Серонегативна спондилоартропія Ревматологія Офтальмологія
Серонегативні спондилоартропатії - це група запальних артропатій, що відрізняються від ревматоїдного артриту. Префікс "спондил" підкреслює часті пошкодження хребта, а термін "серонегативний" означає відсутність ревматоїдного фактора. Ця сутність включає: анкілозуючий спондиліт, реактивний артрит, включаючи синдром Рейтера, псоріатичну артропатію, хворобу Віппа, синдром Бехсета, артрит від запальних захворювань кишечника (хвороба Крона та виразковий коліт), спондилартропатія, що не розповсюджується неповнолітніми, недиферична спондилартропатія.
Незважаючи на те, що це поняття включає різні клінічні стани, термін серонегативна спондилартропатія, вперше запропонований у 1974 році, може бути використаний або спочатку на початку захворювання, коли неможливо встановити певний діагноз, на той час арбітр необхідний для постановки діагнозу, або для довгострокового призначення захворювання, коли воно не переростає в певну категорію. Хвороби у великій групі серонегативних спондилартропатій мають низку спільних рис з точки зору етіопатогенезу, клінічного, параклінічного та лікування.
Зміст:
етіопатогенність
ДІАГНОСТИКА
ЛІКУВАННЯ
етіопатогенність
Екологічні фактори, що беруть участь, особливо інфекційні. Їх шлюз травний або сечостатевий. Такі мікроби, як Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia, Champilobacter, Klebsiella, могли потрапляти ентерально. Сечостатеві ворота беруть участь у інфекціях Chlamidia trachomathis, Ureoplasma ureoliticum. Ці «артритогенні» мікроби є факультативними внутрішньоклітинними збудниками. Щоб вони викликали хворобу, вона повинна зберігатися в організмі протягом більш тривалого періоду. Це спостереження підтверджується тим фактом, що при серонегативних спондилартропатіях рівень сироваткового та секреторного IgA підвищений. IgA захищає слизові оболонки і є бар'єром проти проникнення інфекційних і токсичних агентів. Підвищений рівень сироватки вказує на недостатнє виведення мікробів. Переважна більшість задіяних мікробів складається з ліпополісахаридів та протеогліканів. Ці компоненти стійкі до деградації та сприяють збереженню антигенів в організмі господаря. Мікробні антигени можуть поширюватися на відстані і їх можна виявити в синовіальній рідині пацієнтів з реактивним артритом.
Молекула HLA B27 надзвичайно неоднорідна, описуючи 7 підтипів, позначених HLA B * 27 01- B * 27 07. Підтипи HLA B27 відрізняються певними амінокислотами, які, швидше за все, беруть участь у зв'язуванні специфічних антигенних пептидів. Найрідкісніший підтип - HLA B * 27 01, а найпоширеніший - HLA B * 27 05. Для HLA B * 27 03 асоціація із серонегативною спондилоартропатією не продемонстрована. Оскільки HLA B * 2703 відрізняється від B * 2705 однією амінокислотою в позиції 59 (HLA B * 27 03 має гістидин, а B * 2705 - тирозин), заміна в цій позиції може змінити репертуар пептидів, пов'язаних з молекулами B27. Молекула HLA B27 відіграє подвійну роль у розпізнаванні антигену Т-лімфоцитом. З одного боку, вона відіграє роль у виборі репертуару антигенного рецептора CD8 + Т-лімфоцитів (TCR) прямо в тимусі, особливо в виділенні деяких груп CD8 + Т-клітин з артритогенні властивості. З іншого боку, HLA B27 відіграє роль у зв’язуванні та презентації антигену з CD8 + Т-лімфоцитом у периферичних тканинах.
Таким чином, той самий 6 амінокислотних пептидів був ідентифікований всередині HLA B27 і всередині ферменту Klebsiella, плазміди Sliigella та фрагмента Yersinie. Існування цієї молекулярної мімікрії без з’ясування патогенезу захворювання піднімає дві гіпотези, пов’язані з HLA B27 та хворобою. Це або вироблення зшитої імунної відповіді, викликаючи реактивність до власних антигенів, лімфоцити TCD8 +, що реагують на міметичні пептиди HLA B27, або труднощі усунення мікробів шляхом індукування толерантності до чужорідних антигенів з їх персистенцією, а потім транспортування до суглоба.
Важливу роль у патогенезі захворювання, схоже, відіграє кишечник, про що свідчать запальні зміни кишечника, що спостерігаються при ілеоколоноскопії, проведеній у хворих на спондилоартропатію навіть за відсутності клінічних проявів та підвищеного титру IgA під час активного захворювання. Вважається, що існує тісний взаємозв’язок між генетичним малюнком HLA B27 та запальними аномаліями кишечника. Аргументами на користь цього твердження є наступні:
- Трансгенні миші HLA B27 мають запальні зміни на слизовій оболонці кишечника;
ДІАГНОСТИКА
Критерії для Європейської дослідницької групи (ESSG) зі спондилоартропатії (адаптовано Дугадосом М, ван дер Лінденом С, Джуліном Р, 1991)
Запальний біль у хребті
або
асиметричний синовіт переважно в нижніх кінцівках
та одне або кілька з наступного:
. чергуються болі в сідницях
. Sacro-iliitв
. еньєсопатіє
. сімейна історія спондилоартропатії
. псоріаз
. запальні захворювання кишечника
. уретрит, цервіцит або діарея, які виникли не більше ніж за місяць до артриту
ЛІКУВАННЯ
Пероральна терапія кортикостероїдами, як правило, неефективна, за винятком спондилартропатії при хворобі Крона. Місцеве введення кортикостероїдів рекомендується при периферичному артриті та рефрактерному ентезиті до згаданої терапії. Для запобігання побічним ефектам НПЗЗ їх комбінують з інгібіторами Н2-рецепторів (переважно фамотидином) або екзогенними простагландинами (мізопростолом).
Терапія другого ряду також виявилася ефективною при серонегативних спондилоартропатіях. Сюди входить прийом сульфасалазину 2 г/добу протягом 3-6 місяців із сприятливим впливом на обидва периферичні суглобові прояви хвороби Бехтерева, реактивного артриту, псоріатичного артриту та позасуглобових проявів, таких як увеїти, псоріаз.
Важлива роль інфекційних агентів у етіопатогенезі захворювання та ідентифікація мікробних антигенних фрагментів у суглобових структурах при реактивному артриті вимагала застосування антибіотиків (наприклад, тетрацикліну при реактивному артриті, індукованому Chlamydia trachomatis).
Інші ліки II лінії, які можна застосовувати, це метотрексат у дозі 7,5-15 мг/тиждень або солі золота в рекомендованій дозуванні при ревматоїдному артриті.
Місцева променева терапія в малих дозах корисна при непокірному ентезиті п'яткової кістки та при періоститі. З метою підтримки рухливості хребта та запобігання деформації суглобів рекомендується лікувальна гімнастика, гідротерапія, спорт.