Що трапляється вакцина проти правця від лікаря - про правець, діагностика, протипоказання та
Правець - це гостре, часто смертельне захворювання, спричинене екзотоксином, що продукується бактерією Clostridium tetani. Характеризується генералізованою скутістю і судомними спазмами скелетних м’язів. М'язова скутість зазвичай включає щелепу (тризм) і шию, а потім узагальнює.
Хоча стародавні документи (V ст. До н. Е.) Містять клінічні описи правця, Карл і Раттон вперше виробляли правець у тварин вперше, вводячи їм гній із смертельного випадку правця у людей. У тому ж році Ніколаєр виробляв правця у тварин, вводячи їм зразки грунту.
У 1889 році Кітасато виділив мікроорганізм від жертви людини, показав, що він викликає хворобу при введенні тваринам, і повідомив, що токсин може бути нейтралізований специфічними антитілами. У 1897 р. Нокард продемонстрував захисну дію пасивно перенесеного антитоксину; Пасивна імунізація людини використовувалася для лікування та профілактики під час Першої світової війни. Токсид для правця був розроблений Дескомбі в 1924 році. Вперше він широко застосовувався під час Другої світової війни.
Clostridium tetani
Clostridium tetani (C. tetani) це анаеробна, грампозитивна та спороносна паличка, з мікроскопічним зовнішнім виглядом «барабанної палички». Мікроорганізм чутливий до тепла і не може вижити в присутності кисню. Спори, навпаки, дуже стійкі до нагрівання та поширених антисептиків. Вони можуть вижити в автоклаві при температурі 249,8 ° F (121 ° C) протягом 10-15 хвилин. Спори також стійкі до фенолу та інших хімічних речовин.
Спори поширені в грунті та в кишечнику та фекаліях коней, овець, великої рогатої худоби, собак, котів, щурів, морських свинок та курей. Грунт, оброблений природним добривом, може містити велику кількість спор. У сільськогосподарських районах багато дорослих людей можуть переносити мікроорганізм в організмі. Спори також можна виявити на поверхнях шкіри та в зараженому героїні.
C. tetanus виробляє два екзотоксини - тетанолізин та тетаноспазм. Функція тетанолізину достеменно невідома.
Тетаноспазм - це нейротоксин, який викликає клінічні прояви правця. Залежно від ваги, спазм тетаноспазму є одним із найпотужніших відомих токсинів. Мінімальна розрахункова летальна доза для людини становить 2,5 нанограма на кілограм ваги (одна нанограма представляє одну мільярдну частину грама), або 175 нанограм для людини вагою 70 кг (154 фунта).
патогенез
C. tetanus зазвичай потрапляє в організм через рану. За наявності анаеробних умов (низький вміст кисню) спори проростають. Токсини виробляються і поширюються через кров і лімфатичні вузли. Токсини діють у різних областях центральної нервової системи, включаючи кінцеві рухові пластинки, спинний та головний мозок, а також у симпатичній нервовій системі.
Типові клінічні прояви правця виникають тоді, коли правцевий токсин перешкоджає вивільненню нейромедіаторів, блокуючи гальмівні імпульси. Це призводить до скорочення і спазму нестримних м’язів. Можуть виникати судоми, а також може бути порушена вегетативна нервова система.
Правець - клінічні особливості
Інкубаційний період коливається від 3 до 21 дня (в середньому 8 днів). Загалом, чим далі центральна нервова система віддалена від рани, тим довший інкубаційний період. Чим коротший інкубаційний період, тим більше шансів смерті. У правця новонароджених симптоми зазвичай з’являються через 4-14 днів після народження, в середньому через 7 днів.
На основі клінічних висновків було описано три форми правця.
Місцевий правець є рідкісною формою захворювання, при якій у пацієнтів спостерігаються стійкі скорочення м’язів в тій же анатомічній області, що і рана. Ці скорочення можуть тривати протягом декількох тижнів, перш ніж поступово зменшуватися. Місцевий правець може передувати появі генералізованого правця, але, як правило, це простіше. Лише 1% випадків смертельні.
Кефалічний правець є рідкісною формою захворювання, яке іноді виникає при середньому отиті (вушна інфекція), де C. tetanus присутній у флорі середнього вуха або в результаті травм голови. Черепно-мозкові нерви задіяні, особливо в області обличчя.
Найпоширенішим типом (приблизно 80%) правця є генералізований правець. Захворювання, як правило, проявляється за спаданням. Першою ознакою є тризм, або закупорка щелепи, а потім ригідність шиї, утруднене ковтання та скутість м’язів живота. Інші симптоми включають високу температуру, пітливість, високий кров'яний тиск та епізоди прискореного пульсу. Спазми можуть траплятися часто і можуть тривати кілька хвилин. Спазми тривають протягом 3-4 тижнів. Повне одужання може зайняти місяці.
Правець новонароджених є формою генералізованого правця, що виникає у новонароджених. Правець у новонароджених виникає у новонароджених без пасивного захисного імунітету, оскільки їх матері не мають імунітету. Зазвичай це відбувається при інфікуванні незагоєної пуповини, особливо коли вона надрізана нестерилізованим медичним інструментом. Тетанус новонароджених поширений у деяких країнах, що розвиваються (за оцінками, у 2002-2003 рр. У світі загинуло 257 000 щорічних смертей у рік), але в Сполучених Штатах дуже рідко.
Правець - ускладнення та діагностика
Ларингоспазмеле (спазм голосових зв’язок) та/або спазм дихальних м’язів впливають на дихання. Переломи хребта або довгих кісток можуть призвести до тривалих скорочень та судом. Гіперактивність вегетативної нервової системи може призвести до гіпертонії та/або порушення серцевого ритму.
Внутрішньолікарняні інфекції є загальними через тривалу госпіталізацію. Вторинні інфекції можуть включати катетерний сепсис, лікарняну пневмонію та виразку тиску. Легенева емболія це особлива проблема, з якою стикаються споживачі наркотиків та пацієнти літнього віку.
Аспіраційна пневмонія є пізнім ускладненням правця, виявленим у 50% -70% випадків розтину. Останніми роками правець був смертельним приблизно в 11% зареєстрованих випадків. Випадки з найбільшими шансами стати фатальними - це випадки, які трапляються у людей старше 60 років (18%) та у невакцинованих людей (22%). Приблизно у 20% смертей, спричинених правцем, не виявлено жодної очевидної патології, і смерть пояснюється безпосереднім впливом токсину правця.
Лабораторна діагностика
Немає лабораторних даних, характерних для правця. Діагноз повністю клінічний і не залежить від бактеріологічного підтвердження. C. tetanus відновлюється з рани лише у 30% випадків і може бути виділений у пацієнтів, які не мають правця. Ідентифікація мікроорганізму в лабораторії істотно залежить від демонстрації вироблення токсину у мишей.
Медичний менеджмент
Всі рани повинні бути очищені. Необхідно видалити некротичну тканину та домішки. Якщо виникають спазми правця, підтримуюча терапія та підтримка адекватних дихальних шляхів мають вирішальне значення.
Імуноглобулін проти правця рекомендований людям із правцем. Іммуноглобулін правця може лише допомогти вивести незв’язаний правець токсин. Він не може впливати на токсин, пов’язаний з нервовими закінченнями. Як правило, дітям та дорослим рекомендується одноразова внутрішньом’язова доза 3000-5000 одиниць, при цьому частина дози, якщо можливо, інфільтрується навколо рани. Внутрішньовенний імуноглобулін (IVIG) містить правцевий антитоксин і може застосовуватися, якщо правцевий імуноглобулін недоступний.
Через надзвичайну ефективність токсину правець не призводить до імунітету проти правця. Активну імунізацію протиправцевим токсиком слід розпочинати або продовжувати, як тільки стан людини стабілізується.
Догляд за ранами
Профілактика правця антибіотиками не є ні практичною, ні корисною для догляду за ранами; Правильна імунізація відіграє більш важливу роль. Потреба в активній імунізації з пасивною імунізацією або без неї залежить від стану рани та історії імунізації пацієнта (детальніше див. MMWR 2006; 55 [RR-17]). Поодинокі випадки правця у людей із задокументованою первинною серією правцевого анатоксину.
Люди з ранами, які не є чистими або незначними, і які отримали 0-2 попередні дози правцевого анатоксину або мають чіткий анамнез попередніх доз, повинні отримувати правцевий імуноглобулін, а також Td або Tdap. Це пов’язано з тим, що перші дози анатоксину можуть не викликати імунітету; вони можуть лише підготувати імунну систему. Іммуноглобулін правця забезпечує тимчасовий імунітет, безпосередньо забезпечуючи антитоксин. Це гарантує досягнення рівня антитоксину, навіть якщо імунна відповідь ще не відбулася.
Епідеміологія
виникнення
Правець зустрічається у всьому світі, але частіше зустрічається в густонаселених регіонах в районах із жарким і вологим кліматом, із ґрунтом, багатим органічними речовинами.
Джерело
Мікроорганізми містяться в основному в грунті та в кишковому тракті тварин і людини.
Режим передачі
Передача відбувається переважно через забруднені рани (явні та непрозорі). Рана може бути серйозною або незначною. Однак останніми роками велика кількість пацієнтів зазнала незначних травм, можливо, тому, що серйозні травми частіше лікуються належним чином. Слупняк може виникнути внаслідок планових операцій, опіків, глибоких колото-різаних ран, дроблення ран, середнього отиту (вушна інфекція), стоматологічних інфекцій, укусів тварин, викидня та вагітності.
комунікабельність
Правець не передається від однієї людини іншій. Це єдина хвороба, яку можна запобігти вакцинацією, яка є інфекційною, але не заразною.
Правцевий анатоксин
Характеристика
Вперше правцевий анатоксин був вироблений в 1924 році, а щеплення проти правцевого анатоксину широко використовувались на військовій службі під час Другої світової війни. Кількість випадків правця у цього типу населення зменшилась із 70 у Першій світовій війні (13,4/100 000 ран) до 12 у Другій світовій війні (0,44/100 000). З 12 випадків пацієнтів половина раніше не отримувала анатоксин.
Правцевий анатоксин складається з токсину, обробленого формальдегідом. Токсикант стандартизований як ефективний при випробуваннях на тваринах згідно з нормами FDA (Food and Drug Administration). Іноді ефективність плутають з одиницями Lf, що є показником кількості анатоксину, а не його ефективністю для стимулювання захисту.
Доступні два типи анатоксинів - абсорбований анатоксин (осаджений алюмінієвою сіллю) і рідкий анатоксин. Хоча швидкості сероконверсії майже рівні, поглинається анатоксин є кращим, оскільки імунна відповідь досягає високих титрів і триває довше, ніж у випадку з рідким анатоксином.
Педіатричні формули (DT та DTaP) вони містять таку ж кількість правцевого анатоксину, як Td для дорослих, але вони містять в 3-4 рази більше дифтерійного анатоксину. Діти до 7 років повинні отримувати або DTaP, або педіатричну DT. Його слід давати людям віком від 7 років суміш для дорослих (Td для дорослих), навіть якщо вони не завершили серію DTaP або педіатричну DT.
Застосування вакцини проти правця з одним антигеном не рекомендується. Правцевий анатоксин слід давати в поєднанні з дифтерійним анатоксином, оскільки для обох антигенів необхідний періодичний відкликання. Доступні дві марки Tdap: Boostrix (дозволений для людей у віці 10-64 років) та Adacel (дозволений для людей у віці 11-64 років). Вакцини DTaP і Tdap не містять тимерозального консерванту.
Імуногенність та ефективність вакцин
Після первинної серії (три дози правцевого анатоксину, що вводяться з правильними інтервалами людям старше 7 років та чотири дози дітям до 7 років), фактично всі вакциновані досягають значно вищих рівнів антитоксину, ніж захисний рівень. 0,1 МО/мл.
Ефективність анатоксину ніколи не вивчалась у тестах на вакцини. З рівнів захисного антитоксину можна зробити висновок, що повна серія правцевого анатоксину має клінічну ефективність майже 100%; випадки правця у повністю імунізованих осіб, остання доза яких була дана за останні 10 років, надзвичайно рідкісні.
Рівень антитоксину з часом зменшується. Хоча деякі люди можуть бути захищені на все життя, через 10 років після останньої дози у більшості людей рівень антитоксину є лише близьким до мінімального рівня захисту. Як результат, регулярні бустерні дози рекомендуються кожні 10 років.
У невеликого відсотка осіб рівень антитоксину опускається нижче мінімального рівня захисту до віку 10 років. Щоб забезпечити адекватний захисний рівень антитоксину, людям, у яких є рана, яка не є ні чистою, ні незначною, слід вакцинувати додаткову дозу бустерного правця, якщо з часу останньої дози минуло більше 5 років. (Детально про людей, які раніше отримували менше трьох доз, див. Розділ "Догляд за ранами").
Протипоказання та запобіжні заходи щодо вакцинації
Сильна алергічна реакція (анафілаксія) на компонент вакцини або як результат попередньої дози правцевого анатоксину є протипоказанням до прийому правцевого анатоксину. Якщо підозра на генералізовану реакцію є алергією, може бути корисним направлення пацієнта на належний шкірний тест до припинення імунізації проти правцевого анатоксину. Помірна або важка хвороба - привід відкласти регулярну вакцинацію; це не застосовується у випадку незначного стану.
Якщо є протипоказання до застосування препаратів, що містять правцевий анатоксин, слід розглянути питання про пасивну імунізацію правцевим імуноглобуліном, коли з’являється рана, яка не є чистою та незначною протягом тривалого періоду часу.
Побічні ефекти після вакцинації
Місцеві побічні ефекти (наприклад, еритема, ущільнення, пекучий біль) є загальними, але, як правило, самообмежуються і не потребують терапії. Прощупувальний вузлик можна помітити в зоні ін’єкції протягом декількох тижнів. Повідомлялося про абсцес у місці ін’єкції. Лихоманка та інші системні симптоми не є загальними.
Іноді повідомляється про перебільшені місцеві реакції (тип Артура) після введення вакцини, що містить дифтерійний або правцевий анатоксин. Ці реакції викликають велике хворобливе запалення, часто від плеча до ліктя. Як правило, вони виникають через 2–8 годин після ін’єкцій і найчастіше реєструються у дорослих, особливо у тих, хто отримував часті дози дифтерії або правцевого анатоксину.
Люди, які відчувають ці важкі реакції, як правило, мають дуже високий рівень антитоксину в сироватці крові; вони не повинні отримувати додаткові рутинні дози або екстрений підсилювач Td частіше, ніж раз на 10 років. Менш важкі місцеві реакції можуть спостерігатися у людей, які отримували багаторазові бустерні дози.
Повідомлялося про важкі системні реакції, такі як генералізована кропив'янка, анафілаксія або неврологічні ускладнення після введення правцевого анатоксину. Повідомлялося про декілька випадків периферичної нейропатії та синдрому Гійєна-Баре після введення правцевого анатоксину. Інститут медицини дійшов висновку, що наявні докази сприяють причинно-наслідковій залежності між правцевим анатоксином та плечовим невритом та синдромом Гійєна-Барре, хоча ці реакції дуже рідкісні.
Зберігання та введення вакцини
Усі вакцини, що містять дифтерійно-правцевий анатоксин, слід постійно зберігати при температурі від 35 ° -46 ° F (2 ° -8 ° C). Заморожування знижує ефективність компонента правця. Ніколи не слід вводити вакцину, яка зазнає температури замерзання.