Шлуночкова тахікардія
Шлуночкова тахікардія відноситься до будь-якої частоти серцевих скорочень понад 100 ударів на хвилину, яка починається дистальніше пучка Гіса. Ритм може походити з активного міокарда шлуночків та/або дистальної провідної системи.
Шлуночкова тахікардія викликає такі важливі симптоми, як синкопе, серцебиття та задишка. Це пов’язано з підвищеним ризиком раптової смерті. Найчастіше це відбувається на серці, ураженому ішемічною хворобою, при якому рубець міокарда є субстратом для електричного повторного потрапляння. Це часто асоціюється з нестабільністю гемодинаміки, особливо якщо уражений лівий шлуночок або якщо частота серцевих скорочень дуже швидка.
Шлуночкова тахікардія може розвинутися, коли у пацієнта немає інших захворювань, відомих як ідіопатична шлуночкова тахікардія і, як правило, є більш небезпечним, ніж інші причини шлуночкової тахікардії.
Інші причини, які можуть спричинити шлуночкову тахікардію, включають: особисту історію інфаркт міокарда який вразив один або обидва шлуночки, вроджені вади серця, такі як тетралогія Фалло або синдром подовженого інтервалу QT, розширена та гіпертрофічна кардіоміопатія, міокардит, гіпокаліємія, аритмогенні ліки та деякі таблетки для схуднення, особливо ті, що містять ефедрин.
У деяких пацієнтів із шлуночковою тахікардією симптоми відсутні. Для тих, чия клінічна картина очевидна, вона включає задишку, запаморочення, синкопе, передсердечний біль і відчуття, що серце підскочило або билося. У пацієнта може бути гіпотонія, а у важких випадках зупинка серця та колапс.
У деяких випадках шлуночкової тахікардії лікування без хвороби серця не потрібне. Якщо, однак, це потрібно, найбільш підходящим є фармакологічний, із засобами, які зупиняють порушення серцевого ритму та запобігають його рецидиву. В останні роки альтернативою медикаментозній терапії є абляція катетером, яка рекомендується пацієнтам без основних захворювань серця або пацієнтам з певними типами тахікардії. Для пацієнтів із серцевими захворюваннями застосовують імплантовані дефібрилятори, які видають серцевий удар, щоб відновити нормальну електричну активність.
Хірургічне втручання - теж варіант. До цього втручання визначається карта серця, щоб ретельно визначити аритмогенні ділянки, звідки походить тахікардія. Під час операції ці ділянки вирізаються. Для пацієнтів з інфарктом міокарда хірургічне втручання супроводжується методами шунтування для відновлення нормального кровотоку. Хірургічне втручання також може бути рекомендовано пацієнтам, які не переживають медикаментозної терапії або яким потрібно видалити аневризму шлуночків або відремонтувати дефектний серцевий клапан.
У багатьох випадках початковий епізод шлуночкової тахікардії неможливо запобігти. Однак після діагностики шлуночкової тахікардії лікування може допомогти запобігти майбутнім епізодам. Пацієнти можуть застосовувати стратегії здорового серця, що зменшують їх схильність до розвитку таких факторів ризику, як ішемічна хвороба серця.
Патогенез шлуночкової тахікардії
Шлуночкова тахікардія - загальний термін, що включає будь-який швидкий ритм, понад 100-120 ударів на хвилину, що походить із шлуночків. Залежно від механізму аритмії, тяжкість клінічних симптомів визначає терміновість, з якою необхідно лікувати шлуночкову тахікардію. Під час шлуночкової тахікардії серцевий викид зменшується через швидку частоту та відсутність скоординованих скорочень передсердь. Ішемія та мітральна регургітація також можуть сприяти гемодинамічній непереносимості. Гемодинамічний колапс частіше спостерігається, коли присутній дисфункція лівого шлуночка або дуже швидко. Зниження серцевого викиду може бути наслідком низької інфузії міокарда, зміненої інотропної відповіді та дегенерації до фібриляції шлуночків з раптовою смертю.
Атріовентрикулярна дисоціація присутня в половині епізодів шлуночкової тахікардії. Це відбувається, коли синусовий вузол деполяризує передсердя до нормальної частоти, яка нижча, ніж патологічна центральна частота. P-хвилі можна розглядати між або всередині комплексів QRS, але ці два мають різні частоти. Можуть траплятися злиті ритми зі змішаною морфологією.
Мономорфна шлуночкова тахікардія
Поліморфна шлуночкова тахікардія
Це відбувається, коли послідовності активації шлуночків змінюються. Це можна побачити як із структурними вадами серця, так і без них. Коли спостерігається при синдромі тривалого QT, це називається torsade de pointes. Причини включають певні ліки та спадкові вади серця в структурі та експресії іонних каналів. Найпоширенішими причинами є хінідин, еритроміцин, галоперидол.
Шлуночкова тахікардія і скручування кінчиків спостерігаються також поза лікарськими препаратами, у пацієнтів із нормальним серцевим станом, але які мають генетичні порушення, що впливають на роботу або внутрішньоклітинну обробку іонних каналів. Приклади: синдром тривалого QT, синдром короткого QT, синдром Brugada, ідіопатична фібриляція шлуночків та сімейна катехоламінергічна шлуночкова тахікардія.
Другим варіантом шлуночкової тахікардії є прискорений ідіовентрикулярний ритм, іноді також звана повільна шлуночкова тахікардія - це аритмія з частотою 60-100 ударів на хвилину. Зазвичай це відбувається на ураженому ішемічним або структурному серці, є тимчасовим і рідко пов’язане з гемодинамічною нестабільністю або колапсом.
Причини та фактори ризику
Шлуночкова тахікардія є наслідком ішемічної або структурної хвороби серця або електролітного розладу (гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія).
Це може бути викликано наступним фактори:
- споживання симпатоміметичних засобів: кофеїну, кокаїну, метамфетаміну
- препарати, що подовжують комплекс QT: антиаритмічні засоби класу 1А, дроперидол, фенотіазиди
- ревматичні захворювання: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит
- вроджена вада серця: дисплазія правого шлуночка, тетралогія Фалло
- токсичність наперстянки
- ішемія, запалення та апное сну
- механічні причини: пухлини міокарда, внутрішньошлуночкові катетери
- метаболічні причини: електролітні порушення, ацидемія, гіпоксія, лихоманка
- причини запалення: вірусний кардит та інші міокардити
- електричні міопатії: синдром Бругада, патологічний синдром QT.
Ознаки та симптоми
історії
Після збору даних про шлуночкову аритмію, таких як:
- наявність та вираженість симптомів
- наявність симптомів при виконанні дочірніх вправ
- попередні серцеві втручання та діагностика
- сімейний анамнез, що свідчить про спадкові захворювання
- недавнє вживання заборонених наркотиків або ліків.
Головний симптоми та ознаки Вони включають:
- дискомфорт у грудях, задишка, нудота
- діафорез, серцебиття, занепокоєння або відчуття неминучої смерті
- синкопе і пресинкоп.
Серцева синкопеда, на відміну від опосередкованої нуралом, характеризується раптовим початком, пов’язаним із фізичними вправами, нетриманням, судомами та швидким відновленням, коли аритмія є тимчасовою. Серцебиття часто зустрічається при серцевій синкопе та нервово-опосередкованій синкопі. Під час доброякісних епізодів ці серцебиття описуються як сильні удари на низькій частоті порівняно з прискореним пульсом, виявленим, коли тахікардія спрацьовує непритомність. Синкопа при наявності відомої або очевидної хвороби серця вимагає припущення про наявність важкої аритмії.
Попередня непритомність або запаморочення
У більшості пацієнтів з епізодичним запамороченням, легким головним болем або іншими пресинкопальними симптомами є доброякісні або самообмежувальні діагнози.
серцебиття
Пацієнти з шлуночковими екстрасистолами та пацієнти із стійкою аритмією повідомляють про симптоматичне серцебиття.
Медичний огляд
Окрім тахікардії, виділяється також ступінь гемодинамічної нестабільності.
Ознаки застійна серцева недостатність Вони включають:
- гіпотонія, гіпоксемія
- розтягнення яремної вени
- мітинги набряком легенів.
- тривога, збудження
- млявість, кома.
Ознаки атріовентрикулярна дисоціація Вони включають:
- де він нерегулярний при шийному пульсі
- змінна інтенсивність першого серцевого шуму
- зміни систолічного артеріального тиску від удару до удару.
Еволюція хвороби
У пацієнтів з мономорфною шлуночковою тахікардією ризик смертності корелює зі ступенем структурного захворювання. Основні захворювання серця, такі як ішемічна кардіоміопатія, дилатаційна кардіоміопатія, гіпертрофічна кардіоміопатія, хвороба Шагаса та дисплазія правого шлуночка, пов'язані з мономорфною або поліморфною шлуночковою тахікардією, яка перероджується у фібриляцію шлуночків.
Якщо шлуночкова тахікардія пов'язана з гемодинамічним колапсом, захворюваність у реанімованих пацієнтів може включати ішемічну енцефалопатію, гостру ниркову недостатність, транзиторну шлуночкову дисфункцію, аспіраційну пневмонію та травму.
Якщо шлуночкова тахікардія переноситься гемодинамічно, тахікардія може спричинити дилатаційну кардіоміопатію, яка розвивається через кілька місяців і вирішується шляхом ефективного контролю тахікардії.
Діагностичний
Лабораторні дослідження
Тести зображень
Електрокардіографія дозволяє аналізувати морфологію, частоту та електричний субстрат аритмії. Допомагає виключити суправентрикулярну тахікардію або передсердні аритмії з фасцикулярною блокадою рамуса. У поєднанні з холтерівським моніторингом електрокардіографія забезпечує достатньо даних для первинної діагностики більшості випадків шлуночкової тахікардії.
Електрокардіографічна характеристика що підтверджують діагноз шлуночкової тахікардії включають:
- атріовентрикулярна дисоціація
- зрощені удари на початку аритмії
- тривалість комплексу QRS понад 140 мс
- Вісь QRS між 180-270 градусами.
Вправа електрокардіограма полягає у повторному тестуванні з фізичними вправами серця, що допомагає прийняти адекватні фармакологічні дози та спеціальні інтервенційні стратегії. Вправи на біговій доріжці ефективні для відтворення аритмій і дозволяють ефективно оцінювати артеріальний тиск при гіпертрофічній кардіоміопатії, синкопе та інших клінічних сценаріях. Тестування на вправи є більш чутливим до електрокардіографічного моніторингу.
Рентген грудної клітки дозволяє швидко оцінити розширення шлуночків, легеневий венозний тиск та механічні впливи - шлуночкові катетери. Завдяки швидкому доступу до ехокардіографії значення рентгенографії зменшилось.
Ехокардіографія - Всіх пацієнтів з клінічно значущою ектопією слід повністю обстежити ехокардіографічно. Тест дозволяє оцінити функцію шлуночків, товщину стінок, проксимальні особливості коронарних артерій, пухлини та структурні захворювання серця.
Серцевий магнітний резонанс використовується для виділення пухлин серця та розширеної кардіоміопатії.
Виконані процедури
Катетеризація серця залишається суперечливим і, як правило, призначений для пацієнтів з важкими симптомами, з аритмією, при якій діагностика та оцінка ризику неможливі неінвазивними методами. Може дозволити біопсію серця для виявлення міокардиту, дозволяє проводити гемодинамічні дослідження, коронарну ангіографію, лівий шлуночок, що полегшує створення карт шлуночків.
Планова стимуляція передсердь та шлуночків ефективні при відтворенні реентеральної шлуночкової тахікардії. Може ідентифікувати ділянки повільної провідності у вільній стінці правого шлуночка та перегородки, які представляють ретрансляційний субстрат.
Диференціальна діагностика викликається наступними станами: фібриляція передсердь та шлуночків, тріпотіння передсердь, torsade de pointes, суправентрикулярна тахікардія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, набряк легенів, застійна серцева недостатність, гострий інфаркт міокарда, шлуночкові екстрасистоли, синдром пакуломи, патологічний синдром QT, патологічний синдром QT Паркінсон-Уайт, прискорений ідіовентрикулярний ритм.
Лікування
Лікування гострої шлуночкової тахікардії
Безімпульсна шлуночкова тахікардія
Нестабільна шлуночкова тахікардія
Стійка шлуночкова тахікардія
Тривала хірургічна терапія
Ексцизійна біопсія
Постійні шлуночкові тахікардії, вторинні по відношенню до фокальної ліпоїдної кардіоміопатії, ізольована міома або гамартрома отримують користь від діагностичної та терапевтичної ексцизійної біопсії.
Імплантація кардіовертера/дефібрилятора
Пристрій застосовується особливо у пацієнтів з високим ризиком. Як і стимулятори, ці пристрої можна імплантувати трансвенно. Після встановлення він виявляє патологічні шлуночкові ритми та зупиняє їх, проводячи ураження електричним струмом.
Ендокардіальна абляція на катетері
Він застосовується при ідіопатичній шлуночковій тахікардії (структурно нормальне серце), але може застосовуватися для зменшення аритмії за наявності кардіоміопатії. У деяких пацієнтів може успішно застосовуватися черезшкірна епікардіальна абляція, коли абляція ендокарда не вдається. Сучасні методи включають тривимірну оцінку рубця, ізопотенціалу або створення карти активації з подальшою абляцією радіочастотою високої енергії.
прогноз
Прогноз залежить від конкретного серцевого процесу, але має позитивний прогноз, якщо функція лівого шлуночка хороша. У пацієнтів з ішемічною кардіоміопатією та нестійкою шлуночковою тахікардією раптова смертність наближається до 30% за 2 роки. У пацієнтів з ідіопатичною шлуночковою тахікардією прогноз чудовий, а основним ризиком є синкопе. Однак у пацієнтів із патологічним синдромом QT, дисплазією правого шлуночка та гіпертрофічною кардіоміопатією підвищений ризик раптової смерті, незважаючи на збережену функцію лівого шлуночка.
Смертність та захворюваність при шлуночкової тахікардії зазвичай виникає внаслідок спонтанної дегенерації при фібриляції шлуночків. Навіть без цієї дегенерації шлуночкова тахікардія може спричинити застійну серцеву недостатність та гемодинамічну нестабільність із вторинною смертю.