СЕРЦЕВО-СУДИННИЙ РИЗИК У ГІПЕРПАРАТИРОЇДИЗМІ
Д-р Маріана Добреску, д-р Богдан Стенеску, д-р Мірча Гімігеан, проф.
Інститут ендокринології ім Пархон
Дослідження охопило 395 пацієнтів, які потрапили та пройшли обстеження на паратиреоїдектомію в Інституті ендокринології C.I. Пархон, в період 1999-2009 рр. З них у 167 пацієнтів був діагностований первинний гіперпаратиреоз, а у 228 пацієнтів - вторинний гіперпаратиреоз через хронічну ниркову недостатність в уремічній стадії та на періодичному діалізі щонайменше протягом 4 років (від 4 до 15 років) (Таблиця 1).
Таблиця 1. Паратиреоїдектомізація пацієнтів в Інституті К. І. Пархона протягом 1999-2009 років. Етіологічні аспекти при гіперпаратиреозі
Із загальної кількості 395 пацієнтів більшість (53%) становили чоловіки. Середній вік пацієнтів становив 48 років (29-61 рік) (табл. 2). 42 пацієнти, пов’язані з діабетом та діабетичною нефропатією.
Із загальної кількості 228 пацієнтів із вторинною ГПТ 7 пацієнтам, які перебувають на гемодіалізі, за останні 5 років пересадили нирку.
Таблиця 2. Характеристика пацієнтів з паратиреоїдектомією
Діабет та куріння як фактори серцево-судинного ризику не мали значного поширення в цій групі (4% та 11% відповідно).
Усі пацієнти пройшли передопераційні етапи біохімічного скринінгу, клінічної оцінки серцево-судинної системи та неінвазивних серцево-судинних досліджень (ЕКГ, ехокардіографія, ультразвукове дослідження судинного доплера). УЗД серцево-судинної системи проводили за допомогою ультразвукового сканера Philips HDI 4000 із датчиками 2,5 та 7,5 МГц відповідно (режим M, B, PW, CW та кольоровий допплер). Записи EKG були зроблені за допомогою Hellige MAC 3500.
Серцево-судинна захворюваність збільшується при гіперпаратиреозі в цілому та при вторинному гіперпаратиреозі при хронічних захворюваннях нирок зокрема. У нашій групі ці відмінності значні.
Передопераційна оцінка серцево-судинної системи дозволила стратифікацію операційного ризику та відбір пацієнтів для паратиреоїдектомії. Таким чином, на різних етапах еволюції була виявлена величезна серцево-судинна патологія (таблиця 3).
Таблиця 3. Серцево-судинна захворюваність у пацієнтів з первинним та вторинним гіперпаратиреозом
Гіпертонія та гіпертрофічна кардіоміопатія найчастіше відзначались у представленій групі як при первинному, так і при вторинному ГПТ, що є найпоширенішою причиною порушень серцевої функції.
Кальцинати клапанів та судин були поширеними, особливо при вторинному ГПТ. Ми сигналізуємо про наявність у деяких випадках масивних псевдопухлинних кальцифікатів на структурах апарату мітрального або аортального клапана зі стенозом клапанного отвору (9 випадків з критичними стенозами клапана, з хірургічним показанням).
Рис. 1. Пацієнт Д.А., 41 рік на гемодіалізі протягом 15 років, з діагнозом: вторинна ГПТ. На ехокардіограмі видно кальцифікацію вузлів 18/21 мм, прикріплену до мітрального кільця.
Рис. 2. Пацієнт Г.Р., 39 років, з діагнозом ГПТ, вторинним до хронічної ниркової недостатності (5-річний гемодіаліз). Ехокардіографія показує множинні вузлові кальцифікати на мітральному кільці та мітральних клапанах, стенозуючи мітральний отвір на рівні 1,4 см2. У пацієнта в анамнезі немає стрептококової інфекції.
При вторинному ГПТ діагностовано 48 пацієнтів з функціональною дилатаційною кардіоміопатією NYHA IV. У групі з 395 пацієнтів ми відзначаємо випадок рестриктивної кардіоміопатії з множинними вузликовими кальцифікатами в міокарді, трансформованому у вапнякову кірку з рестриктивним ефектом.
Пароксизмальні або постійні аритмії мають високу частоту, особливо при хронічній термінальній стадії ниркової недостатності.
Усі пацієнти з первинним гіперпаратиреозом були госпіталізовані та мали сприятливий внутрішньо- та післяопераційний перебіг. На відміну від цього, із загальної кількості 228 пацієнтів із вторинним гіперпаратиреозом у 27 пацієнтів діагностували супутні захворювання серцево-судинної системи на запущених стадіях захворювання з великим хірургічно-анестезуючим ризиком (табл. 4). Цих пацієнтів не допускали до операції.
Таблиця 4. Пацієнти з вторинним гіперпаратиреозом та основним хірургічним ризиком
Аутотрансплантація тотальної паратиреоїдектомії проводилась пацієнтам, які потрапили до операції. Безпосередній післяопераційний ризик був незначним і порівнянним з даними в літературі:
смертність - випадок
рецидиви - 3 випадки
гіпопаратиреоз - керований.
На відміну від цього, у значної кількості пацієнтів довготривалі післяопераційні результати не можна було спостерігати.