Шлунковий шунтування - адвентрум
Апарат шлункового шунтування був розроблений у 1960-х роках і досі є найбільш відомою та найчастіше виконуваною операцією для лікування ожиріння у всьому світі. Під час операції шлунок прорізають вгорі, створюючи невеликий мішок для шлунка. Цей шлунковий мішечок призводить до обмеження споживання їжі (обмеження). Вживання найменшої кількості їжі змушує маленький шлунковий мішечок розтягуватися і, відповідно, швидко відчувати ситість. Крім того, харчова м’якоть відволікається (байпас = відведення). Для цього тонкий кишечник розрізають після дванадцятипалої кишки і пришивають до мішка невеликого шлунка як байпас. Знизу дві ніжки тонкої кишки возз'єднуються; Це призводить до перенаправлення хімусу і тим самим до тимчасового розділення їжі та травних соків.
Жовч відп. Млинці знаходяться в печінці відповідно. Утворюються в підшлунковій залозі і досягають дванадцятипалої кишки, де змішуються зі шлунковою кислотою та іншими речовинами, що залишилися в шлунку. Звідси травні соки потрапляють у тонку кишку, де стикаються лише з хімусом у нижньому шві тонкої кишки. На додаток до обмеження, спостерігається порушення всмоктування (менша абсорбція поживних речовин), що призводить до більшої втрати ваги в порівнянні зі шлунковим зв'язуванням.
Схема шлункового шунтування
AL: аліментарна кінцівка = їжа стегна
BPL: кінцівка біліопанкреату = кінцівка травного соку
CL: загальна кінцівка
1. Маленька шлункова кишеня
2. Відділений залишковий шлунок
3. Точковий анастомоз: зв’язок травного соку з ногами їжі
Петля тонкої кишки (AL) підтягується і фіксується на мішці тонкого шлунку, минаючи решту шлунка, дванадцятипалої кишки та частини верхньої тонкої кишки (BPL). Травні соки із шлунку, що залишився, жовчі (зелений) та підшлункової залози (жовтий) проходять нормальний шлях і відповідно згодом змішуються з їжею на рівні возз’єднання тонкої кишки (анастомоз точки ноги). Тоді фактичне травлення відбувається в загальній нозі (CL).
Яким вимогам потрібно відповідати
Пацієнт із ожирінням повинен мати індекс маси тіла (ІМТ) 35 кг/м 2 і більше. Багато страждають також Вторинні захворювання ожиріння, таке як підвищення рівня цукру в крові (діабет), підвищення рівня ліпідів у крові (гіперліпідемія) та високий кров'яний тиск (гіпертонія). Крім того, найвідоміший розлад харчової поведінки оцінюється: Великий поїдач (часті поїдачі), запоїдач (тимчасове запої з втратою контролю), солодкояд (їсть багато солодощів, багато калорій та багато жиру), жирожир (їжа з високим вмістом жиру). Особливо запоїдач, любитель солодкого та жирожир добре реагують на шлунковий шунтування. Пацієнт повинен пройти через консервативна неоперативна терапія Спробував дієтичне консультування, поведінкову терапію та фізичну активність для зменшення ваги. На жаль, спроби консервативної терапії, як правило, не дають результату в довгостроковій перспективі.
Часто пацієнти в першу чергу призначаються мені як хірургу ожиріння. Я дам вам детальну інформацію про процедуру до, під час та після операції. Черговий огляд планується спеціалістом-інтерністом (так зване уточнення ожиріння). Поради щодо харчування дуже доцільні ще до операції. Консультація психіатра необхідна, особливо якщо у вас є вже наявні психологічні проблеми.
Перед операцією також проводять гастроскопію та УЗД жовчного міхура. Після шунтування шлунка шлунок, що залишився, вже недоступний для шлункового дзеркала, тому дуже важливо заздалегідь виключити будь-які захворювання в цій області. Попередні захворювання шлунка (наприклад, виразка шлунка, колонізація бактерією "Helicobacter pylori") можна лікувати таким способом перед операцією. УЗД використовується для виключення каменів у жовчному міхурі та визначення розмірів печінки. У випадку людей з надмірною вагою проводиться КТ живота.
Витрати на шунтування шлунка покриваються медичною страховою компанією за таких умов:
Лікування оперативного ожиріння:
Вимоги до зобов’язання виконувати, відп. Медичні страхові компанії покриють витрати
Постанова Федерального управління внутрішніх справ про послуги обов’язкового медичного страхування (Указ про охорону здоров’я KLV, Додаток 1) від 29 вересня 1995 р. (Станом на 1 січня 2014 р.):
1. У пацієнта індекс маси тіла (ІМТ) перевищує 35.
2. Два роки адекватної терапії схуднення були невдалими.
3. Індикація, впровадження, забезпечення якості та подальший контроль відповідно до медичних вказівок "Швейцарського товариства з вивчення захворюваності на ожиріння та порушення обміну речовин" (SMOB) від 25 вересня 1013 р. Для хірургічного лікування ожиріння (www.smob.ch).
4. Запровадження в центрах, які завдяки своїй організації та своєму персоналу можуть дотримуватись медичних вказівок СМОБ від 25 вересня 2013 р. Щодо оперативного лікування ожиріння. Центри, визнані SMOB відповідно до адміністративних вказівок SMOB від 25 вересня 2013 року, вважаються такими, що виконали цю вимогу.
5. Якщо процедура повинна проводитися в центрі, який не визнаний СМОБ, згода медичного експерта повинна бути отримана заздалегідь.
Що відбувається перед операцією
У другій половині дня перед операцією ви йдете до лікарні. В якості попередніх досліджень береться проба крові, проводиться крива серцевого струму (ЕКГ) та рентген серця та легенів. Анестезіолог пояснить вам анестезію і при необхідності призначить додаткові обстеження. Ризик кровотечі під час та після операції настільки низький, що мені досі не доводилося призначати переливання крові, тому здавати власну кров теж не має сенсу. Як лікуючий хірург, я особисто відвідаю вас напередодні ввечері та відповім на будь-які запитання, які можуть виникнути у вас. Попереднє роз'яснення в консультації настільки всебічне, що часто не потрібно більше задавати питань. Якщо у вас виникли запитання або проблеми, ви завжди можете зв’язатися з кваліфікованим медсестром у клініці Beau-Site.
Що саме робиться під час операції
Хірургічна команда складається з хірурга, асистента, анестезіолога та від трьох до п’яти медсестер. Операція проводиться під загальним наркозом. Після введення анестезії проводиться лапароскопія. Для лапароскопічного шлункового шунтування потрібно шість різних підходів; діаметр троакарів становить від 5 до 12 мм.
Для шлункового шунтування малу кривулину готують трохи нижче гирла стравоходу в шлунку. На цьому рівні шлунок розрізають у кілька етапів за допомогою так званого степлера. За допомогою прямого або лінійного степлера органи шлунково-кишкового тракту можна розрізати, розмістивши з обох боків три ряди скоб (подібних до «Постітч»). Орган відповідно розрізається і знову закривається з обох боків одночасно. Таким чином, маленький верхній мішок живота може бути сформований без будь-яких проблем і без необхідності шити.
Лінійний степлер використовується для розрізання шлунка під гирлом стравоходу, створюючи невеликий шлунковий мішечок.
Потім поперечну товсту кишку (colon transversum) тримають відкритою і шукають походження тонкої кишки (Treitz). Звідси тонкий кишечник вимірюється довжиною 50 см з помітними захоплюючими щипцями. Це так звана травна кінцівка соку. Обрану петлю тонкої кишки розкривають і вставляють лінійний степлер. За допомогою цього пристрою встановлюється зв’язок між шлунковою торбинкою і тонкою кишкою.
З'єднання між маленьким шлунковим пакетиком (1) та харчовим стегном (2) здійснюється за допомогою лінійного степлера (3).
Отриманий отвір між шлунковою торбинкою (1) та евакуючою ногою тонкої кишки (2) закривається безперервним швом.
Їжа стегна вимірюється на довжині 100 см. Ця ніжка розміщується поруч внизу травної ноги і з’єднується прямим степлером. Отриманий отвір закривається суцільним швом. Зв'язок між двома ніжками тонкої кишки також відомий як анастомоз точки стопи. Там харчова м’якоть змішується з травними соками.
Після зв’язку травного соку (3) з харчовою ніжкою (2) отвір, створений в області об’єднаних ніжок тонкої кишки (анастомоз точки ноги), закривається безперервним швом. Потім травлення відбувається в загальній нозі (4).
Короткий міст тонкої кишки між верхньою і нижньою кишковою сполукою (анастомоз) розривається, таким чином завершуючи шлунковий шунтування.
Після розриву моста тонкої кишки два анастомози відокремлюються, і шлунковий шунтування таким чином завершується.
1. шлункова кишеня
2. Їжа стегна
3. Травні стегна
4. Загальне стегно
Короткий міст тонкої кишки між верхнім і нижнім анастомозом (кишковий зв’язок) перерізається, завершуючи шлунковий шунтування. Завдяки конструкції в корінцях кишечника виникають проміжки. Ці проміжки ретельно закриваються швом, щоб запобігти розвитку внутрішньої грижі із защемленням тонкої кишки.
В кінці операції шкіру закривають спеціальними швами, які, заховані під шкірою, з часом зникають самі по собі. Таким чином, подальше видалення нитки є непотрібним.
Що відбувається після операції
Після операції дуже важливо, щоб при вживанні лише невелика кількість рідини приймалося повільно і розподілялося протягом дня. У співпраці з консультацією з питань харчування складається решта дієти. Якщо після операції прогрес нормальний, ніяких спеціальних подальших обстежень, крім аналізу крові, не потрібно. Іноді може знадобитися контрастний рентген.
Важливо дотримуватися вказівок з фізіотерапії для дихальної терапії. Це повинно допомогти запобігти ускладненню в легенях (наприклад, пневмонії). Для запобігання тромбозу рекомендується проводити ранню мобілізацію та повторні вправи на литкові м’язи. Спочатку ви отримуватимете знеболюючі препарати за допомогою інфузій, а пізніше у вигляді таблеток. Крім того, вводять вітамінну добавку та інгібітор шлункової кислоти. Ви будете отримувати шприц для запобігання тромбозу ("невелике розрідження крові") щодня. Після виходу з лікарні цю ін’єкцію продовжуватимуть призначати протягом 3 тижнів. Ви будете детально проінструктовані медсестрами. Якщо ви не хочете робити собі ін’єкцію, це може зробити родич, медсестра або сімейний лікар. Як правило, ви перебуваєте в лікарні близько 5-6 днів.
Зокрема, при шунтуванні шлунка можуть виникнути такі ускладнення, як витікання швів, особливо в області верхнього штапельного шва між кишенею шлунка та стегна тонкої кишки, і відповідно інфекція в черевній порожнині. На щастя, це ускладнення є рідкісним, але зазвичай воно призводить до повторної операції. У рідкісних випадках також можуть виникати кишкові кровотечі, але це зазвичай можна зупинити ендоскопічно.
Як я повинен поводитися вдома?
Різні ліки (знеболюючі препарати, шприци, що розріджують кров, шипучі вітамінні таблетки, інгібітори шлункової кислоти) вам дадуть вдома. Необхідно суворо дотримуватися поведінки, проінструктованої дієтологом, та структури їжі протягом наступних трьох тижнів. Ви можете уникнути застрявання їжі в маленькій шлунковій кишені, повільно харчуючись, ретельно пережовуючи та вживаючи невелику кількість. Застрягла їжа може викликати неприємні скарги, а в деяких випадках і тривогу, поки шматок їжі не прослизне далі або не буде виштовхнутий назовні блювотою. Однак більшість пацієнтів повідомляють після операції, що їм навіть не доводилося блювотити.
Через 2-3 тижні ви зазвичай можете знову працювати. Для фізично вимогливих робіт іноді доводиться додавати тиждень. Якщо у вас виникли запитання або проблеми, ви завжди можете зв’язатися з нами. Вам слід негайно зв’язатися з нами, особливо якщо у вас температура або інші ознаки ускладнень. Перший огляд у моїй практиці призначений через місяць після операції. В результаті перевірки проводяться кожні шість місяців з аналізом крові, а потім щороку через два роки. Аналізи крові особливо важливі для шлункового шунтування з метою виявлення дефіциту заліза та вітамінів (особливо вітамінів В12 та D) на ранній стадії та можливості відповідного лікування.
Наслідки хірургії ожиріння на гормонах
Зовсім нові аспекти хірургії ожиріння з’явилися в спеціалізованій хірургічній літературі:
"Після прийому їжі шлунковий шунтування призводить до збільшення гормонів PYY, GLP1, ентероглюкагону та інших, що в свою чергу призводить до посилення почуття ситості та оптимізації обміну цукру".
(IFSO 2011: К. Ле Ру)
"Зміни гормонів греліну, GIP, глюкагону тощо, ймовірно, відповідають за поліпшення або нормалізацію рівня цукру в крові у діабетиків, незалежно від втрати ваги після шлункового шунтування".
(IFSO 2011: Т. Олберс).
Стрічка шлунка діє як механічне гальмо і не впливає на шлунково-кишкові гормони. На противагу цьому, створення шлункового шунтування призводить до збільшення певних гормонів, що голод або. впливають на почуття ситості, а отже і на харчову поведінку пацієнтів. Відразу після шунтування шлунка пацієнти відчувають менше голоду і менше задоволення. Також змінюються почуття смаку та запаху, пацієнти автоматично починають уникати вуглеводів та жиру та їдять більше фруктів, овочів та салату.
На початку цю зміну в харчовій поведінці також можна пояснити дуже маленьким шлунковим мішком, а також певним набряком в операційній зоні. Крім того, і в подальшому курсі після операції передбачається, що зміна шлунково-кишкових гормонів призводить до цієї зміни поведінки у пацієнта. В основному пацієнтам після шлункового шунтування потрібно набагато менше калорій, щоб почуватися ситими. Також дуже цікавим є згаданий вище факт, що рівень цукру в крові діабетиків нормалізується після шлункового шунтування. Ті хворі на цукровий діабет, які не страждають на тривалий діабет, що потребує інсуліну, можуть отримати від цього користь. Довготривалі діабетики також можуть покращитись тим, що їм більше не доведеться вводити інсулін.
Останні дослідження на тваринах показали, що не тільки зменшується енергопостачання після шлункового шунтування, але й збільшується споживання енергії. Базальна швидкість метаболізму у пацієнта збільшується після шлункового шунтування, оскільки стінка кишечника збільшується за рахунок зростання слизової оболонки та гіпертрофії м’язів і відповідно вимагає більше енергії. Крім того, під час дієт (низькокалорійне споживання) організм людини має тенденцію виробляти більше тепла, що також призводить до збільшення енергоспоживання.
Отже, шлунковий шунтування, здається, має такі позитивні ефекти, які в кінцевому рахунку призводять до втрати ваги:
• Зниження споживання їжі через швидше відчуття ситості
• Збільшення споживання енергії
• Зміна смакових відчуттів (менше бажання жирної їжі та вуглеводів)
Як виглядає довгостроковий курс
Перші шість місяців ви втрачаєте найбільше ваги. Зокрема, це може призвести до ламкості нігтів, випадіння волосся та інших ознак симптомів дефіциту. Ось чому в цей час дуже важливо приймати вітамінну добавку. Сьогодні навіть рекомендується приймати полівітамінні добавки протягом усього життя. Через 1-2 роки ви досягнете нової ваги. Операція та подальший курс вважаються успішними, якщо за цей час людина втратив щонайменше 50% зайвої ваги. На кожному огляді я буду обчислювати втрату ваги у відсотках на основі поточної ваги, що також може бути використано для підтвердження успіху. Лише деякі пацієнти досягають своєї нормальної ваги (ІМТ