Шляхи параклінічної діагностики при червоному вовчаку - EMCB
автори: Ф. Романеску *, Флоріка Сарак, Ірина Стоїческу, Амалія Чірту
* Лікар. Флорін Романеску, Дисципліна дерматології (проф. Д-р Ірина Стоіцеску), Медичний факультет, Університет ім. Крайова.
Червоний вовчак, особливо у молодих людей, може набувати декількох клінічних форм, будучи максимально вираженими, коли пов’язаний з ураженнями шкіри та системними пошкодженнями. У статті автори розглядають основні методи дослідження, необхідні для підтвердження діагнозу та встановлення реального ступеня захворювання та оцінки безпосередніх ризиків та життєвого, функціонального та естетичного прогнозу, враховуючи цей синтез. особливо корисно для практикуючого.
Червоний вовчак (LE), поряд з дерматоміозитом, склеродермією, синдромом Шарпа та невизначеною сполучністю, є частиною з'єднання (сполучної тканини), сімейства захворювань із ще незрозумілим етіопатогенезом, в якому головну роль відіграють аутоімунні механізми.
Частота захворювання варіює від 1-10 нових випадків на 1 000 000 жителів, з переважанням жінок (85% випадків), протягом активного періоду яєчників.
Клінічні прояви надзвичайно різноманітні, можуть бути зацікавлені як шкіра, так і внутрішні органи, хвороба вовчака сьогодні сприймається як єдине ціле, що включає багато спеціальностей. Відповідно до клініко-еволюційного аспекту розпізнають 3 клінічні форми червоного вовчака:
- Хронічний червоний вовчак (уражена лише шкіра, еволюція хронічна, прогноз хороший).
- Червоний вовчак підгострий (переважно з боку шкіри, але можливі також системні пошкодження).
- Системний червоний вовчак (форма з найбільш серйозною еволюцією, включаючи шкіру та внутрішні органи).
ХРОНІЧНИЙ ЕРИТЕМАТИЧНИЙ ВОЛК
Хронічний червоний вовчак (LEC) - найпоширеніша клінічна форма вовчака в медичній та особливо дерматологічній практиці, яка є прерогативою дорослого віку. Він має характерний клінічний вигляд, при якому уражається лише шкіра, вогнища ураження розташовані на фотоекспонованих ділянках (головна кінцівка, область декольте, тильна сторона кистей тощо) і представлені чітко вираженими еритематозними бляшками, ізольованими або зливими, покритими товстою лускою брудно-сірий колір, дуже прилипає, шорсткий на дотик, відзначаючи більшу або меншу еритему. Коли луска відокремлюється, на поверхні прилипання спостерігаються розширення кератозу, які відповідають розширеним фолікулярним отворам (аспект котячого язика). В процесі еволюції рубцева атрофія з’являється в центрі уражень, іноді з лейкодермальним аспектом, борознами телеангіектазій.
Ураження шкіри не супроводжуються жодними суб’єктивними симптомами, їх розташування на рівні головної кінцівки визначає локалізовану форму захворювання, а розширення на тулубі та кінцівках - форма хронічного дисемінованого вовчака.
Для позитивного діагнозу, крім клінічного вигляду та характерного місця ураження, необхідна низка досліджень як для підтвердження захворювання, так і для встановлення його ступеня.
Гістопатологічне дослідження. PЩоб уникнути різноманітних плутанин, біопсію шкіри для гістопатологічних досліджень слід проводити з уражень старше 1 місяця. Дослідження виявить ортокератозний гіперкератоз в області фолікулярних отворів, атрофію епідермісу з явною вакуолізацією прямолінійного базального шару. У дермі спостерігається перианексиальний лімфоцитарний інфільтрат, що супроводжується набряками з розширенням капілярів у поверхневому шарі дерми та дегенерацією колагену. Фарбування PAS показує потовщення області базальної мембрани та наявність відкладень фібриноїдів у судинній стінці. Рідко мікроскопічні ураження ліхеноїдного типу помічаються на слизових оболонках і на тильній стороні кистей.
Пряма імунофлюоресценція шкіри ураження виявляється в 90% випадків, уздовж дермоепідермального з'єднання, відкладення смуг, що складаються з IgG, IgM, а іноді і IgA, разом із комплементом (C1q, C3, C4) та компонентами мембранного атакуючого комплексу (C5, C9 ).
На шкірі, що не є пошкодженою, змін не спостерігається, і слід мати на увазі, що в 10-20% випадків, коли ураження менше 1 місяця, після дерматокортикоїдних процедур або при дуже старих формах рубців, тест може бути негативним.
Гематологічні, імунологічні або біохімічні зміни відсутні, але дослідження показали, що у 7,3% пацієнтів з ЛЕК можлива системна трансформація, і тому необхідна як для встановлення діагнозу, так і періодично розвивається, стежити за їх можливими модифікаціями.
ПІДСТОЙКИЙ ЕРИТЕМАТИЧНИЙ ВОЛК
У підгострому червоному вовчаку спостерігаються проміжні клінічні та біологічні зміни між хронічною та системною формами. Характеризується світлочутливістю шкіри, але на покритих ділянках можуть бути ураження. Зовнішній вигляд висипу є цілком характерним, що носить або вигляд поліциклічних пластинок і бляшок із скоринками пухирців на периферії, що має відцентровий кільцеподібний характер (erythema gyratum), або це еритематозно-сквамозні пластинки, добре обмежені псоріатичною формою.
Лабораторні дослідження може виявляти легкий ступінь гемолітичної анемії, лейкопенію з лімфопенією, помірно підвищений рівень ШОЕ, іноді присутні клітини вовчака та гіпергаммаглобулінемія. Ці зміни не є обов’язковими.
імунофенотипування можуть показати переважання певних типів HLA, спеціалізовані дослідження, що показують, що HLA-A1, B2 і DR присутні у 60-80% випадків.
Гістопатологічне дослідження виявляє більш зменшений фолікулярний гіперкератоз, ніж при ЛЕК, некроз базального шару та помірний периваскулярний інфільтрат на рівні поверхневої дерми.
імунофлюоресценція пряма демонструє типові зміни: "вовчакова смуга" на дермоепідермальному з'єднанні, що складається з IgG. Порівняно з хронічним вовчаком, при підгострій формі імунофлюоресценції він позитивний у 46% випадків та на шкірі без уражень, але під впливом сонця, а в 26% випадків - на здоровій шкірі та не піддається впливу сонця.
імунологічно, клітини вовчака можуть бути присутніми разом з антинуклеарними аутоантитілами, при цьому специфічністю для фоточутливих форм є антитіла до Ro-SSA.
Присутні характерні біологічні маркери - антинуклеарні антитіла, а саме:
- анти-Ro антитіла (SSA), які виявляються у 82% випадків і виявляють шкірну світлочутливість;
- анти-La антитіла (SSB) у 25% випадків;
- антигістонові антитіла, які можна виявити, коли для виникнення та підтримання захворювання беруть участь різні ліки і, зокрема, тіазидні діуретики, інгібітори конверсійних ферментів, туберкулостатики.
СИСТЕМНИЙ ЕРИТЕМАТИЧНИЙ ВОЛК
Системний червоний вовчак (СЧВ) вражає переважно молодих жінок, початок може відзначатися астенією, тривалою лихоманкою, втратою ваги, а хвороба налічує ряд системних та шкірних клінічних проявів.
Для позитивного діагнозу, а також для визначення ступеня захворювання необхідні численні дослідження.
А. Гематологічні дослідження. Вони можуть докази: гемолітична анемія, з позитивною пробою Кумбса; лейкопенія з лімфопенією; тромбоцитопенія; зміна часу кровотечі.
B. Біохімічні дослідження. Вони можуть мати пошкодження печінки, нирок тощо. Зниження рівня тригліцеридів у сироватці крові та вільних жирних кислот, визначене після 12 годин голодування, може бути раннім маркером як для ВКВ, так і для інших аутоімунних захворювань.
C. Тести на запалення: ШОЕ, фібриноген, С-реактивний білок. Вони можуть бути вищими за норму, при цьому також присутня гіпергамаглобулінемія.
D. Імунологічні дослідження. Вони головним чином спрямовані на виявлення присутності та титру системних аутоантитіл:
1. Гуморальний імунітет: антинуклеарні антитіла, антицитоплазматичні та інші.
а. Антинуклеарні антитіла:
- Дволанцюгові анти-ДНК-антитіла мають тип IgG або IgM, дуже характерні для вовчакової хвороби, особливо у фазах гіпокомплементемії та з ураженням нирок; корелюють з тяжкістю захворювання.
- Анти-Sm антитіла мають високу специфічність до СЧВ, їх титр корелює з тяжкістю захворювання, сигналізуючи про наявність васкулопатії та пошкодження нирок.
- Антитіла проти RNP виявляються у 30% хворих на вовчак, багато з яких пов'язані зі склеродермією та/або поліміозитом.
- Анти-ребро-PR антитіла; НП; rRNP виявляються лише у 10% хворих на вовчак, але їх наявність означає неврологічні порушення.
- Анти-ДНК/гістонові антитіла є у значної частини хворих на вовчак, але вони не мають високої специфічності, їх можна виявити при інших аутоімунних захворюваннях на гуморальній лінії.
б) Антицитоплазматичні антитіла:
- Анти-Ro антитіла присутні у випадках системного червоного вовчака, який не містить антинуклеарних або анти-Sm аутоантитіл у сироватці крові, приблизно 85% позитивних суб'єктів цих аутоантитіл є пацієнтами з вовчаком.
c. Високі аутоантитіла:
- Антифосфоліпідні антитіла - це імуноглобуліни типу IgG, які виявляються або за допомогою коагуляційних тестів, або методами ІФА. повторні аборти, livedo, інсульти.
- Аутоантитіла проти комплементу, особливо спрямовані проти субфракції C1q, є маркерами тяжкості захворювання та мають прогностичне значення для нападів вовчакового нефриту.
- Антиеритроцитарні, антитромбоцитарні, антилімфоцитні, антигранулоцитарні аутоантитіла.
- Іноді антиколагенові аутоантитіла типу VII, виявлені методами Вестерн-Блота.
- циркулюючі імунні комплекси (CIC) підвищені, як правило, це пов’язано із системною хворобою вовчака з нирковими ускладненнями;
- cсироваткова начинка зменшується шляхом віднімання певних його фракцій (C3, C4) або доповнення субфракцій (C1q).
2. Клітинний імунітет. Тест на бластну трансформацію Т-лімфоцитів (T.T.L.) або інгібування міграції макрофагів (M.I.F.) іноді модифікується, маючи першокласне діагностичне та прогнозне значення, у співпраці з іншими гуморальними та клітинними тестами.
Розслідування імуногістохімія: пряма імунофлюоресценція показує "смужку вовчака" в шкірі пошкоджень майже у 100% випадків, у понад 60% неушкодженої, але фотоекспонованої шкіри, та в неушкодженій та неекспонованій шкірі в 40% випадків, знижуючи при цьому імунохімічне виявлення сульфату гепарану.
Гістопатологічне дослідження шкіри виявляє або зміни, подібні до тих, що виявлені в ЛЕК, або некротичні ураження в базальному шарі, з набряком поверхневої дерми і дискретно інфільтрованою шкірною клітиною.
Рентген суглобів, особливо проксимального міжфалангового, може виявляти суглобові зміни, гідрартроз, підвивих і навіть деформації.
Дослідження сечостатевих шляхів, за допомогою ниркових тестів (сечовина, креатинін, кліренс креатиніну), вимірювання діурезу, підсумкове дослідження сечі, тест Аддіса і навіть біопсія нирки показує, що нирка уражена в 50% випадків, з легкою альбумінурією або значними та серйозними змінами, спричинені нефроангіосклерозом.
Ядерний магнітний резонанс (ЯМР) чутливий при виявленні пошкодження мозку у хворих на СЧВ і серед найпоширеніших змін може виявляти церебральну атрофію, підкіркову гіперінтенсивність або інфаркт мозку.
Електрокардіограма та УЗД серця може виявляти порушення ритму та водіння або наявність перикардиту у 2-30% хворих на вовчак із ураженням серця.
Коронарографія може виявляти порушення перфузії міокарда в 16-80% випадків із пошкодженням серця.
плетизмографія показує зміни зрошення кінцівок при пошкодженні артеріол, і капіляроскопія виявляє зміни стінки та проникність судин у 15-40% випадків.
Торако-плевро-легенева рентгенографія може виявити бронхопневмонію, пневмонію або плеврит.
УЗД черевної порожнини може показати наявність гепатоспленомегалії, що є корисним, поряд з тестами печінки (тести на цитоліз, синтез), для виявлення ураження печінки, а також може показати, коли є, ретроперитонеальна лімфаденопатія.
Через частоту та тяжкість червоного вовчака, особливо коли ураження шкіри пов’язані із системними пошкодженнями, дуже важливо встановити діагноз та ступінь захворювання. Хоча в дуже широкому діапазоні, поточні дослідження не у всіх випадках вирішують точну орієнтацію на діагноз. Однак ми вважаємо, що спектр цих досліджень ще не вичерпаний, їх диверсифікація залишається відкритими дверима в майбутнє, допомагаючи лікарям та пацієнтам, які страждають на червоний вовчак.
Беян Е, Беян С та співавт. - Взаємозв'язок між рівнем феритину в сироватці крові та активністю захворювання при системному червоному вовчаку, Scand J Rheumatol, 2003; 32 (4): 225-8.
Csepany T, Bereczki D et al. - Результати МРТ у системній червоній вовчаці центральної нервової системи пов’язані з імуносерологічними показниками та гіпертонією, J Нейрол, 2003 листопад; 250 (11): 1348-1354.
З епохи M, Davis JC - Системний червоний вовчак. Як керувати, коли звертатись, Постград Мед, 2003 листопад; 114 (5): 31-7, 40.
Гіффордс Е. Д. - Розуміння та управління системним червоним вовчаком (СЧВ), Soc Work Health Care, 2003; 37 (4): 57-72.
Графік A, Wollina U та ін. - Фіброміалгія та червоний вовчак, Acta Derm Venerol (Stockh), 1999; 79: 62-64.
Густі Сімона, Стоїческу Ірина, Густі Аліса - Дослідження зрошення кінцівок у групи хворих на червоний вовчак, Т. Симпозіум "Дні УМФ Крайова", 1999, с. 21.
Iannello S, Cavaleri A et al. - Низький рівень тригліцеридів у сироватці натще як швидкий маркер аутоімунних розладів, MedGenMed, 2003, 7 серпня; 5 (3): 20.
Jennings JE, Sundgren PC et al. - Значення МРТ головного мозку у пацієнтів із системною червоною вовчаком та неврологічними порушеннями, Нейрадіол, 2003 27 листопада.
Зелен М.А., Труу Л.А. та ін. - Аутоантитіла проти лектину, що зв’язує манозу, при системному червоному вовчаку, Clin Exp Immunol, 2003 листопада; 134 (2): 335-43.
Sella EM, Sato EI, Barbieri A - Ангіографія коронарних артерій у пацієнтів із системним червоним вовчаком із патологічною сцинтиграфією перфузії міокарда, Arthritis Rheum, 2003 листопад; 48 (11): 3168-75.
Seyger MMB, Van Bruggen MCJ та співавт. - Зменшення фарбування сульфату гепарану на шкірі, що не є ураженою, підгрупи пацієнтів із системним червоним вовчаком, Acta Derm Venerol (Stockh), 1998; 78: 326-330.
Стоїческу Ірина - Посібник з практичної дермато-венерології, Видавництво Sitech, Крайова, 1999, 147-152.
Стоїческу Ірина, Флореску Марія, Сіміонеску Крістіна, Георгеску Клавдія - Практична дерматогістопатологія, Ед Університетарія, Крайова, 2002, с. 71-73.
Suzuki S, Sakamoto S та colab. - Гострий інфаркт міокарда, спричинений затримкою індукованої гепарином тромбоцитопенії та гострою імунореакцією внаслідок повторного впливу гепарину у пацієнта із системною червоною вовчаком із антитілами до HIT, Clin Appl Thromb Hemost, 2003 жовтня; 9 (4): 341-6.
Теодоріду А, Бенто Л та ін. - Поширеність та асоціації аномального гомілково-плечового індексу при системному червоному вовчаку: пілотне дослідження, Енн Реум Дис, 2003 грудня; 62 (12): 1199-203.
| olea I (під ред.) - Dermatovenerologie Clinica, Ed. a II-a, Ed. Medicala Universitara, Крайова, 2002, 219-228.
Wang LC, Yang YH, Lu MY, Chiang BL - Ретроспективний аналіз смертності та захворюваності на дитячий системний червоний вовчак за останні два десятиліття, J Microbiol Immunol Infect, 2003 вересень; 36 (3): 203-8.
Wichmann I, Montes-Cano MA та ін. - Клінічне значення анти-множинних ядерних точок/аутоантитіл Sp100, Scand J Gastroenterol, вересень 2003 р .; 38 (9): 996-9.