Шлункове шунтування - компенсація ожиріння

SG Speyer –В Az.: S 7 KR 71/12 –В рішення від 13.01.2014

1. Рішення відповідача від 9 березня 2011 р. У вигляді повідомлення про заперечення від 21 грудня 2011 р. Скасовується, а відповідач засуджений до сплати позивачу витрат на проведення баріатричної хірургії, проведеної в серпні 2011 р., У сумі 8 305,19 € відшкодувати.

2. Відповідач несе позасудові витрати позивача.

Правопорушення

Фігуранти сперечаються щодо відшкодування витрат на шунтування шлунка.

Через це відповідач отримав соціально-медичний висновок від лікаря ... від медичної служби медичного страхування (МДК). Згідно з документами, 03.03.2011 р. Це дійшло до висновку, що позивач страждає на патологічне ожиріння і що вона, безумовно, докладала зусиль для зменшення ваги. Однак конкретної інформації немає. Це стосується дієт, а також стосовно дієтичних порад, які давались лише в контексті навчання цукрового діабету та гіпертонії. Базова програма, однак, повинна проходити в рамках структурованої програми, під компетентним керівництвом та бути підтвердженою документально. Тоді заходи не повинні бути організовані як виняткові часи, а є основою для продовження їх на власну відповідальність. Мотивація та дисципліна необхідні для довгострокового успіху, оскільки спосіб життя та поведінка залишаються зміненими як при консервативних, так і після хірургічних заходів. З наявних документів бажаний оперативний захід для лікування ожиріння не може бути визначений як рішення “ultima ratio”. Консервативна терапія в сенсі загальної мультимодальної концепції є першорядною.

Рішенням від 9 березня 2011 року відповідач відхилив заяву позивача з посиланням на МДК. Позивач заперечив проти цього 9 квітня 2011 року, мотивуючи це тим, що тепер доступна нова інструкція S3 Німецького товариства ожиріння (DAG) «Хірургія ожиріння», яка була повністю ігнорована MDK. Ця настанова вводить подальший критерій оцінки, а саме поняття „низькі шанси на успіх”. Відповідно, якщо характер та/або тяжкість захворювання або психосоціальні обставини у дорослих призводять до припущення, що хірургічна терапія не може бути відкладена або що консервативна терапія не має шансів на успіх, у виняткових випадках також може застосовуватися насамперед хірургічна терапія Слід проводити терапію (пункт 3.2 настанови, с. 16). Такий винятковий випадок тут присутній. Крім того, позивач страждав на цукровий діабет II типу, який можна було взяти під контроль лише за допомогою бажаного оперативного втручання.

Позивачу була зроблена запитана операція з імплантації шлункового шунтування 8.09.2011 за власний рахунок. Позивачу було виставлено рахунок ... Лікарня Цвайбрюккен 31 серпня 201 р. 1 на загальну суму 8 709,71 €, загальна вартість також включає доплату за номер на 1 ліжко в розмірі 404,52 € включає.

Підсудний отримав ще один соціально-медичний висновок на основі файлів у лікарів ... і доктора. ... від MDK, який прийшов до висновку 4 вересня 2011 року, що хірургічні втручання при ожирінні потребують спеціального обґрунтування. Це спеціальне обґрунтування також враховується таким же чином у керівних принципах S3, зазначених у суперечності. Наводити баріатричну хірургію як оригінальне лікування діабету абсурдно і не відповідає керівним принципам лікування цукрового діабету в тому сенсі, який представлений. Таким чином, нових аспектів не було.

Повідомленням про заперечення від 21 грудня 2011 року відповідач відхилив заперечення позивача та, по суті, послався на причини, наведені для первинного повідомлення.

Позивач подав позов проти цього 30 січня 2012 року до Соціального суду в Шпаєрі.

Позивач, по суті, посилається на свої попередні подання. Витрати за додаткову плату за 1-місний номер, включені у рахунок-фактуру від 31 серпня 2011 року, більше не вимагатимуться.

Остаточно позивач звернувся із заявою про скасування рішення відповідача від 9 березня 2011 року у вигляді повідомлення про заперечення від 21 грудня 2011 р. Та зобов’язання відповідача сплатити витрати на проведення баріатричної хірургії, проведеної в серпні 2011 р., У розмірі 8 305,19 € ¬ отримати відшкодування.

Відповідач подає клопотання про відмову в задоволенні.

Вона посилається на своє повідомлення про заперечення від 21 грудня 2011 року.

Суд подав звіти лікарям Dr. ... Лікар. ... і доктор ... наздогнав. Крім того, він підняв докази через експертний звіт доктора ... відповідно до § 106 Закону про соціальний суд (SGG).

Внаслідок результатів збору доказів та подальших деталей стану справ та суперечки робиться посилання на зміст судової справи та адміністративної справи відповідача, які були предметом усного слухання.

Причини прийняття рішення

Допустима позовна заява - наскільки позивач не відкликав її стосовно доплати за номер за 1 ліжко, яка не входить до статутного медичного страхування, - обґрунтована.

Рішення відповідача від 9 березня 2011 р. У формі рішення про заперечення від 21 грудня 2011 р. Є незаконним та порушує права позивача. Вона має право на відшкодування витрат у розмірі 8 305,19 € проти відповідача за операцію з імплантації шлункового шунтування, проведену 08/09/2011.

Єдиною правовою підставою для вимоги про відшкодування є § 13, абзац 3 Соціального кодексу - П’ята книга - (SGB V). Якщо медична страхова компанія не змогла надати послугу, яку не можна відкласти вчасно, або якщо вона помилково відмовилася від послуги, а застрахована особа зазнала витрат на самозакупну послугу, вони повинні відшкодуватися медичною страховою компанією в обсязі, необхідному для надання послуги (В§ 13, пункт 3, речення 1 SGB V).

Відповідач помилково відхилив заяву позивача про покриття витрат на операцію з імплантації шлункового шунтування від 24 листопада 2010 року. Вимога про відшкодування, стандартизована відповідно до пункту 13, пункт 3, пункт 1, SGB V, замінює існуючу в іншому випадку вимогу про виплату в натуральній формі, і тому не може перейти далі цього (BSG, рішення від 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R). Отже, обов’язковою умовою відшкодування витрат є наявність відповідної вимоги в натуральній формі щодо самозакупної послуги. Так було тут.

Палата була впевнена, що операція шунтування шлунка є медично необхідною, і тому обвинувачений повинен проводити її згідно з пунктом 1 розділу 12 пункту 1 книги V Соціального кодексу.

Палата слідує Федеральному соціальному суду (BSG), який у своєму рішенні від 19 лютого 2003 р. - B 1 KR 2/02 R - про медичну необхідність баріатричної або баріатричної хірургії стверджує, що ця форма лікування пов'язана з наступними передумовами через хірургічний ризик які BSG запозичує з рекомендацій Німецького товариства ожиріння (DAG):

На підставі експертного внутрішнього експертного висновку експерта Dr. ... з 4 січня 2013 року ці вимоги виконуються. Відповідно до цього заявник страждав від таких захворювань до операції:

Метаболічний синдром (ожиріння пермагна, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет II типу, гіперліпідемія)
Ниркова недостатність через судинну нефропатію
Гіперурикемія із симптомами, характерними для подагри
Початок вторинного гіперпаратиреозу
Холецистоліоз
Гіпотієоз
Варитний гонартроз з обох сторін

Експерт визначив конкретну потребу в лікуванні на основі цих хвороб, при цьому експерт переконливо вивчив критерії, розроблені Німецьким товариством ожиріння. Він пояснює, що позивач перед операцією, виміряний розміром її тіла, мав 80 кг надмірної ваги і, отже, від 150 до 160% ідеальної або нормальної ваги. З медичної точки зору, зниження ваги було обов’язковим і, по можливості, негайно вказуваним, щоб у майбутньому запобігти описаним вторинним захворюванням ожиріння у галузі внутрішньої медицини.

Палата не слідує медичним висновкам MDK згідно з документами від 03.03.2011 та 04.09.2011. Вони приходять до висновку, що передумови для прийняття на себе витрат на шунтування шлунка не виконуються, оскільки позивач не вичерпав консервативні варіанти лікування у сенсі концепції мультимодального лікування. Той факт, що позивач насправді не мав можливості використовувати консервативні методи лікування, оскільки вона не могла застосовувати їх через її обмежений фізичний стан або через те, що консервативні методи не мали б успіху, Експерт д-р ... викладено вичерпно та переконливо у своєму звіті. Палата також вважає, що "виснажливі" консервативні методи лікування не можуть означати, що слід випробувати всі наявні заходи. Зокрема, від позивача не можна було вимагати постійного тестування нових, майже однакових дієт від різних постачальників.

Отже, позов є повністю успішним.

Рішення про витрати базується на § 193 SGG. Незначна поразка позивача щодо часткового відкликання позову щодо доплати за 1-місний номер не впливає на витрати.