Штучне харчування та зволоження в кінці життя - корисні рекомендації в практиці догляду

Харчування та штучне зволоження в кінці життя - корисні рекомендації в практиці паліативної допомоги

Вперше опубліковано: 26 листопада 2018 р

зволоження

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/МЕД.126.6.2018.2068

Анотація

Харчування та штучна гідратація (NHA) наприкінці життя породжує поширену проблему, що зустрічається в медичній практиці, особливо в галузі онкології та паліативної допомоги, породжуючи різні підходи та етичні дилеми. Рішення щодо лікування НГА в кінці життя не завжди є простим, але ускладнюється нерозумінням переваг та недоліків цих втручань, стурбованістю стражданнями пацієнтів та двозначністю щодо морального стану харчування/гідратації. На основі огляду літератури в цій статті пропонується декілька можливих прикладів управління використання NHA у різних конкретних ситуаціях, що виникають у практиці паліативної допомоги. Підхід, орієнтований на пацієнта та сім'ю, може призвести до підвищення якості догляду за пацієнтами, які закінчують життя.

Резюме

Штучне харчування та гідратація (NHA) наприкінці життя піднімає загальну проблему в медичній практиці, особливо в галузі онкології та паліативної допомоги, породжуючи різні підходи та етичні дилеми. Прийняти рішення про введення NHA в кінці життя не завжди легко, оскільки воно ускладнюється нерозумінням переваг та недоліків цих втручань, турботою про страждання пацієнта та неоднозначністю щодо морального стану їжі/гідратації. На основі огляду літератури в статті запропоновано кілька прикладів можливого управління використанням NHA у різних конкретних ситуаціях, що виникають у практиці паліативної допомоги. Підхід, орієнтований на пацієнта та сім'ю, може призвести до підвищення якості догляду за пацієнтами, які закінчують життя.

Наближення термінального періоду є дуже складним часом як для онкохворого, так і для його сім'ї, а також для медичної бригади, яка опікується ним. Хоча смерть - це природний процес, з яким стикається кожна людина, це болісно прийнятно для більшості людей. В індустріальному суспільстві смерть часто схильна відкидати як частину життя, сприймаючись скоріше як провал, і боротьба за тривале виживання в якийсь момент стає самоціллю, для якої ціна не вважається занадто великою. висока, що підлягає оплаті (наприклад, ШВЛ, серцево-легенева реанімація, штучне вигодовування та інші).

Термінальна допомога є складовою паліативної допомоги і стосується допомоги пацієнтам, смерть яких неминуча і може настати від декількох годин до кількох днів.

Останнім часом догляд за кінцем життя з більшим інтересом розглядається. Піонером досліджень процесу смерті є Елізабет Кублер-Росс, яка завдяки дослідженням, розпочатим у 1960 р., Запропонувала внутрішню цінність емоційної еволюції, переживань та потреб вмираючих людей. Медичні працівники офіційно визнали важливість збереження гідності та автономії пацієнта. Лікарі, особливо онкологи, які лікують пацієнтів із термінальними захворюваннями, зосереджували увагу на необхідності чіткого розмежування агресивного та паліативного лікування та, відповідно, на необхідності встановлення вказівок щодо догляду за пацієнтами, у яких лікувальне лікування вже недоступне. це вигідно. В основному визнається необхідність лікування болю у хворих на рак. Також підвищена увага приділяється контролю за стомлюваністю, анорексією, кахексією, нудотою, блювотою та задишкою, які часто трапляються при термінальних захворюваннях.

Існує загальний етичний консенсус щодо того, що припинення або мінімізація лікування, що підтримує життя при невиліковному захворюванні, не означає евтаназію, а рішення дозволити хворобі продовжувати свій природний розвиток. Догляд після закінчення життя включає обговорення втручань, що продовжують життя, таких як серцево-легенева реанімація, механічна вентиляція легенів, штучне харчування або гідратація, нирковий діаліз та хірургічне втручання до їх введення. Кінець життя відноситься до останнього року життя, але для деяких пацієнтів це може означати значно менший інтервал.

Бердж визначає термінальну дегідратацію як клінічний стан, при якому помираючий пацієнт більше не може вживати достатню кількість рідини. Залишається визначити, що мається на увазі під цим достатнім обсягом рідин. Існує ряд перетворень, які відбуваються природним чином із наближенням кінця життя після тривалого періоду хвороби, а саме: зменшується інтерес до зовнішнього світу; м’язовий тонус знижується; фізична астенія підкреслена; зменшується перфузія периферичної крові; виникають когнітивні та неврологічні дефіцити; потреба в харчуванні та зволоженні зменшується.

Європейські (ESPEN) та американські (ASPEN) рекомендації рекомендують проводити лікування з наступними твердженнями:

поважаючи як цінності пацієнта, так і цінностей членів сім'ї;

адаптація лікування до стану кожного пацієнта;

оцінка ризиків та переваг лікування;

постійно оцінювати та переглядати за потреби.

Лікування етичний що диктує ініціацію харчування та штучне зволоження (NHA) представлений наступними принципами:

не злість - не нашкодити;

благодійність - приносити користь;

автономність - відповідати побажанням і рішенням пацієнта;

справедливість - лікування повинно бути доступним і рівним для всіх пацієнтів за однакових обставин.

Коли йдеться про NHA, завжди потрібно брати до уваги три думки: думки пацієнта, сім'ї та лікаря, він є тим, хто має повноваження приймати рішення в цій ситуації.

Відомо, що в кінці життя пацієнт втрачає інтерес до їжі, має астенію і має низьку травну здатність. На думку пацієнта, NHA запобігає зневодненню і збільшує фізичну силу, тоді як гастростомія та назогастральний зонд знижують якість життя. Пацієнт також вважає, що NHA є для них символом сімейної любові, що підтверджує турботу та відданість сім'ї у процесі догляду.

Сімейна думка щодо НСА полягає в тому, що гідратація змушує пацієнта почуватись психічно та фізично краще, а введення в кінці життя допомагає пацієнту в цій ситуації. Крім того, якщо оральний шлях недоступний, сім'я вважає, що їм потрібно допомогти пацієнту з НСА. Інша думка сім’ї полягає в тому, що якщо пацієнт не отримує гідратації та харчування, то медична команда недбало ставить до себе швидкість смерті пацієнта.

По-третє думка на NHA є медичного персоналу і слід зазначити, насамперед, що фахівці з паліативної допомоги НЕ рекомендує NHA. На відміну від паліативної допомоги, фахівці, які не працюють із невиліковно хворими пацієнтами, рекомендують NHA і вважають зупинку NHA близькою формою евтаназії, а припинення NHA буде шкідливим для пацієнта.

У статті, опублікованій Bruera в 2005 році, він показує, що внутрішньовенне введення рідини не покращує якість життя пацієнтів з прогнозом 1-2 тижні, які мають статус ECOG = 3/4. У пацієнтів з одномісячним прогнозом при ECOG = 1/2 внутрішньовенні рідини підтримують стан працездатності та рівень активності пацієнта.

На сьогоднішній день не проводилось жодних інтервенційних досліджень для оцінки впливу парентеральних рідин у вже існуючих умовах надлишку рідини, таких як асцит, плеврит, трахеальний секрет та периферичний набряк.

За словами Моріти, у статті, опублікованій у 2005 році, пацієнтам з асцитом або плевритом рекомендується вводити максимум 1000 мл на добу, щоб не посилювати асцит та секрет трахеї.

Парентеральне харчування та зволоження стосовно якості життя його дають пацієнтам, які не мають доступу до орального шляху (наприклад, кишкова непрохідність). Поетапно ЕКОГ 1-2 буде вводити 500-1500 мл/добу, 100-1200 ккал/добу (прогноз на один місяць). На етапах ECOG 3-4 вводитиме максимум 1000 мл/добу, 100-400 ккал/добу (прогноз 1-2 тижні). Цим пацієнтам не даватимуть гіперкалорійну рідину, а у разі кахексії/втоми (це симптоми, не пов’язані з оклюзією кишечника) вводитимуть помірно калорійну рідину в кількості максимум 1000 мл/добу, або парентеральну рідину вводити не будуть - залежно за бажанням пацієнта та сім'ї.

NHA щодо асциту. Пацієнтам з асцитом, які можуть споживати 500 мл рідини на добу (з одномісячним прогнозом), не слід вводити парентеральну рідину або вводити максимум 1000 мл/добу, залежно від побажань пацієнта. Пацієнтам з асцитом, у яких недоступний пероральний шлях, слід вводити максимум 1000 мл на добу.

NHA щодо нудоти та блювоти. Пацієнтам з нудотою та блювотою, без асциту/набряку, з мінімальним споживанням оральної рідини (з одномісячним прогнозом) слід вводити 1000 мл/добу, 200-800 ккал/добу, у поєднанні з фармакотерапією. За наявності асциту/набряку (прогноз на один місяць) вводять 500-1000 мл/день по 100-800 ккал у поєднанні з фармакотерапією. Термінальним пацієнтам (з прогнозом 1-2 тижні) буде вводитися максимум 1000 мл/день або взагалі не буде вводитися парентеральна рідина відповідно до побажань родини та пацієнта. Пацієнтам без назогастрального зонда (з одномісячним прогнозом), без прийому рідини через рот, вводитимуть 2000 мл на добу, а якщо встановлено назогастральний зонд, слід вводити 1000-1500 мл на добу в поєднанні з фармакотерапією.

NHA щодо спраги. Пацієнтам із спрагою та прогнозом на 1-2 тижні при доступному пероральному застосуванні парентеральні рідини не вводять; для тих, у кого прогноз 1-2 тижні, доступний пероральний шлях, але з ознаками дегідратації, буде вводитися NHA 500-1000 мл/день, відповідно 100-400 ккал/день.

NHA щодо плевриту. Наявність плевриту у пацієнтів з прогнозом на місяць та з доступним пероральним шляхом не рекомендує вводити парентеральні рідини, але, залежно від бажання пацієнта та родини, максимум 1000 мл/добу та 400-800 ккал/добу відповідно. Пацієнтам, які вже отримують 2000 мл/добу, також слід припинити лікування/зменшити до 1000 мл/добу.

NHA щодо трахеального секрету. Помічено, що у пацієнтів з прогнозом на кілька днів, пов'язаним із трахеальними секретами, які отримують внутрішньовенно рідини, їх введення слід припинити або зменшити до максимум 500 мл/день та 100-200 ккал/день.

NHA щодо делірію. Пацієнтам з делірієм та одномісячним прогнозом, що супроводжується дегідратацією, даватимуть 500-1000 мл/добу, тоді як пацієнтам з 1-2-тижневим прогнозом не буде вводити внутрішньовенно. для контролю делірію.

NHA щодо нездужання. Пацієнтам з одномісячним прогнозом, недоступним для прийому всередину, з ECOG = 1/2, рекомендується 500-1500 мл/день та 100-1200 ккал/день, а з прогнозом 1-2 тижні - з ECOG = 3/4, не повинен отримувати інфузію iv для зняття нездужання.

NHA щодо набряків. Наявність набряків у пацієнтів, які потребують паліативної допомоги з прогнозом на місяць і які можуть страждати набряками або не, визначає накладення обмежувального водного режиму, до 1000 мл/добу парентерально.

NHA щодо залишкової тривалості життя. Було виявлено кілька ситуацій щодо використання NHA. Так, пацієнтам з одномісячним прогнозом, при недоступному пероральному застосуванні, ECOG = 1/2, без симптомів, пов’язаних з набряком, для продовження життя рекомендується 1000-1500 мл/день та 200-1200 ккал/день. Пацієнтам з одномісячним прогнозом, при недоступному пероральному застосуванні, ECOG = 3/4, із симптомами, пов’язаними з набряком, вводитимуть 500-1000 мл/добу, відповідно 100-400 ккал/добу, тоді як пацієнтам із прогнозом один місяць з оральним доступом, але недоїдане через анорексію та кахексію та відсутність симптомів шлунково-кишкової непрохідності, не повинен отримувати NHA. Остання ситуація - у пацієнтів з прогнозом 1-2 тижні, з мінімальною гідратацією порожнини рота, але без симптомів шлунково-кишкової оклюзії, які не повинні отримувати NHA.

Аргументи на користь NHA вони численні і пов’язані з кожною людиною, культурою, релігією та країною, саме тому вважається, що переривання NHA викликає додатковий стрес у сім’ї, що має важливе психологічне та соціальне значення. Інший аргумент, який підтримує NHA, полягає в тому, що зневоднення викликає сплутаність свідомості, нервово-м'язову втому, занепокоєння та зниження якості життя пацієнтів. Культурні питання також на користь NHA, оскільки в західних країнах їжа означає виживання, а відсутність їжі прискорює смерть.

Є також аргументи проти NHA, доведено, що NHA не підвищує якість життя в кінці і не збільшує виживання; навпаки, гідратація при нирковій недостатності викликає набряки, задишку, набряк легенів, збільшення трахеального секрету та асцит. Інші аргументи проти NHA полягають у тому, що він спричиняє електролітні та метаболічні зміни та збільшує ризик зараження, а NHA із застосуванням приладів збільшує захворюваність та смертність. Метою паліативної допомоги є контроль симптомів; вони не поспішають і не відкладають смерть. Культурні аспекти борються з тим, що зниження ступеня харчування означає смерть, але не спричиняє її. Немає досліджень, які б показали, що припинення прийому NHA спричиняє смерть, навіть деякі клініцисти вважають, що NHA не продовжує виживання, а навпаки, подовжує процес смерті. Інші аргументи проти NHA полягають у тому, що всі рішення з цього приводу посилюють страждання в сім'ї пацієнта, який переживає смерть.

На закінчення, При паліативній допомозі НЗА - це рішення, яке повинно прийматися за погодженням як з пацієнтом, так і з його родиною, дотримуючись їх етичних цінностей.

Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.