Що робити з гіперамонемією Крок за кроком у педіатрії

Ж. Бушеро, С. Піхард, А. Імбард, М. Шиф *

педіатрії

Дерево діагностики - Коментарі

(1) Гіперамонемія може бути первинною (дефіцит циклу сечовини), або вторинною щодо іншого метаболічного захворювання, або набутих відхилень. Біологічна оцінка для етіологічних цілей завжди повинна проводитися і включати:

газ крові, лактат, іонограма крові, глікемія, повний тест функції печінки, гемостаз, креатинфосфокіназа (CPK), БО для виявлення кетонового тіла;

метаболічна оцінка: амінокислотна хроматографія плазми (0,5 мл гепаринізована пробірка в льоду), ацилкарнітиновий профіль (може бути виконана на промокальному папері або плазмі; 1 мл гепаринізована пробірка в льоду), хроматографія органічних кислот та сечової оротової кислоти (перша заморожена сеча ).

(2) Клінічними ознаками гострої гіперамонемії є гострі неврологічні розлади: головний біль, порушення свідомості, сонливість, яка може призвести до коми зі смертю. Гіперамонемію також можна викликати перед ознаками травлення: блювотою, анорексією.

(3) Спочатку, за відсутності етіологічної спрямованості, першими симптоматичними заходами є зупинка прийому білка та інфузія вуглеводів (10% розчин глюкози, що містить 5 г/л NaCl і 2 г/л KCl), забезпечуючи приплив вуглеводів. Принаймні еквівалент до вироблення печінкової глюкози, тобто 8-10 мг/кг/хв у новонароджених, 5-6 мг/кг/хв у дітей, 4 мг/кг/хв у дорослих. Ця інфузія дозволяє проводити анаболізм та ендогенне очищення аміаку та поєднується з інсулінотерапією у разі гіперглікемії.

(4) Медичні скрубери дозволяють екзогенно очищати аміак:

Бензоат натрію першої лінії: навантажувальна доза 250 мг/кг протягом 2 годин, потім ретрансляція 250 мг/кг/день внутрішньовенно (IV) безперервно (5,5 г/м2/день у дорослих, максимум 12 г/день) Таке лікування необхідно розпочинати, як тільки діагностується гіперамонемія, перед тим як перевести його у спеціалізоване відділення або відділення інтенсивної терапії.

Фенілбутират натрію (Ammonaps®) при підозрі на дефіцит циклу сечовини у поєднанні з бензоатом: якщо це можливо ентерально, 250 мг/кг/день у фракційному або постійному ентеральному застосуванні (5,5 г/м2/день у дорослих, максимум 12 г/день).

N-карбамілглутамат (Carbaglu®), корисний при дефіциті NAGS (N-ацетилглутаматсинтази) та в органічних кислотних ануріях: ентерально, 100 мг/кг як навантажувальна доза, потім 25-62,5 мг/кг кожні 6 годин.

Бензоат натрію/фенілацетат натрію (Ammonul®) у 2-й лінії (замінює бензоат натрію + Ammonaps®: IV центральний шлях, навантажувальна доза 250 мг/кг за 2 години, потім ретрансляція 250 до 400 мг/кг/день безперервно IV (5,5 г/м2)/д для дорослих, максимум 12 г/д) Аммонул® можна розпочинати негайно, як тільки препарат буде доступний (на тимчасовому дозволі для використання [ATU]) і як тільки буде встановлена ​​центральна лінія. лікування бензоатом натрію слід починати завжди, як тільки діагностується гіперамонемія та перед переходом до реанімації.

(5) Аргінін є одним із проміжних продуктів у циклі сечовини. При дефіциті циклу сечовини аргінін стає незамінною амінокислотою. Ентеральне або внутрішньовенне введення аргініну гідрохлориду в дозі від 200 до 400 мг/кг/добу (максимум 12 г/добу) допомагає відновити цикл сечовини. У деяких випадках може також використовуватися цитрулін після отримання результатів плазмової амінокислотної хроматографії.

(6) У разі загрозливої ​​гіперамонемії (> 300-400 мкМ у новонароджених,> 250-300 мкм у дітей та дорослих), життєво важливий ризик бере участь у короткостроковій перспективі, ризик ураження набряком мозку. Симптоматичне медикаментозне лікування слід розпочати безпосередньо перед перекладом у відділення інтенсивної терапії, де буде проведено позаниркове очищення. У разі дуже серйозної гіперамонемії (> 1000 мкМ), встановлення надниркового очищення слід обговорювати в кожному конкретному випадку, оскільки життєвий та неврологічний прогноз часто дуже поганий.

(7) Зіткнувшись із гострим неврологічним дистрессом без значної гіперамонемії, доцільно шукати інші причини коми: екзогенну інтоксикацію, енцефаліт та ін. Подібним чином, помірну гіперамонемію, вторинну до інших спадкових захворювань обміну речовин, ніж порушення кровообігу. сечовина (органічна ацидурія, дефіцит окислення жирних кислот у мітохондріях) може супроводжуватися неврологічними ознаками.

(8) Гіперамонемію можна виявити під час етіологічного дослідження хронічного захворювання: періодична блювота, затримка росту, затримка розвитку, аутизм, психічні розлади. Якщо гіперамонемія є важкою або загрожує оцінкою, її слід лікувати, як описано вище. Якщо гіперамонемія помірна (