Штучне харчування, коли починати швейцарський медичний журнал
резюме
Час, необхідний для початку штучного харчування, є одним із важливих пунктів харчових стратегій в реанімації. У пацієнтів, які переживають найбільший стрес, відбуваються суттєві зміни в енергетичному обміні та реакція на харчування, відмінна від звичайних. Ми говоримо про раннє харчування, коли час запуску менше 48 годин. Зараз рекомендується застосовувати цей тип харчування пацієнтам, які страждають від важких травм, важких опіків, гострої дихальної недостатності типу ГРДС, раніше існуючого недоїдання або які перенесли велику операцію на животі в рамках онкологічного лікування. Звичайне харчування починають з 3-го по 10-й день перебування у пацієнтів, які не можуть їсти в достатній кількості перорально. Після 10-го дня ми говоримо про відкладене харчування, яке в ідеалі ніколи не повинно накладатися на пацієнтів інтенсивної терапії.
Вступ
Штучне харчування, яке давно розглядається як допоміжне лікування в реанімації, сьогодні є частиною допоміжних методів лікування, як і штучна вентиляція легенів або гемодіаліз. Дійсно, техніки штучного харчування за останні роки стрімко прогресували, зокрема ентеральне харчування. Першою метою штучного харчування є запобігання розвитку недоїдання шляхом введення енергетичних субстратів, білків та мікроелементів. У пацієнтів інтенсивної терапії зараз існують інші цілі: 1) модуляція запальних реакцій: введення поліненасичених жирних кислот та мікроелементів при гострій дихальній недостатності; 2) модулювати імунні відповіді: імуно-харчування; 3) модулювати антиоксидантний статус: антиоксидантні мікроелементи (вітаміни С, Е, селен і цинк); 4) підтримувати цілісність травної системи та функції: ентеральне харчування; 5) сприяти функції пошкоджених органів: введення глюкози-інсуліну-калію.
Гіпотрофія може швидко розвиватися у пацієнтів, які піддаються найсерйознішим атакам, оскільки їх енергетичний обмін, а також реакція на харчування сильно змінюються. У цих пацієнтів розвиваються метаболічні реакції, найхарактерніші з яких включають збільшення витрат енергії у спокої (гіперметаболізм), катаболізм білка та гіперглікемію після резистентності тканин до інсуліну. 1 Таким чином, при важких опіках, постраждалих від політравми та хворих на важку інфекцію також спостерігається зміна реакції на харчування: навіть максимальна харчова підтримка не здатна протидіяти ні катаболізму білка, ні глюконеогенезу. Потім відбувається поступова ерозія нежирної маси, незважаючи на максимальне споживання енергії та поживних речовин. Про це свідчать знахідки стійкого негативу азотного балансу та дослідження складу тіла, які показують поступове танення білкового відділу із збільшенням жирової маси у пацієнтів з травмою або важкою інфекцією, які отримують гіперкалорійне ентеральне харчування. 2
Недавня робота показує, що раннє введення ентерального харчування сприятливо впливає на клінічний перебіг пацієнтів з важкими травмами, опіками та ураженням легеневих набряків. 3 Усі ці елементи свідчать про те, що час, необхідний для початку штучного харчування, є важливим елементом харчової стратегії в реанімації. Цей огляд має на меті узагальнити доступну інформацію про наслідки часу харчування в реанімації та запропонувати кілька простих схем харчування хворих, які зазнали нападу.
Визначення
На жаль, в літературі немає чіткого визначення того, скільки часу потрібно для початку штучного харчування. Ми зазвичай говоримо про раннє харчування, коли цей період становить менше 48 годин. Деякі автори використовують термін негайне харчування, не даючи чіткого визначення, саме тому ми не будемо його використовувати.
Ми говоримо про звичайне харчування, коли воно вводиться через 5-10 днів після нападу. Це відповідає найчастішій модальності в клінічній практиці. Харчування вважається відкладеним, якщо воно не розпочато протягом десяти днів після нападу. Передопераційне харчування може застосовуватися у пацієнтів, яким потрібна планова операція. Цей режим харчування тут не обговорюватиметься, оскільки він не застосовується у більшості пацієнтів інтенсивної терапії.
У таблиці 1 узагальнено різні типи харчової підтримки відповідно до часу запуску, а також деякі вказівки щодо їх використання у клінічній практиці.
Ефекти голодування
Звичайна людина побудована для того, щоб витримувати тривалі періоди голодування без серйозних наслідків. Кілька механізмів адаптації дозволяють організму переносити кілька тижнів абсолютного голодування: зменшення фізичної активності, зменшення витрат енергії у спокої, зменшення втрат білка та глюконеогенезу. З 3-го дня голодування відбувається активізація процесів кетогенезу, які призводять до синтезу кетонових тіл. Вони використовуються багатьма тканинами організму, включаючи мозок. Це призводить до зменшення обов’язкових потреб організму в глюкозі, що пов’язано з паралельним зниженням катаболізму білка.
Ці механізми подолання голодування не активовані у пацієнтів інтенсивної терапії. Вивільнення гормонів стресу та медіаторів запалення призводить до змін в енергетичному обміні, які включають майже скасування кетогенезу. Прогресивне зниження катаболізму азоту, яке спостерігається у звичайного суб’єкта протягом тривалого голодування, не спостерігається у важко атакованого пацієнта. В результаті голодування призводить до прискореного катаболізму тканин.
Американська асоціація ентерального та парентерального харчування (ASPEN) рекомендувала у 1993 р. Не перевищувати 7-10 днів голодування у пацієнтів інтенсивної терапії. 4 Еволюція клінічної практики та виявлення сприятливих наслідків раннього ентерального харчування змусили більшість дієтологів скоротити цей час до 3-7 днів. 5
Раннє ентеральне харчування: поняття
Цілі раннього ентерального харчування не є енергійними, як підкреслювалося раніше. Йдеться про введення поживних речовин у просвіт кишечника для сприяння підтримці слизової оболонки травлення та конкретних поживних речовин, які можуть посилити системний антиоксидантний та імунний захист. Ось чому використання раннього ентерального харчування часто поєднується із застосуванням імуномодулюючих дієт та антиоксидантних мікроелементів (вітаміни С та Е, селен, цинк).
Раннє парентеральне харчування
Огляд літератури не дає аргументів для використання цієї техніки харчування. У двох контрольованих дослідженнях порівнювали ефекти раннього парентерального харчування з дієтою без штучного харчування у пацієнтів з гострим панкреатитом або тих, хто переніс трансплантацію печінки: чіткої користі не продемонстровано. 7,8 Контрольоване дослідження, що порівнювало ентеральне харчування з додаванням або без парентерального харчування у дітей, що сильно спалили, показало збільшення смертності в групі, що отримувала добавки. 9 Недавнє дослідження серед дорослих пацієнтів інтенсивної терапії, які отримують низькокалорійне ентеральне харчування з внутрішньовенним харчуванням або без нього, не показало сприятливих клінічних ефектів. Різні експериментальні та клінічні дослідження показують, що раннє парентеральне харчування може збільшити інтенсивність запальних реакцій на агресію. 11 Тому ми можемо зробити висновок, що в реанімації немає місця ранньому парентеральному харчуванню.
Ефекти раннього ентерального харчування
Переваги ентерального харчування у важко пораненого пацієнта добре відомі, але не обов'язково клінічно доведені. 3 Ентеральне харчування покращує численні функції травлення (підтримка слизової, проникність слизової, імунна функція), має метаболічні переваги, зокрема щодо регулювання рівня цукру в крові, і дозволяє зменшити ризик зараження, пов'язаного з парентеральним харчуванням. Це пояснює, чому ентеральне харчування сьогодні вважається найбільш підходящою формою харчової підтримки для пацієнта, який зазнав нападу. Недавні дослідження вказують на те, що час харчування та склад дієти також важливі.
Однак систематичний огляд літератури не дозволяє зробити остаточний висновок щодо значення та ознак раннього ентерального харчування в реанімації. За нинішніх знань можна рекомендувати використовувати цей тип харчової підтримки пацієнтам, які страждають від важких травм чи опіків або після серйозних операцій на черевній порожнині, зокрема в контексті онкологічних операцій. 3
Доцільність та толерантність раннього ентерального годування
Однією з переваг використання парентерального харчування є простота прийому. Застосування ентерального харчування справді важко у пацієнтів інтенсивної терапії, які страждають на гостру органну недостатність. Це добре спостерігається у хворих на опіки, шлунково-кишковий тракт яких можна використовувати при надходженні до опікового центру. Дані літератури та досвід, зібраний у нашому центрі, показують, що важче забезпечити адекватне ентеральне постачання у пацієнтів з найбільш важкими опіками, а також у тих, хто страждає на поліорганну недостатність. 13 Численні дослідження, проведені на пацієнтах інтенсивної терапії, підтверджують ці дані: ентеральне харчування є складнішим у найважчих хворих. У цієї групи пацієнтів часто доводиться поєднувати парентеральне харчування з ентеральним харчуванням, коли споживання калорій, що переноситься ентеральним шляхом, недостатнє для покриття всіх енергетичних потреб.
Застосування ентерального харчування протипоказано невеликій кількості пацієнтів інтенсивної терапії. Це справедливо для пацієнтів з порушеннями анатомічної цілісності травного тракту, механічним кишечником або страждаючими ішемією травлення або важким шоком.
Синтез
Застосування штучного харчування в реанімації зумовлене багатьма факторами: основним медичним станом, типом та тяжкістю недостатності органів, типом підтримуючого лікування, а також функціональним станом травного тракту. Загалом, спочатку слід застосовувати ентеральне харчування. Можна рекомендувати розпочати його рано у пацієнтів з важкою травмою або опіками та гострою дихальною недостатністю типу набряку легенів. В інших діагностичних категоріях штучне харчування починається протягом 5-7 днів після прийому ВІЛ у пацієнтів, які не можуть відновити ефективне пероральне харчування. Відстрочене харчування не має місця у пацієнтів, які страждають від сильного стресу. Парентеральне харчування застосовується у пацієнтів, які не переносять ентеральне харчування: ексклюзивне парентеральне харчування у пацієнтів, у яких неможливе будь-яке травлення, внутрішньовенне прикорм у пацієнтів, у яких травневе споживання недостатнє. Наразі немає місця ранньому парентеральному харчуванню. У таблиці 1 узагальнено ці рекомендації.