Широко застосовується - найкраще діяти негайно
Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.
Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.
«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.
На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- ДАЗ 28/2013
- Широко використовується - на .
геморой
Від Клеменса Білхарца | Хоча Гіппократ вже описував деякі симптоми гемороїдальної хвороби, його етіопатогенез досі не з'ясований з певністю. Існує згода, що лікування збільшеного геморою необхідно лише в тому випадку, якщо вони викликають симптоми. Для цього можна зорієнтуватися на поетапній концепції, що включає консервативні, інтервенційні та хірургічні заходи залежно від тяжкості та перебігу. У Німеччині щороку оперують до 50 000 пацієнтів.
Анатомічно геморой є артеріовенозними судинними подушками прямої кишки (corpus cavernosum recti). Вони утворені верхнім гемороїдальним сплетенням, яке оточує нижню пряму кишку кільцем безпосередньо над зубчастою лінією і вбудовується в підслизову оболонку (рис. 1). Зубчаста лінія (пилкоподібна лінія) позначає межу між чутливим стовпчастим епітелієм прямої кишки і чутливим плоским епітелієм анального каналу. Еректильна тканина, яка наповнена кров’ю, відповідає за тонке ущільнення заднього проходу. Власне кажучи, згідно з керівництвом Німецького товариства колопроктології, термін "геморой" слід застосовувати лише в тому випадку, якщо гемороїдальне сплетення збільшено, варикозне і зміщене (випало) в анальний канал. У виражених випадках спостерігається навіть випадання судинної подушки перед анусом.
Жорсткий стілець - не єдина причина
Досі немає достовірних наукових даних про етіологію гемороїдальної хвороби. Обговорюються як сімейний характер, так і окремі причини, такі як порушена поведінка дефекації з "поганою" консистенцією стільця:
У разі хронічного запору та твердого стільця, зокрема, надмірне натискання призводить до збільшення та вивиху підслизової еректильної тканини протягом довгого часу.
З іншого боку, при несформованому до діареєподібного стільця дефекація відбувається при недостатньо розслабленому м’язі сфінктера і лише недостатньо спорожнених кавернозних тілах, що в довгостроковій перспективі також призводить до морфологічних змін в задньому проході.
Дегенеративне ослаблення підслизової сполучної тканини внаслідок зміненого метаболізму колагену також сприяє вивиху еректильної тканини.
Крім того, вагітністю, ожирінням, зловживанням проносними, надмірним вживанням алкоголю та кави, а також тривалим сидінням називають фактори, що впливають.
Якщо натиснути сильно під час випорожнення кишечника, сили зсуву можуть розірвати слизову оболонку та підлягаючу еректильну тканину прямої кишки, що спричинить кровотечу.
Близько 70% всіх дорослих у розвинених країнах у якийсь момент свого життя матимуть симптоматичний геморой. У Німеччині щорічно відбувається близько 3,5 мільйона випадків лікування та до 50 000 операцій з гемороєм. Пік частоти знаходиться у віці від 45 до 65 років; розподіл статей різниться залежно від опитування.
Типові скарги
Тільки якщо геморой викликає симптоми, вони мають значення захворювання, тоді говорять про гемороїдальну хворобу. Його симптомами, які також виникають при інших проктологічних захворюваннях, є:
Найчастіша анальна кровотеча, як правило, під час або після дефекації, як правило, безболісна. Оскільки вона живиться артеріями, кров, як правило, яскраво-червона. Інтенсивність кровотечі варіюється в широких межах - від слідів на стільці або туалетному папері до капаючої або навіть бризкаючої кровотечі.
Сочиться внаслідок хронічного подразнення слизових оболонок та «мазка стільця» через виділень, змішаних з калом.
Анальна екзема зі сверблячкою (свербіж ані) в результаті сочитися і "мазка в калі".
Випадання (інцидент) геморою під час дефекації з вираженими морфологічними змінами.
Іноді відчуття тиску або сторонніх тіл в задньому проході незалежно від стільця. Біль говорить, з одного боку, про одночасну анальну тріщину (до 70% при геморої 2-го ступеня), з іншого - про укладення та/або тромбоз випалої еректильної тканини.
Ці симптоми можуть проявлятися окремо або в поєднанні, як правило, з перервами та з різною інтенсивністю. Кровотеча може виникати протягом днів при кожному випорожненні кишечника, а потім на довгий час припинятися без спеціальних терапевтичних заходів. Зазвичай симптоми не корелюють з розмірами геморою.
Чотири ступені тяжкості
Хворий геморой поділяють на чотири ступені тяжкості (див. Рис. 2). Вони можуть виглядати як сегментарний пролапс (одиночний вузлик, множинні вузлики) або як циркулярний пролапс. Якщо частина анодерми виштовхується з заднього проходу під час пролапсу, це називається анальним або анодермальним випаданням.
З моменту впровадження сшитого гемороїдопексія геморой 4 ступеня також можна розділити на 4a (можна зменшити під наркозом) та 4b (не можна зменшити будь-яким чином).
Окрім анамнезу, потрібно проктологічне обстеження з оглядом, пальпацією та проктоскопією, залежно від підозри, також з ректоскопією. Шкірні мітки (пухлиноподібні шкірні складки), анальні тріщини (частий супутній симптом, див. Вище), анальні тромбози, судинні зміни (ангіодисплазія, гемангіома), ректальні поліпи та аноректальні карциноми особливо важливі для диференціальної діагностики.
Концепція терапевтичного рівня
Основна причинно-наслідкова терапія включає оптимізацію харчових звичок та поведінку дефекації; Місцеві гемороїдальні речовини (мазі, креми, супозиторії) з місцевими анестетиками, в’яжучими або протизапальними препаратами, які ВООЗ класифікує як «необхідні препарати» для лікування гемороїдальної хвороби, використовуються для симптоматичної терапії (див. Статтю «Сидячи розслаблено».
Ефективні терапевтичні результати при симптоматичному геморої є результатом
інтервенційні, як правило, амбулаторні процедури (склеротерапія, перев'язка гумкою) та
хірургічні процедури (скріплена гемороїдопексія, відкрита/закрита гемороїдектомія) під час стаціонарної госпіталізації.
Покрокова концепція із загальноприйнятими в даний час методами показана на малюнку 3.
Склеротерапія
У разі патологічного геморою 1 та 2 ступеня лікування склеротерапією спрямоване на фіксацію та стабілізацію еректильної тканини над зубчастою лінією. Залежно від місця застосування можна виділити два методи:
Внутрішньогемороїдальна склеротерапія (за Blond): Етоксисклерол 3% або 4% вводиться підслизово безпосередньо в еректильну тканину. При рівні 80% рівень успіху спочатку дуже хороший, але через чотири роки частота рецидивів становить близько 75%.
Суперагемороїдальна склеротерапія (за Бланшаром або Бензодом): Тут гемороїдальні артерії, які забезпечують еректильну тканину кров’ю, вводять розчин феноло-мигдалевого масла або розчину феноло-арахісового масла (зазвичай 5%). Ця процедура особливо поширена в англо-американському регіоні.
Перев'язка гумкою
Терапією вибору при патологічному геморої 2 ступеня є перев’язка гумкою (за Барроном). Тут гумові кільця розміщують навколо основи збільшеного геморою, щоб перервати їх кровотік. Потім вони стають некротичними і відпадають через 7-14 днів разом з гумкою. Частота рецидивів нижче 25%, що значно нижче, ніж при склеротерапії.
Хірургічне показання існує як для патологічного геморою 1 - 2 ступеня, якщо інтервенційні процедури не показали задовільних результатів, так і для ступенів тяжкості 3 - 4.
Класична операція при геморої
Найчастіше у світі застосовують метод сегментарного геморою - операція Міллігана-Моргана. Тут збільшені, випалі вузли поступово відокремлюються від підлеглого внутрішнього сфінктера і видаляються. Спочатку рани залишаються відкритими, щоб рановий секрет міг стікати і заживати природним шляхом. Як альтернатива, при закритій техніці за Фергюсоном анодерма частково або повністю закрита. Втручання Міллігана-Моргана та Фергюсона займають в середньому 10-30 хвилин; частота рецидивів становить 10-20%.
Кавернозне тіло
Кавернозні тіла, наповнена кров’ю судинна сітка (сплетення)
Зубчаста лінія
Пилкоподібна лінія, межа між прямою кишкою та анальним каналом
Вивих
Зміна положення тканини
Інцидент, екстремальна форма
Вивих
Свербіж ані
Свербіж заднього проходу
Розрив анодерми
Анальний стеноз
Звуження анального каналу
Тканина під слизовою оболонкою
Ув'язнення
Скорочення
Відсуньте назад, тут випав геморой у правильне положення (якщо це трапляється само собою, це називається ретракцією)
Гемороїдопексія
Зменшення та фіксація геморою за допомогою хірургічної процедури
Геморойдектомія
хірургічне видалення (резекція) геморою
Гемороїдопексія штабелера
Циркулярний пролапс (хвороба геморою 3 ступеня) є найпоширенішим показником для скріпленої гемороїдопексиї Кобладіна, модифікованої Лонго. Він названий на честь спеціального кругового пристрою для різання та зшивання (степлер = степлер). Укладач спочатку відсуває випав еректильну тканину, потім пробиває манжету слизової оболонки шириною 3 см трохи глибше в нижню частину прямої кишки і фіксує гемороїдальні подушки та анальну шкіру в їх початковому положенні за допомогою «прострільних» затискачів (так званий «анальний підйом»). . У чутливій анодермі немає рани, тому післяопераційний біль виникає лише незначно. При частоті рецидивів менше 3% довгострокові результати є дуже хорошими.
Малоінвазивна альтернатива
Новішою малоінвазивною процедурою є контрольована доплерівським методом лігування гемороїдальної артерії (DGHAL), згідно з Morinaga, застосовується до рівнів тяжкості від 1 до 3. Гемороїдальні артерії локалізуються та лігуються (запобігаються) протягом короткого часу за допомогою спеціального проктоскопа з вбудованим доплерівським зондом Дозволяє кавернозній тканині зменшуватися. Крім того, тканина, яка випала, може бути відсунута назад ("ректо-анальний ремонт") шляхом стягування слизової оболонки та накладення швів, що на думку різних авторів є важливішим за перев'язку артерій. Оскільки довгострокові результати поки що відсутні, чіткої оцінки наразі неможливо.
Пластична процедура, якщо висновки яскраво виражені
При четвертому ступені тяжкості - особливо якщо також спостерігається пролапс анодерми - може знадобитися пластично-реконструктивна процедура за Фанслером-Арнольдом. Після хірургічного видалення випавшого геморою проводиться кругова або напівкругла реконструкція анального каналу за допомогою пластикових розсувних клаптів. Недоліком цієї процедури є високий рівень післяопераційних ускладнень до 20%; Особливо побоюється розвитку високоякісного анального стенозу.
Роде Х. Що таке геморой? Dtsch Arztebl 2005; 102: A209-213.
Joos AK, Herold A. Хвороба геморою. Гастроентеролог 2010; 5: 326-335.
Настанови Німецького товариства з колопроктології. Хвороба геморою. Реєстр керівних принципів AWMF № 081/007. Остання редакція 07/2008.
Герольд А, Джоос А, Буссен Д. Операції при гемороїдальній хворобі. Хірург 2012; 83: 1040-1048.
Керстінг S, Карстен Е, Берг Е. Геморой: Коли оперувати? J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013; 11 (попередня публікація в Інтернеті).
Герольд А. Гемороїдопексія степлера - технічна революція геніальної простоти. Журнал хірургів 2006; 2: 28-32.
Харді А та ін. Хірургічне лікування геморою - огляд. Dig Surg 2005; 22: 26-33.
Acheson-Austin G, Scholefield JH. Лікування геморою. Br Med J 2008; 336: 380-383.