тел. 071 494 11 32 PD Dr. Томас Нойман Старший лікар mbf [email protected] Судинний центр Східної Швейцарії Тел. 071 494 11 32 Dr. Ульф Бенеке Завідувач клініки ангіології [email protected] Проф. Флоріан Дік Керівник судинної хірургії [email protected] PD Dr. Regula von Allmen Заступник головного лікаря [email protected] Судинна хірургія Dr. Лукас Хехельхаммер, керівник відділу інтервенційної радіології [email protected] Центр лабораторної медицини, KSSG Тел. 071 494 39 02 Проф. Вольфганг Корте Головний лікар [email protected] Проф. Лікар. hc.c. Вальтер Різен Заслужений керівник Інституту [email protected] Dr. Томас Леманн Старший лікар [email protected] Dr. Лукас Граф Начальник відділу базової лабораторії [email protected] REA 2000, KSSG Тел. 071 272 66 77 Вольфрам Шуверк Начальник відділу [email protected] Центральний відділ надзвичайних ситуацій, KSSG Тел. 071 494 36 07 Dr. Роберт Зібер Головний лікар [email protected] Д-р Дітер фон Оу Заступник головного лікаря [email protected] 6 7
Терапевтичні рекомендації глюкоза натщесерце Капілярна установка плазми хороша 5,0 7,0 ммоль/л встановлення прийнятна 4,0 5,0 ммоль/л або 7,0 8,0 ммоль/л установка незадовільна ** коригування лікування необхідне 8,0 ммоль/л глюкози після їжі (2 години після 40 і 1 кВ фактора ризику тригліцеридів 70 років) або короткої тривалості життя (12 років) та схильності до гіпоглікемії: HbA1c близько 7% *** Значення HbA1c> 8%, як правило, вказує на необхідність вжиття заходів та передбачає початок терапії або зміну терапії. Професор доктор Майкл Брандл 36 37
Тіазиди (> 25 мг/добу) TG Циклоспорин LDL-C Естрогени TG Sirolimus, Everolimus Chol, TG Тамоксифен, Clomiphene TG Оланзапін TG Андрогени, Анаболічні стероїди HDL-C Інгібітори протеази Chol, TG, HDL-C Ізотретиноф Хол, TG, TG.: Часті медикаментозні гіпер-/дисліпідемії Сімейний анамнез (максимум 2 бали) Родич першого ступеня з ранньою ІХС (М 95-й процентиль (віковий та статевий залеж, СН)
Передопераційна оцінка перед несерцевими операціями Мета: зменшити періопераційні серцеві ускладнення та поліпшити довгостроковий прогноз пацієнта. Визначення стратегії уточнення на основі ризику втручання, фізичної працездатності та наявності клінічних показників ризику. Процес оцінки: По-перше, виключіть гостру або нестабільну хворобу серця (табл. 1), беручи до уваги нещодавно проведені коронарні втручання (може змусити відкласти вибіркове втручання, табл. 2). Невідкладні операції незабаром після коронарної дилатації з введенням стента включають дуже високий періопераційний ризик і вимагають інтенсивної міждисциплінарної допомоги хірургів, анестезіологів, кардіологів та лікарів інтенсивної терапії. Нестабільний коронарний синдром/гострий коронарний синдром Нестабільна стенокардія, виражена стенокардія (CCS III або IV), гострий інфаркт міокарда (1 тиждень Хронічний стенд без металу (ІСС)> 4 до 6 тижнів Хронічний стенд для вилучення ІХС (DES)> 6 (до 12) ) Місяці гострого коронарного синдрому (ГКС) Кожна терапія 12 місяців Таблиця 2: Процедура для пацієнтів після ЧКВ 76 77
так високий Гостра/нестабільна хвороба серця? відсутність PTCA/PCI до 5%) Відкрита судинна хірургія на черевній аорті та нижній кінцівці, велика операція в черевній порожнині (операція на печінці, підшлунковій залозі, стравоході, цистектомія), велика операція на грудній порожнині (пневмонектомія) Операції із середнім серцевим ризиком ( 1 5%) Малі та середні операції в черевній або грудній порожнині, великі ортопедичні операції, великі операції на шиї або шиї, ендоваскулярні втручання, втручання на сонних судин (пацієнти із симптомами) Операції з низьким серцевим ризиком (10 результатів Таблиця 4: Оцінка здатності пацієнта виконувати дії на основі “метаболічного еквівалента” (MET) Інвазивна терапія Переоцінка терапії факторів ризику Рис. 1: Процес оцінки для пацієнтів із серцевим ризиком. метаболічний еквівалент Філіпович М. та ін. Періопа відносна серцева оцінка та терапія в контексті несерцевих хірургічних втручань (оновлення 2008 р.). Швейцарський медичний форум 2008; 8 (48): 935 938 78 79
Гострий аортальний синдром перейти до змісту Летальність з неускладненою дисекцією аорти типу В: 4 мм протягом перших 6 тижнів; Поновлені симптоми (див. Вище), такі як постійний біль, неконтрольована артеріальна гіпертензія або неправильне втручання, є ознаками нестабільності і, отже, майбутнього розриву. Потрібно розглянути інтервенційний підхід, якщо це можливо, при ендоваскулярному лікуванні (трансплантація стенту, TEVAR) або відкритій заміні аорти (рідко потрібно якщо TEVAR протипоказаний). Хронічна дисекція аорти (> 6 тижнів) Неускладнена медикаментозна терапія: стійке зниження артеріального тиску (ціль 55 60 мм або збільшення> 10 мм/рік, поновлені симптоми (див. Вище), такі як неправильна перфузія або періодичний біль Оцінка щодо інтервенційної або хірургічної терапії Джерела Рекомендації ESC щодо діагностики та лікування аортальних захворювань. European Heart Journal 2014 Інтердисциплінарний документ про консенсус експертів щодо управління аортальною дисекцією типу B. JACC 2013 Доктор Лукас Хехельхаммер PD Доктор Регула фон Алльмен Д-р Олександр Полочек Проф. д-р Ганс Ріклі 152 153
Гостре лікування та вторинна профілактика при ішемічному інсульті та транзиторній ішемічній атаці (ТІА) Фаза до госпіталізації Пацієнти повинні бути клінічно оцінені на місці та без втрати часу за допомогою відповідних ваг та обстежені на гостре втручання. Найвідоміша - Школа госпітального інсульту в Цинциннаті (CPSS), яку можна розповсюджувати та давати вказівки в кампаніях з підвищення обізнаності. Лос-Анджелеська фельдшерська інсультова шкала (LAPSS) більше пристосована до служби екстреної медичної допомоги. 1 ШВИДКО, мова на руці обличчя (аномалії) та телефон Так Ні 1. Параліч обличчя 2. Одностороння слабкість руки 3. Ненормальна мова 4. Повідомлення телефоном до екстреної служби Таблиця 1: CPSS (з американської версії) Інші критерії, які роблять інсульт більш імовірним 1. Вік> 45 років 2. Припадків в анамнезі немає 3. Поява неврологічних симптомів за останні 24 години Точний початок симптомів (свідок?) 4. Пацієнт, що функціонує як фізично, так і психічно незалежний до події 5. Глюкоза в крові від 3,3 до 22 ммоль/l 1 Модифіковану форму LAPSS можна завантажити з домашньої сторінки Центру інсультів: www.strokeunit.kssg.ch 154 155
Через відсутність часу на формування побічних речовин клінічна картина часто важка (“6 x P”) та необхідність швидких дій “6 x P”: безпульсовість (відсутність пульсу), блідість (блідість), біль (біль), парестезія (порушення/втрата чутливості), параліч (рухова Розлад/параліч), прострація (виснаження з небезпечним для життя вивільненням токсину, пов'язаного з некрозом) Стадія IV Критична ішемія, симптоми спокою, ішемічно пов'язане трофічне ураження У разі трофічних уражень, що виникли супроводжуючи ПАОД, а не через порушення перфузії, стадії I і II є позначений додатком "ускладнений". Гостра холодна нога Гостра протягом декількох годин Критична, повна ішемія Чутливість, моторика, тиск на закриття щиколотки 200 м) Стадія IIb кульгавість, стресові страждання (пішохідна відстань 1,4: Непридатний для діагностики ПАД, оскільки ймовірний медіасклероз (особливо при цукровому діабеті, хронічній нирковій недостатності, хронічних стероїдних препаратах) Рекомендується вимірювання ABI: для всіх людей старше 65 років Для людей з факторами ризику (особливо курців та діабетиків) вже у віці 50 років Для всіх пацієнтів із навантаженням-залежними проблемами ніг Для людей з проміжним серцево-судинним ризиком (оцінка AGLA 10 20% 10-річний ризик для серцево-судинних подій) 199
Класифікація легеневої гіпертензії * 1. Легенева артеріальна гіпертензія (ЛАГ)
4% 1 Легенева вено-оклюзійна хвороба та/або легеневий капілярний гемангіоматоз 1 Стійка легенева гіпертензія у новонароджених 2. Легенева гіпертензія через хворобу лівого серця
79% 1.1 Ідіопатична (IPAH) 1.2 Спадкова генетична (наприклад, мутація BMPR2) 1.3 Індукована наркотиками або токсинами 1.4 Пов’язана з: Коллагенозами ВІЛ-інфекція Портальна гіпертензія Вроджені захворювання серця Шистосомоз 2.1 Систолічна дисфункція 2.2 Діастолічна дисфункція 2.3 Частота захворювання Частота Посткапілярна Легенева гіпертензія майже на 80% є найпоширенішою формою легеневої гіпертензії (частота: див. Таблицю класифікації РН). Частота спадкової артеріальної гіпертензії легеневої артерії (ЛАГ) становить приблизно 1 2 на 100 000, а поширеність становить приблизно 15 з 1 000 000 (що еквівалентно приблизно 300 новим пацієнтам на рік у США). Жінки в 3 рази частіше страждають від цього. Тому ПАУ вважається "сиротою-хворобою". Поширеність інших форм ПАУ дещо частіше: 8 12% при системному склерозі (SSc), 22% при ревматоїдному артриті (RA), 0,5 17% при системному червоному вовчаку (SLE), 2 5% при портолегеневій гіпертензії, 0,5% ВІЛ. У подальшому курсі цієї глави буде розглянуто лише легеневу артеріальну гіпертензію. 3 Легенева гіпертензія у разі захворювання легенів або гіпоксії
10% 3.1 Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) 3.2 Інтерстиціальна хвороба легенів 3.3 Інша хвороба легенів зі змішаною обструктивною та обмежувальною структурою 3.4 Порушення дихання, пов’язані зі сном 3.5 Альвеолярна гіповентиляція 3.6 Хронічне вплив на висоту 3.7 Хвороби легенів, пов’язані з розвитком 4. Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія (ХТН) та інші легеневі артерії 5. Легенева гіпертензія з незрозумілим або багатофакторним механізмом
7% 4.1 Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія 4.2 Інші обструкції легеневої артерії 4.2.1 Ангіосаркоми 4.2.2 Інші внутрішньосудинні пухлини 4.2.3 Артеріїт 4.2.4 Вроджений стеноз легеневої артерії 4.2.5 Паразити (гідатидоз 5.1 Гематологічні захворювання: хронічна гемолітична анемія, 5.2 мієлопроліферативні захворювання 5.2 системнелектомічні захворювання: Саркоїдоз, легеневий гістіоцитоз, лімфангіолейоміоматоз. Настанови з діагностики та лікування легеневої гіпертензії 205
Тільки у запущеній стадії: Позитивний гепато-югулярний рефлюкс Застій шийних вен Гепатоспленомегалія Периферичний набряк Асцит Подальші початкові обстеження Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки Зазвичай на момент діагностики більше не є нормальним. Ступінь легеневої гіпертензії не корелює із ступенем рентгенологічних змін. Розширені легеневі артерії або розширені венозні судини виявляються у 90% пацієнтів. ЕКГ Не діагностична, але може бути орієнтовною. Легеневі ознаки гіпертрофії правого шлуночка: депресія R, ST та негативність T у V1 правого типу або перевернутий правий тип співвідношення RS у V6 50 мм рт. Ст. (Пік TRV> 3,4 м/с) Орієнтовний RVSP 36 50 мм рт. Ст. З непрямими ознаками для PH Розрахунковий RVSP > 50 мм рт. Ст. (З непрямими ознаками або без них) тест на легеневу функцію (з дифузійною здатністю СО) і 6-хвилинний тест на ходьбу. Тест на легеневу функцію може виявити обструктивні та рестриктивні захворювання легенів. 208 209
Додаткову інформацію можна знайти на веб-сайті KSSG: www.kardiologie-sg.ch www.pneumologie.kssg.ch www.rheumatologie-sg.ch Dr. Даніель Вайленманн П.Д. Micha Maeder Проф. Otto Schoch Dr. Ребекка Маленький Доктор Класифікація серцевої недостатності Фабіана Айгнера Етапи A D: Клінічно обмежена актуальність. В: Фактори ризику, пов'язані з серцевою недостатністю (наприклад, діабет, гіпертонія). В: структурна хвороба серця без симптомів (наприклад, безсимптомна систолічна дисфункція лівого шлуночка після інфаркту). С: структурна хвороба серця з симптомами (фактична серцева недостатність). D: Терапевтично-рефрактерна стадія гостра та хронічна: розрізнення важливо через терапевтичний підхід у гострій фазі. У більшості пацієнтів з гострою серцевою недостатністю спостерігається гостра декомпенсація хронічної серцевої недостатності, механізм якої визначає тривалу терапію. Зараз існує проміжний клас серцевої недостатності з дещо обмеженою («середньою») фракцією викиду, яка ще не була добре охарактеризована (таблиця). 216 217
Довгостроковий успіх близько 70%; Однак близько 20% пацієнтів потребують другого або третього втручання; Частота ускладнень: загалом 2 3%; Ускладнення паху (гематома, АВ свищ, псевдоаневризма) 1 2%; ТІА/частота образу 1%, тампонада перикарда 95%, ризик (повний AV-блок) 70 мс 255
Алгоритм VT відповідно до Vereckei et al. EHJ 2007 Морфологічні критерії RSB: KT Крок 1: AV дисоціація так KT ні V1 V6 Крок 2: R пік в avr так KT VT ні Монофазний V1 Низький S в V6: Співвідношення R/S 300 мс VT V1 2 Малий R V6 після виїмки у S-хвилі vi = 0,8 vt = 0,2 vi> vt SVT vi = початкова швидкість активації шлуночка (у перші 40 мс). Vi вимірюється в дво- або багатофазному комплексі QRS, зокрема в комплексі, де початкова шлуночкова активація найшвидша. vt = швидкість активації шлуночка в терміналі (за останні 40 мс). Notch> 100 мс, якщо відсутні антиаритмічні препарати Будь-яке Q у V6 264 265
RSB: SVT формула Базета RR = 0,83 сек. V1 V6 SVT RSB QT = 0,52 сек. LSB: SVT QTc = відхил. QT = 0,52 = 0,57 RR 0,83 Нормальний: 0,35 0,43 сек. Патологічний:> 0,46 сек. (Жінки) Малий R SVT Крута S-хвиля V1 2 V6 LSB Маленький Q Причина Патологічне подовження інтервалу QT (малюнок на попередній сторінці) через часті: пов'язані з наркотиками (наприклад, соталол, макроліди, метадон, антигістамінні препарати тощо, посилюються гіпокаліємією та гіпомагнезіємією) Рідкісні: генетичні, сімейні форми подовження інтервалу QT (сімейний анамнез?) 266 Терапія шлуночкової тахікардії Нестабільна: електроконверсія (EKV) 150 або 200 років Стабільний: Аміодарон (Кордарон) 150 мг повільно внутрішньовенно (Печера: ЕКВ безпечніше, якщо функція насоса погана!) Резервне ліки: Прокаїнамід (Пронестил) навантажувальна доза 100 200 мг (повільно понад 20 30 хв внутрішньовенно) (Печера: ниркова недостатність, погана робота насоса або гіпотонія) 267
Синусовий ритм класу IIa, LVEF 35%, блокування гілок не лівого пучка> 150 мс з передовою медикаментозною терапією HI фібриляція передсердь, LVEF 35%, NYHA III, QRS> 130 мс Планована абляція AV-вузла та функція лівого шлуночка 35% Управління ICD/CRT-D -Пристрої перед операціями/втручаннями з електромагнітним інтерференційним дефібрилятором (ICD або CRT-D) так Магнітна підтримка можлива під час операції (доступний PM)? так система ЕПТ? немає ритму? так Помістіть магніт на МКБ і зафіксуйте на місці ні ні так ні Див. блок-схему РМ-перепрограма (вимкнути функцію антитахі, можливо асинхронний режим) Чи присутній ваш власний ритм? à див. візит до премедикації або ритм амбі. За необхідності перепрограмуйте DOO, якщо такий є, інакше монополярне припікання заборонено. Припікайте лише кілька секунд (наприклад, 5 секунд), потім почекайте кілька ударів серця (приблизно 10 секунд). Бівентрикулярний кардіостимулятор з Електроди ІКД у правому передсерді, правому шлуночку та задньобічній вені коронарного синуса (для стимуляції ЛШ) уважно спостерігають за ЕКГ; якщо виникають проблеми, залучайте кардіологію ДА на ранній стадії. Пітер Амманн Др. Девід Альтман Лікар. Роман Бреннер доктор Джулія Доменічіні 272 273
Черезшкірна імплантація аортального клапана (TAVI, на основі катетера) Для непрацездатних пацієнтів з високим оперативним ризиком розвитку АКЕ (див. Нижче; рішення в серцевій групі) З проміжним ризиком та хорошим шляхом до стегнової кістки (рішення в серцевій групі) Обговорення в "HeartTeam" є обов'язковим для прийняття рішення про терапію (Ic, European Настанови). У місцевій анестезії без апарата серцево-легені з можливістю артеріального доступу до стегнової кістки та через підключичну артерію. Також трансапікальна або безпосередньо аорта під наркозом Практична процедура при важкому стенозі аортального клапана (адаптована з Керівних принципів ESC 2012) Ні Ні LVEF 5,5 м/с, сильна кальцифікація та прогресування максимальної швидкості > 0,3 м/с/рік. Можна обговорювати (IIbC) зі значним збільшенням BNP, збільшенням середнього градієнта при фізичному навантаженні> 20 мм рт. Ст., Надмірною гіпертрофією ЛШ. 2) Рішення має приймати «серцева команда» на основі індивідуальних клінічних характеристик та анатомії. ESC Guidelines Valvular Heart Disease European Heart Journal (2012) 33, 2451 2496 Так Ні Так 285
Хірургічні показання до хірургічного заміщення аортального клапана (АКЕ) Симптоматичний, гострий важкий ШІ: негайна/термінова операція. Хронічний, важкий ШІ: При появі симптомів При погіршенні функції лівого шлуночка (EF 65 мм або LVESD> 50 мм або> 25 мм/м 2 BSA). Черезшкірна імплантація аортального клапана (TAVI) Для AI TAVI не показаний. Показ у конкретних випадках у серцевої бригади Практична процедура: Тяжка недостатність аортального клапана Ні. або LVESD> 50 мм (або> 25 мм/м2 BSA) Подальше спостереження Ні Так OP 2) 1) 45 мм синдром Марфана з фактором ризику 50 мм Марфан або двостулковий клапан з фактором ризику; 55 мм для всіх інших. 2) Обговоріть операцію, навіть якщо під час спостереження є суттєві зміни у вимірі лівого шлуночка або аорти. ESC Guidelines Valvular Heart Disease European Heart Journal (2012) 33, 2451 2496 288289
Амбулаторна серцева реабілітація (АКР) та профілактика Показання Серцево-судинна реабілітація показана згідно з САКР Після гострого захворювання серця: після інфаркту або гострого коронарного синдрому з катетерно-технічним втручанням або без нього З стабільною ІХС із введенням катетера або без нього Після операцій на серці та судинах За наявності численних факторів ризику (наприклад, метаболічного синдрому з хронічними серцевими захворюваннями або без них) При інших серцево-судинних захворюваннях, на перебіг яких сприятливо впливає реабілітація (наприклад, серцева недостатність, аритмії, МКБ) (www.sakr.ch) Цілі Стратифікація ризику щодо рецидивів у подальшому курсі Впровадження адекватної вторинної профілактики лікарських засобів Інформація про хворобу (діагностика та терапія) та фактори ризику Відновлення після іммобілізації Виправлення вже існуючої відсутності фізичних вправ Програма вправ як засіб для зміни способу життя Привласнення здорового життя nsstils харчові поради, боротьба зі стресом, відмова від куріння (www.sakr.ch) 298 299