Серцям жінок загрожує небезпека; ОГЛЯД ГЕНЕЗИСУ
На серцево-судинний ризик жінки впливає дія естрогенів та прогестинів, зокрема, при прийомі оральної контрацепції, під час вагітності та під час менопаузи. Оновлення у кардіолога.
Сьогодні можна говорити про гінекардіологію, кардіологію жінок. На це дуже впливає їх гормональний статус:
- При прийомі комбінованої контрацепції з синтетичним естрогеном.
- Коли вони вагітні, стан, що призводить до протромботичного стану з посиленою резистентністю до інсуліну.
- Під час менопаузи.
Цей гормональний статус вплине на захворювання артерій та метаболізм вуглеводів та ліпідів. У минулому симптоми захворювання були вивчені в когортах чоловіків. Однак жіночі захворювання, як з точки зору анатомії, так і симптомів, дуже різні.
На вашу думку, чи піддають таблетки естроген-прогестаген підвищеному серцево-судинному ризику? ?
Комбінована таблетка піддає жінок, які страждають генетичними захворюваннями кровотеч і не знали про це, підвищеному серцево-судинному ризику. Це викликає флебіт і легеневу емболію, спосіб виявлення цього розладу гемостазу.
У жінок, які мають протипоказання, артеріальний ризик та венозний ризик співіснують. Венозний ризик з'являється протягом першого року прийому контрацепції (початковий ефект). Він пов'язаний:
- синтетичні естрогени та тип гестагену, пов’язаний з ним;
- куріння;
- надмірна вага та ожиріння;
- які мають ускладнений діабет;
- мігрені з аурою, які також є протипоказанням до призначення комбінованої контрацепції.
Ризик розвитку вен, флебіту та емболії впливає на всі засоби контрацепції етинілоестрадіолом. Це залежить від типу та дози естрогену, типу та дози прогестину, незалежно від шляху введення: пероральне, вагінальне кільце або пластир, причому останній відрізняється від кільця на основі природних естрогенів, даних під час менопаузи. Етинілестрадіол, синтетичний естроген, щоб бути активним, повинен проходити через печінку, що активізує коагуляцію та активізує ліпідний обмін. Ризик також залежить від віку: після 35 років він збільшується, після 40 років тип контрацепції повинен бути переглянутий.
Що стосується чистих прогестинів, протипоказань немає, за винятком ін'єкційних прогестинів, які вводяться переважно в психіатричних установах, що сприяють гіпертонії та затримці натрієвої солі. Артеріальний ризик у десять разів менший, ніж венозний, і навряд чи існує, якщо протипоказання добре дотримуються. Це залежить від дози, але не від типу прогестину в наступних 3 випадках:
- жінки старше 35 років, які сильно курять;
- жінка з мігренню з аурою;
- жінка, яка вже пережила артеріальну аварію.
Ризик спонтанного серцевого нападу, який становить від 2,2 до 30 років, помножується на 10 для курців. Йому від 7 до 40 років, досягаючи 60 років для курців. Додамо, що поєднання таблеток і тютюну є однією з основних причин інсульту у молодих жінок. Це збільшує ризик інсульту на 6, комбінація мігрені та контрацепції збільшує його на 9, а комбінація тютюн - таблетки - мігрень - на 34. У Франції засоби контрацепції, що містять етинілестрадіол, піддають їх венозному та артеріальному ризику.
Найголовніше - врахувати всі протипоказання при призначенні.
Чи є менопауза фактором захисту артерій ?
І навпаки, менопауза є фактором підвищеного серцево-судинного ризику, який здається значним протягом 5 років після припинення менструації. Жінки переживають менопаузу, коли часто проживають рік без періодів, часто з клімактеричними симптомами, такими як припливи, дратівливість, біль у суглобах або навіть порушення сну, що свідчить про дефіцит естрогену.
А жінкам, які отримують користь від спіралі Mirena®, необхідне видалення внутрішньоматкової спіралі при діагностиці менопаузи або дозуванні.
Метаболічний синдром перед зупинкою менструації призводить до підлого набору ваги з подальшим судинним синдромом. Насправді артерії поступово затвердіють, шар ендотеліальних клітин, що вистилає внутрішню сторону артерій, зазнає окислювального стресу, посилюючи і гіпертрофіруючи їх, паралельно, з несприятливим ліпідним обміном, високим рівнем цукру в крові, що сприяє розвитку атеросклеротичної хвороби.
Це збільшення ваги андроїдного типу з локалізацією в животі. Цей жир у животі токсичний, оскільки адипоцити - це чисті ендокринні органи, які секретують фактори запалення та сприяють несприятливому ліпідному обміну: гіпертригліцеридемія, низький рівень ЛПВЩ, високий рівень ЛПНЩ.
Який вплив гормональної терапії менопаузи на серцево-судинний ризик ?
На французький план лікування вплинула WHI 1, яка стосувалась жінок, які не були представниками французького населення, менопаузи принаймні 10 років, ожиріння та діабетиків, які вже представляли судинний ризик. Зараз ми знаємо, що важливо не призначати гормональне лікування цій категорії жінок.
Аналіз підгрупи молодих жінок у перименопаузі у віці до 60 років (період, кваліфікований як "вікно втручання"), показав, що пероральне лікування специфічними прогестинами (не призначене у Франції) мало нейтральний вплив на ризик нервово-серцево-судинних катастроф та що підвищений ризик раку молочної залози не був явно значущим. З тих пір проводились проспективні, відкриті, нерандомізовані дослідження 2. Вони демонструють, що не було ризику і що жінки, мабуть, були захищені. Тим не менше, суперечка між "про-лікуванням" та "проти-лікуванням" залишається.
Французька схема, заснована на призначенні естрогену через трансдермальний шлях із природним прогестероном або ретропрогестероном, не призводить до підвищеного ризику тромбозу або раку і навіть матиме захисну дію на рак прямої кишки згідно з кількома відкритими дослідженнями та мета-аналізами.
Після 65 років у жінок, які отримали користь від лікування, буде ендотелій, просочений естрогеном зовнішнім шляхом (менш ефективний, ніж пероральний шлях), і обмежений приріст ваги, вони збережуть сприятливий ліпідний профіль. Дослідження Swan 3 щодо припливів крові, пов’язаних із підвищеним ризиком розвитку ішемічної хвороби серця, показує, що лікування є корисним. Що стосується рекомендацій, NICE 4, а також рекомендації Міжнародного консенсусу 5 щодо менопаузи добре працюють.
Здоровий спосіб життя жінок - найкращий захист, він включає:
- регулярні фізичні навантаження,
- боротьба з малорухливим способом життя,
- обмеження споживання солі,
- відмова від куріння.
Чи зростає ризик інфаркту міокарда у молодих жінок ?
Ви повинні бути обережними, що говорите. Збільшується частка молодих жінок, які лікуються від інфаркту міокарда. У цьому ми можемо пояснити інфаркт головним чином впливом куріння та оточенням пацієнта: більш малорухливим способом життя та ожирінням. Серцево-судинні захворювання - це екологічне захворювання, яке є частиною генетики. Але в абсолютному значенні на два, але "більше ніж утричі більше" (це в тому самому БЕХ березні 2016 р.) Загальної кількості інфарктів, у чоловіків завжди є в 3 рази більше інфарктів у чоловіків, ніж у чоловіків. Жінок, але частка молодих жінок (до 50 років) протягом останніх 10 років збільшується на 5% на рік. Тенденція спостерігається також при ХОЗЛ та раку легенів.
Чи правда все-таки, що дослідження в кардіології більше проводяться на чоловіках? ?
У французьких клінічних та терапевтичних випробуваннях беруть участь 30% жінок. Для порівняння, у США програма Go Red від Американської асоціації серця фінансує програми, повністю присвячені жінкам. У Європі завдяки підтримці професора Анжели ХЕМ справи рухаються, все більше європейських фондів призначається на програми, орієнтовані на жінок.
Французька федерація кардіологів запланувала та профінансувала декілька досліджень, включаючи оцінку ризику, присвячену жінкам у когорті E3N, програму вартістю 600 000 євро, яка розпочалася у вересні 2017 року. Мета полягає в тому, щоб продемонструвати, що бали ризику, особливо європейські бали або шкала Фреймінгема, не підходять для жінок, оскільки їх гормональний статус та їх конкретні ризики не враховуються.
Інше дослідження, яке називається BACCARAT, все ще триває, оцінює, чи викликає радіотерапія молочної залози, як практикується сьогодні, серцеву токсичність. Нарешті, дослідження французьких реєстрів після МОНІКА зосереджується на неповних рецептах після інфаркту у жінок. Насправді жінки виходять із меншою кількістю статинів, меншою кількістю бета-блокаторів після серцевого нападу, перетворюючи інгібітори ферментів, які не призначаються в необхідних терапевтичних дозах.
Чи вірите ви, що спілкування щодо серцево-судинного ризику у жінок є достатнім? Чи повинен гінеколог інвестувати більше ?
Докладено великих зусиль, і нам дуже допомогли ЗМІ. Підписано маніфест з Асоціацією медичних журналістів (AJMED), численними застрахованими пасажами та спеціальними трансляціями. Врешті-решт, нам вдалося підвищити обізнаність серед населення. Жінки розуміли, що на них можуть вплинути серцево-судинні захворювання. З тих пір вони звертаються до листа з лікуючим лікарем з проханням про оцінку серцево-судинної системи.
Гінекологи є міцною ланкою. Для них призначені інформаційні кампанії та комунікаційна підтримка, яку підтримують наші партнери. Відтоді вони набагато сприйнятливіші до цієї теми, ніж самі кардіологи, особливо молодші. Більше того, більшість пацієнтів, яких звертають на консультацію для обстеження, надсилають гінекологи.
Зараз у Ліллі ми співпрацюємо з Інститутом Кер Пумона ЦГУ. В рамках курсу догляду за серце-артерією-жінкою - гінекардіологічного курсу жінки - кардіо-судинний файл із червоним попередженням надається гінекологам, щоб пацієнти могли бути направлені на кардіологію дуже рано. Будь-яка гормональна ситуація ризику виявляється. Професіонали повинні бути настороженими щодо симптомів, що дозволяють їм просуватися далі при дослідженнях серцево-судинної системи. І навпаки, ми направляємо пацієнтів до гінеколога, особливо у випадку перерви у гінекологічному спостереженні.
В даний час Французька федерація кардіологів підтримує багатоцентрове дослідження WAMIF з Французьким товариством кардіологів (доктор Стефан Манцо, координатор) щодо інфаркту у жінок до 50 років). У ньому також є Комісія "Жіноче серце", до складу якої входять гінекологи, кардіологи та анестезіологи, які знають найсвіжішу інформацію, що стосується загальної допомоги пацієнту. Усі медичні працівники, які працюють з жінками, особливо найбільш вразливими або віддаленими від догляду, повинні бути обізнані: фармацевти, професійні лікарі, медичні центри, лікарі з ІМТ.
Інтерв’ю Наталі Бастід
Професор Клер Муньє-В'єр заявляє, що у неї немає посилань, що цікавлять цю статтю