Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба у дітей та підлітків

Терапевтичні варіанти

Сюзанна Ліптай та Штефан Бурдах, Мюнхен

Гастроезофагеальний рефлюкс (GÖR) визначається як рефлюкс вмісту шлунку в стравохід. Це нормальний фізіологічний процес, який може відбуватися в будь-який час доби у здорових немовлят, дітей та дорослих. Говорять про гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (GÖRK або GERD, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба), якщо симптоми або ускладнення викликані гастроезофагеальним рефлюксом [43].

Епідеміологія

Під час дитинства ГОР є загальним явищем і зазвичай проявляється як плювання через невеликий об’єм стравоходу, який становить лише 10-15 мл. У перші чотири місяці життя 50% до 70% усіх немовлят плюють принаймні раз на день; часті сплювки більше трьох епізодів на день трапляються у 20-30%. Більшість дітей відчувають спонтанне поліпшення симптомів з віком. У сім місяців лише 20% дітей плюють, а в рік менше 5% [38]. На основі цих цифр можна припустити фізіологічне дозрівання GÖR немовляти. Невідомо, скільки немовлят з GÖRK мають GÖRK.

Існує небагато досліджень щодо частоти GÖRK у дітей старшого віку. У когортному дослідженні з США, в якому перевіряли стан здоров'я дітей від 3 до 17 років, симптоми ГОР (печія, біль у епігастральній ділянці, блювота) були виявлені у 1,8 - 8,2% обстежених дітей залежно від вікової групи. 0,5% дітей від 3 до 9 років та 2,3% від 10 до 17 років вже отримували антациди, а 1,3% від 10 до 17 років отримували антагоністи рецепторів Н2 [39].

Взаємозв'язок між плюванням дітей та подальшим розвитком GÖRK не був добре вивчений, але є дані про зв'язок. У дослідженні 693 дітей, за якими спостерігали через два роки після народження, а потім знову контактували у віці дев'яти років, було виявлено, що у дітей, які часто плювали в грудному віці, значно збільшився ризик розвитку симптомів GÖRK ( відносний ризик 2,3, 95% ДІ 1,3–4,0) [36]. В іншому дослідженні 207 підліткам та молодим людям, яким у дитинстві поставили діагноз GÖRK, було запропоновано заповнити анкету щодо стійких симптомів. Відповіли 80 пацієнтів. З них 80% мали симптоми GÖRK щомісяця, 23% щотижня, а 30% приймали антагоніст Н2-рецепторів або інгібітор протонної помпи. З тих пір 19 пацієнтів отримали фундоплікацію. Припускаючи, що всі пацієнти, які не відповіли, не мають симптомів, принаймні у 31% пацієнтів все ще є симптоми, відповідні GÖRK. Тому GÖRK у дитячому віці, мабуть, слід розглядати як фактор ризику GÖRK у підлітків та молодих людей [19].

Патофізіологія

порушення самоочищення (очищення) стравоходу,
нервово-м’язові захворювання,
анатомічні ураження стравоходу та шлунка
склад рефлюксу (може містити шлункову кислоту, пепсин та/або жовчні кислоти).

Шлункова кислота виробляється в тім’яних клітинах шлунка. Ацетилхолін, гастрин та гістамін стимулюють вироблення кислоти, активуючи Н +/К + -АТФазу (протонний насос). Тривалість контакту між агресивним рефлюксом та слизовою оболонкою стравоходу пов'язана з тяжкістю пошкодження слизової.

На основі патофізіології можна виявити, що діти мають високий ризик розвитку ГОР. Це:

Недоношені діти та немовлята через невеликий кут Його та незрілість антирефлюксних механізмів [35],
Діти з оперованою атрезією стравоходу та порушенням моторики стравоходу через рубцювання, неврогенних пошкоджень та стійких анатомічних уражень.
Діти з хронічними легеневими захворюваннями, такими як бронхіальна астма та муковісцидоз через збільшення внутрішньочеревного тиску від посиленого кашлю.

Слід також згадати дітей з неврологічними та нервово-м’язовими захворюваннями.

Симптоми та ускладнення

Лише незначна частина немовлят із GÖRK розвиває GÖRK, що потребує лікування з такими симптомами, як неспокій і посилений плач під час годування, відмова від їжі, відмова від процвітання або гіперекстензія тулуба. GÖRK асоціюється з легеневими захворюваннями, такими як повторний кашель, стридор, осиплість голосу, обструктивний бронхіт або аспіраційна пневмонія. При дослідженні апное, нападів ціанозу або очевидної події, що загрожує життю (ALTE), GÖR також слід розглядати як можливу причину. Іноді GÖR може проявлятися як стереотипна гіперекстензія з нахиленою головою (синдром Сандіфера) або як подія, що нагадує судоми.

У дошкільному та шкільному віці GÖRK часто проявляється як періодична блювота та відрижка.

Зі збільшенням віку все частіше виявляються симптоми, характерні для дорослих, такі як печія, нудота, болі в грудній клітці та епігастрії. У дітей старшого віку езофагіт може призвести до дисфагії та порушення їжі. Зв'язок між бронхіальною астмою та GÖR відомий давно. Чи є GÖR причиною чи наслідком бронхіальної астми, поки що точно не з'ясовано [24].

Важкий рефлюкс-езофагіт може призвести до хронічної крововтрати з анемією, гематемезом, меленою та гіпопротеїнемією. Подальшими ускладненнями хронічного нелікованого рефлюкс-езофагіту є рубцеві зміни, стриктури та розвиток стравоходу Барретта, які можуть спостерігатися в дитячому віці [28].

Діагностика

Діагноз GÖR у немовлят та дітей спочатку базується на детальному анамнезі та фізичному обстеженні. Протверезіння, немає хорошої кореляції між клінічними симптомами, цілодобовою рН-метрією та ендоскопічно-гістологічними даними, особливо у немовлят [8, 44]. Тим не менше, анамнестичні дані та результати фізикального обстеження завжди визначатимуть подальшу діагностичну процедуру. Не існує єдиної думки щодо діагностичного алгоритму, який можна вважати золотим стандартом. Найбільш часто використовуваними методами є 24-годинна рН-метрія та ендоскопія, які, однак, дають суперечливі результати приблизно у третині випадків у немовлят [44]. За допомогою вимірювання імпедансу також можна виявити некислі рефлюкси, але поки цей метод доступний лише в декількох центрах. Якщо проводиться ендоскопія, біопсія завжди повинна бути взята та обстежена гістологічно, оскільки езофагіт часто макроскопічно недооцінюється у дітей, хоча це вже можна виявити гістологічно [8]. Для оцінки важливості різних діагностичних процедур робиться посилання на попередні оглядові статті [3, 43, 52].

терапія

Доступні різні терапевтичні варіанти лікування GÖRK. Який із них буде обраний, залежить від симптомів та віку пацієнта. Мета - зробити пацієнта безсимптомним, вилікувати наявне запалення слизової оболонки стравоходу, а також усунути та запобігти ускладненням. Немедикаментозні, фармакологічні та хірургічні варіанти лікування можна диференціювати. Настанови були розроблені Німецьким (GPGE) [47], Європейським (ESPGHAN) [49] та Північноамериканським (NASPGN) товариством дитячої гастроентерології [43]. Через те, що цизаприд більше не існує, деякі з них вже не оновлені.

Нефармакологічна терапія

Поради батькам

Вичікувальна поведінка виправдана у плюваючого, процвітаючого немовляти без будь-яких подальших симптомів. Детальна консультація та запевнення батьків щодо здебільшого самообмежуючого перебігу GÖR на першому році життя часто може уникнути непотрібної діагностики та терапії.

Дієтичні заходи

Переваги модифікації дієти у дітей та підлітків недостатньо вивчені. Рекомендації отримані з досліджень з дорослими. Дітям та підліткам слід уникати кофеїну, шоколаду, м’яти перцевої, алкоголю, активного та пасивного куріння та гострої їжі, оскільки вони знижують тонус нижнього відділу стравохідного сфінктера [43]. Зниження ваги має бути спрямоване на ожиріння дітей та підлітків.

Спальне положення

За допомогою цілодобової рН-метрії можна було б показати, що немовлята в положенні лежачи мають менше GOUR. Через суттєво підвищений ризик раптової смерті немовляти в положенні лежачи, рекомендація щодо цього положення сну застаріла і більше не повинна використовуватися. Найбільш безпечним положенням сну для немовлят є положення лежачи на спині, яке рекомендується лише сьогодні [32]. У положенні лежачи на спині підняття головного відділу до 30 ° не дає переваг перед рівним положенням, частота зворотного потоку однакова для обох положень [12]. Дітям та підліткам із ГОР слід рекомендувати ліве бокове положення, оскільки в цьому положенні спостерігається значно менше епізодів рефлюксу, як це було показано для дорослих [34].

Фармакологічна терапія

У нас є шість різних класів ліків для лікування GÖR.