Що робити з пієлокалікулярною дилатацією Swiss Medical Review
резюме
Вступ
У переважній більшості випадків уретеро-пієлокалікулярна дилатація (UPRD) свідчить про наявність перешкоди на сечоводі. Походження цього варіюється через довжину органу (> 20 см), який піддає його численним ризикам. Міхурово-сечовідний рефлюкс і мегакалікоз - рідкісні утворення, пов’язані з ХПН без обструкції сечоводу. DUPC найчастіше зустрічається при дослідженнях на ниркову недостатність або біль у животі. Оскільки широко застосовується візуалізація черевної порожнини, випадкові докази DUPC також відносно поширені.
Його ведення залежить від клінічного прояву, або гострий, коли симптоматичний, або хронічний, найчастіше без симптомів.
Визначення
DUPC - це рентгенологічний діагноз, клінічна картина якого вважається гострою, коли виявляється як ниркова коліка, спричинена раптовим розширенням збірної системи нирок. При хронічній дилатації, яка з часом поступово розвивалася, клінічний прояв найчастіше протікає безсимптомно, або проявляється підступно і грубо.
Розширення сечоводу визначається як будь-яке розширення більше 3 мм. 1 Що стосується пієлокалікулярної дилатації, то не існує чіткого консенсусу зі стандартами. Ми говоримо про легкий, середній або важкий гідронефроз. Дискретний гідронефроз був визначений як збільшення чашечок без того, щоб їх дні стали увігнутими. Коли дні чашечок закругляються, це називається помірним гідронефрозом. Коли здуття чашечки поєднується з витонченням кори нирок, гідронефроз важкий (Фігура 1). 2
Ультразвукові зображення помірного гідронефрозу на "пальчиках рукавичок"
Етіології
Частота та причини DUPC різняться залежно від віку та статі (таблиця 1). У педіатрії UPRD в основному асоціюється з вадами розвитку сечостатевої системи: захворювання пієло-сечоводних з’єднань (MJPU), міхурово-сечовідний рефлюкс (VUR), мега-сечовід, уретероцеле, клапани сечоводів.
У дорослих більшість ХПН є обструктивними, а причини численні (таблиця 2). Обструкція сечоводу класифікується за ступенем, тривалістю (гостра проти хронічної) та місцем розташування. 3 Останнє залежить від фізіологічних зменшень калібру сечоводу: пієло-сечовідного з’єднання, перетинання клубових судин та уретеро-міхурового з’єднання. Також важливо визначити початок перешкоди на рівні сечоводу: внутрішньопросвітній, внутрішньомуральний (внутрішній) або позашкірний (зовнішній). 4
Етіологія DUPC відповідно до вигляду та віку
Етіологія обструкції сечоводу
Літіаз сечоводу є основною причиною внутрішньосвітлової обструкції, особливо у чоловіків у віці від 30 до 60 років. Причини внутрішньошкільних перешкод є або анатомічними, або функціональними. Анатомічне походження включає стриктури сечоводів, найчастіше ятрогенні, а також MJPU та доброякісні або злоякісні пухлини уротелію. Що стосується функціональних причин, то це найчастіше міхурово-сечовідний рефлюкс під час дефекту механізму протирефлюксу. Зовнішня етіологія надзвичайно різноманітна, доброякісного або злоякісного характеру, і виникає із статевих систем (у жінок у віці від 60 років), судинної та травної систем, а також захворювань заочеревини. У старших чоловіків UPCR може бути наслідком порушень спорожнення сечового міхура як частини доброякісної або злоякісної гіперплазії передміхурової залози, що призводить до сечовипускання під високим тиском, що призводить до VUR, який може стати хронічним. 4
Дослідження та лікування
Коли обструкція стосується лише однієї з двох рено-сечовідних одиниць, аналіз крові лише рідко виявляє, а потім непомітно, збільшення рівня креатиніну та сечовини через компенсаторну гіперфільтрацію нирки. Лише у випадку двостороннього PCD або коли це стосується функціонально одиночної нирки, це підвищення потрібно, пов’язане з електролітними порушеннями (гіперкаліємія). Гарячковий стан із запальним синдромом, а також патологічний осад сечі свідчить про обструктивний пієлонефрит. Звідси важливість швидкої діагностики до розвитку сепсису, піддаючи пацієнта ризику для життя. 5 При тривалому гідронефрозі атрофія паренхіми призводить до ниркової недостатності різного ступеня тяжкості, у важких випадках, пов’язаної з анемією через зменшення ниркової продукції еритропоетину. малюнок 2 окреслити ставлення до DUPC.
Дерево рішень щодо управління гідронефрозом
Гостре розширення уретеро-пієлокаліцеального відділу
У невідкладних ситуаціях доступні два методи обстеження: УЗД та сканер. Перший із них залишається золотим стандартом, якщо він виконується з порожнім сечовим міхуром у пацієнтів із сечовим шунтуванням (Брикером, нео-сечовим міхуром) або, як відомо, із важким VUR. 6 КТ черевної порожнини часто доповнює ультразвук, залежно від функції нирок для введеної та пізньої фаз, яких неможливо отримати, якщо рівень креатиніну в сироватці перевищує 120 мкмоль/л. При підозрі на літіаз стандартним режимом візуалізації є КТ з низькими дозами. 7 Зверніть увагу, що тяжкість DUPC може бути показником розміру обструктивного конкременту. 8 Непідготовлений рентген черевної порожнини (ASP) через кілька годин після ін’єкції КТ також дає цінне розуміння всієї ситуації (малюнок 3). Еквівалентно пізньому внутрішньовенному урографічному зображенню минулого часу, про це не слід забувати.
Рентген живота
Невідкладними критеріями урологічного висновку перед DUPC є: септичний стан, гостра ниркова недостатність, поняття функціонально єдиної нирки, двостороння DUPC, а також ниркова коліка, яка не реагує на знеболення. Парентерально добре проведено. Дренаж ниркової одиниці за допомогою ендопротезування сечоводу («подвійний J, косичка») стає методом вибору. У разі невдачі нефростомія є тоді єдиною альтернативою; однак остання є більш інвазивною, оскільки несе невеликий ризик анемічної гематурії.
Дві найпоширеніші причини та управління ними
Сечокам'яна хвороба: у разі надзвичайних критеріїв необхідно дренування сечовивідних шляхів, на другому етапі хірургічне втручання, яке звільнить верхні сечові шляхи від літіазу.
Лікування літіазу сечоводів, у тому числі пієло-сечовідного з’єднання, вісь довжиною менше 6 мм без ознак тяжкості, складається з обмеження рідини, а також ліків від болю (IV кеторолак, ібупрофен або диклофенак per os), що призводить до високий рівень успішності самовільного вигнання менш ніж за місяць (до 75-82%). 9 Однак, за наявності каменю від 6 мм до 2 см або якщо консервативне лікування не вдалося, необхідно хірургічне втручання. Напівжорстка уретероскопія - це лікування лікування каменів, які розташовані нижче гребеня клубової кістки. Вище показана екстракорпоральна літотрипсія. Черезшкірна нефролітотомія проводиться, коли розмір каменю перевищує 2 см, і камінь знаходиться в системі збору нирок (чашечка або таз). Для залишкових каменів після літотрипсії ≤ 1 см правильним варіантом є гнучка уретероскопія.
Хіміліз слід пропонувати пацієнтам із сечокислим каменем (радіопросвічуючий на ASP та низьку щільність на КТ з низькими дозами, з кислою рН сечі ≤ 5,5).
Хвороба пієло-сечоводів: вона складається із звуження пієло-сечовідного з’єднання, причиною якого є або судинна (перетинання сегментарної або нижньої полярної ниркової артерії), або ідіопатична (спайне фібро-м’язове звуження). Лапароскопічна пієлопластика за допомогою роботизованої допомоги Да Вінчі стала вибором лікування (> 90% успіху), який також є мінімально інвазивним: коротке післяопераційне перебування та швидке повернення до роботи, як правило, через три тижні. 11
MJPU - це організація, яка має як гостру, так і хронічну фазу (при народженні вона може залишатися субклінічною роками). У зрілому віці це виявляється під час його раптової декомпенсації обструктивним пієлонефритом або рідше після епізоду гіпергідратації).
Хронічна уретеро-пієлокаліцеальна дилатація
Під час тривалого еволюційного процесу (наприклад, мета-метастазування в пара-сечовід), розширення може розвиватися дуже поступово і, отже, залишатися безсимптомним. Якщо є які-небудь сумніви щодо існування перешкоди, ізотопна нефрограма з діуретичним тестом (фуросемідом) залишається обстеженням на вибір: це дозволяє оцінити, чи є перешкода "уродинамічно" значущою або, як кажуть, PCD є "виправлена", тобто пов'язана з історією давно знятої перешкоди, що є рідкістю. Якщо креатинін у сироватці крові знаходиться в межах норми, обраним зображенням є КТ черевної порожнини; у випадках ниркової недостатності без інших надзвичайних критеріїв цінним є магнітний резонанс із певними урологічними фазами. Таким чином, ми можемо розрізнити внутрішню або зовнішню обструкцію та продовжити дослідження за допомогою біопсії сечоводу, найчастіше ендоскопічно. Пов’язана з цим ретроградна уретеро-пієлографія також доповнює.
Три найпоширеніші причини та управління ними
Стеноз сечоводу: причини стенозу різні (ятрогенні, запальні або пухлинні). У разі короткого стенозу первинним методом лікування є уретерореноскопія, пов’язана з розширенням та розрізом, проте зі значним ризиком рецидиву. У разі рецидиву, залежно від локалізації, може знадобитися реметеро-міхурова реімплантація або уретеро-сечовідний анастомоз. У разі стенозу проксимального відділу поперекового відділу сечоводу можливі варіанти лікування реконструкції шляхом вставки клубової кишки, трансплантата слизової оболонки рота або навіть аутотрансплантації.
Порушення спорожнення сечового міхура: у разі двостороннього PCD, пов’язаного з гострою затримкою сечі або значним довготривалим постмікційним залишком сечового міхура, необхідно виключити порушення спорожнення сечового міхура. У чоловіків найчастіше обструктивний простатизм викликає високий тиск на сечовий міхур, щоб забезпечити виділення сечі. Внаслідок цього підвищення тиску (> 40 мм рт. Ст.), RVU розвивається з подальшим DUPC. Початкове лікування полягає просто в дренуванні сечового міхура зондуванням, з подальшим хірургічним утручанням передміхурової залози на другому етапі. Зауважте, що вкрай рідко випадки стриктури уретри призводять до такої ситуації.
Пухлини сечоводу: їх ведення залежить від стадії і особливо гістологічного ступеня, а також загального стану пацієнта. Якщо пухлина невелика та низького ступеня, а її довжина не перевищує 1-1,5 см, за допомогою роботизованої роботи Да Вінчі проводять лапароскопічну резекцію-анастомоз. У випадку дуже малого ураження низької ступеня тяжкості у пацієнта в загальному стані, хорошим варіантом є уретероскопічна лазерна фульгурація. Коли пухлина велика або існує гістологія високого ступеня, нефро-уретеректомія стає радикальним варіантом лікування, якщо це дозволяє функція нирок. Слід також згадати про пухлини сечового міхура, які вражають м’язи сечоводу. Останній повинен бути резектований під час проведення обезголовлення прорізу, дозволяючи усунути перешкоду.
Диференціальні діагнози DUPC
У деяких випадках ультразвук може показати CPPD, який, однак, є помилково позитивним. Ці «помилкові» розширення - це, головним чином, позапієлічний таз, полікістоз нирок, RVU та мегакалікоз (анатомічна аномалія, що характеризується значним збільшенням об’єму ниркових чашечок). 6
Висновок
Через потенційно серйозні наслідки, будь-який DUPC повинен призвести до діагностичного процесу, який буде інтегрований відповідно до гострої або випадкової ситуації, а також особистого контексту пацієнта. Гідронефроз з ознаками тяжкості повинен розглядатися як життєво необхідна надзвичайна ситуація і обов'язково вимагає дренажу, остаточне та хронологічне вказівка якого несе відповідальність уролога залежно від гострої або хронічної ситуації, а також загального стану пацієнта. Тоді поглиблена оцінка дає можливість у більшості випадків виявити виправлену причину.
Конфлікт інтересів
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Етіологія уретеро-пієлокалікулярної дилатації (UPRD) дуже різноманітна, але клініка та параклінічні обстеження визначають тяжкість нападу
▪ УЗД та КТ черевної порожнини з пізньою фазою залишаються обстеженнями, доки це дозволяє функція нирок, а сечовий міхур не повністю заповнений
▪ Зіткнувшись з DUPC, пов'язаним з ознаками тяжкості, екстрений ендоскопічний дренаж уражених сечовивідних шляхів є вибором лікування