Що таке анальна тріщина Режим та лікування анальної тріщини
Що таке анальна тріщина?
Анальна щілина складається з поверхневої анальної виразки, очевидно лінійної, насправді овальної або трикутної форми, що супроводжується болем і контрактурою м’язів анального сфінктера.
Анальна тріщина з’являється в дистальній частині анального каналу, від краю анального отвору всередину, де спочатку представляє інтерес лише епітелій, так що згодом він може охоплювати всю товщу слизової анального отвору.
Тріщина анального отвору частіше зустрічається серед пацієнтів з гемороєм, хронічними запорами, а також серед тих, хто страждає іншими місцевими або сусідніми захворюваннями.
Захворювання частіше спостерігається у дорослих і особливо серед жінок, 90% тріщин розташовано ззаду, біля куприка.
Як відбувається анальна тріщина?
В основі анальної тріщини лежать різного роду травми на тендітній анальній слизовій. Понад 90% тріщин з’являється на рівні задньої комісури, де анатомічно виявлено найслабше місце.
Здається, що ініціюючим фактором буде травма, представлена проходженням твердих або великих обсягів калу або випадково усунутими, або частими послідовними випорожненнями, як у випадку з діареєю.
Дієта з низьким вмістом рослинної клітковини (фрукти, овочі, зернові) часто асоціюється з анальною тріщиною (через запор, який вона сприяє). Немає професії, яка б представляла більший ризик розвитку анальної тріщини.
Анальний хірургічний анамнез може бути схильним фактором, післяопераційні рубці можуть спричинити або стеноз, або лише недостатню еластичність анального отвору, що, швидше за все, поступиться травмі важкої дефекації. Також описані ятрогенні анальні тріщини (спричинені неадекватним медичним оглядом або маневром) після несвоєчасного ректального кашлю або клізм.
Незначні виразки слизової оболонки анального отвору, спричинені проходженням твердих калів, ймовірно, трапляються часто, але в більшості випадків вони заживають швидко, спонтанно, без тривалих наслідків. У пацієнтів із наявними аномаліями внутрішнього сфінктера ці травми переростають із гострих у хронічні тріщини.
Найбільш поширеними аномаліями, що спостерігаються, є гіпертонусність та гіпертрофія внутрішнього анального сфінктера, що призводить до підвищення тиску в спокої в каналі та сфінктері.
Місцеві трофічні розлади, що є наслідком поганого кровопостачання комісур, частіше при гемороїдальній хворобі, можуть сприяти появі тріщин на цих ділянках, часто пов’язаних із гемороїдальною хворобою.
Захворювання зазвичай починається після запору, який просто розриває край заднього проходу, оголюючи нервові нитки, багато представлені в цій області.
Як наслідок, виникає біль, який потім супроводжує кожну дефекацію, а порушена ділянка піддається подальшій травмі через проходження інших калів.
Внутрішній сфінктер стає ще більш спастичним після проходження калу через травмування калом нервів, оголених у тріщині, стимулюючи рефлекс і мимовільне скорочення внутрішнього сфінктерного м’яза, що призведе до двох ефектів.
По-перше, сам спазм спричиняє біль, по-друге, спазм ще більше зменшить приплив крові до задньої області та до тріщини, що суттєво сприятиме помірному загоєнню. Таким чином, справжнє замкнене коло є вирішальним в еволюції хронічної анальної тріщини, що унеможливлює її спонтанне загоєння.
Анальна щілина має в середньому довжину до 1 см, ширину до 3-5 мм (біля основи) та глибину близько 2-3 мм. Схематично тріщини можна розділити на прості або молоді тріщини («тріщини»), еволюціонували або повні тріщини та старі, ускладнені або «зістарені» тріщини. З часом на наступних стадіях виразка поступово поглиблюється, іноді змушуючи з’являтися навіть м’язові волокна внутрішнього сфінктера. На більш запущених стадіях старих тріщин може виникнути фіброз сфінктера або атонічна виразка. У той же час краї нерухомого, прямого і крутого виразки, як вони з’являються в простих тріщинах, надходять пізніше, у старі та ускладнені тріщини, щоб потовщитися, а потім знятися на 2-3 мм по обидва боки від виразки.
Біль в анальній тріщині найчастіше виникає, зокрема, у три стадії: після перших відчуттів болю, викликаних актом дефекації (перший раз), слідує короткий період тиші ("вільний період" - другий раз) . Через кілька хвилин затишшя, біль досить сильної інтенсивності з печінням, колючим, виразкою або печінням, який зазвичай триває кілька годин, встановлюється втретє.
Ця симптоматика невідворотно, неминуче відновлюється після кожного стільця і іноді настільки болісна, що пацієнти, які пов'язують появу болю з усуненням стільця, неодноразово гальмують свій рефлекс дефекації через страх болю і, отже, запору. Запор і надалі буде причиною збереження і погіршення тріщини, тим більше, що спочатку біль сильніший, коли тріщина ось-ось утвориться. Побоюючись болю та запорів, в деяких випадках пацієнти відмовляються їсти достатньо і тому можуть перерости у більш-менш важке недоїдання (втрата ваги).
Близько 70% пацієнтів відзначають кровотечі з червоною кров’ю, туалетним папером або калом. Іноді в унітазі може бути виявлено кілька крапель крові, але значні кровотечі трапляються лише в цьому стані.
Порочне коло анальної тріщини
Еволюція та ускладнення
Анальна тріщина зазвичай проходить кілька етапів еволюції:
Лікування анальної тріщини
Анальна тріщина може прогресувати приблизно в 50% випадків до спонтанного загоєння. Однак природний розвиток в інших випадках спрямований на хронізацію, суперинфекцію, появу та розвиток дозорної гранульоми та гіпертрофічного сосочка (вторинні джерела болю), так що більшість випадків лікування стає обов’язковим.
Лікування завжди є першим вибором; він може принести зцілення у понад 80% випадків і спрямований на придушення болю та контрактури у сфінктері. Тому метою лікування є розірвати порочне коло запор - біль - контрактура сфінктера - вторинний запор. Застосування антигемороїдальних тем заборонено, оскільки вони не можуть вилікувати та схильні до контактної алергії, а використання супозиторіїв призведе навіть до підтримання захворювання через мікротравми, які через біль спричинять характерне замкнене коло.
Порочне коло анальної тріщини
Іншим шляхом консервативного лікування є відносно недавнє придбання гострої та хронічної анальної тріщини, ботулотоксину. Його вводять безпосередньо у внутрішній м’яз сфінктера, де виробляють клінічну сфінктеротомію до 3 місяців, після чого м’язовий тонус нормалізується. За цей період приблизно 3 місяці, як правило, тріщина заживає і симптоми зникають.
Ботулотоксин широко використовується при багатьох захворюваннях, найвідомішим є лікування зморшок у косметичній хірургії.