Шунтування коронарних артерій Медичні процедури

Аортокоронарне шунтування - це хірургічна процедура, що проводиться для знімає стенокардію і зменшити ризик смерті на ішемічна хвороба серця. Артерії або вени з іншим розташуванням у тілі прищеплюють до коронарних артерій, щоб усунути атеросклеротичне звуження та поліпшити кровопостачання коронарного кровообігу міокарда. Зазвичай цю операцію проводять із зупиненим серцем, вимагаючи використання серцево-легеневого шунтування.

Методика була введена в 1960 році з метою забезпечення симптоматичного поліпшення, поліпшення якості життя та збільшення тривалості життя пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Значення коронарного шунтування для порятунку людини від серцевого нападу (шляхом негайного зняття перешкоди) чітко визначено в багатьох дослідженнях, але дослідження не змогли виявити переваги шунтування порівняно з медичною терапією у пацієнтів зі стабільною стенокардією. Артеріальний шунтування може тимчасово полегшити біль у грудях, але не збільшує тривалість життя. Переважна більшість серцевих нападів виникає не з перешкод, що звужують артерії.

Втрата психічної функції є типовим ускладненням шунтування та повинна впливати на міркування витрат та вигод. Дослідження з використанням МРТ головного мозку відразу після операції виявило значне пошкодження мозку у 51% пацієнтів, які перенесли операцію. Є кілька факторів, які сприяють негайному зниженню когнітивних функцій. Система кровообігу серця та легенів та саме втручання вивільняють різноманітні відходи, включаючи шматочки еритроцитів, трубочки та бляшки. Наприклад, коли хірург затискає і з’єднує аорту з трубами, утворені емболії блокують потік крові і можуть спричинити міні-інфаркти. Інші серцеві фактори, пов’язані з пошкодженням мозку, можуть включати гіпоксію, високу або низьку температуру тіла, порушення артеріального тиску, нерегулярне серцебиття та післяопераційну лихоманку.

Більш безпечним і постійним та успішним методом профілактики серцевих нападів у пацієнтів із високим ризиком є регулярні фізичні вправи, відмова від куріння, антигіпертензивні та гіпотензивні препарати. Тривала поведінкова та лікарська терапія може бути єдиним способом уникнути пошкодження мозку, пов’язаного із захворюваннями судин серця.

Післяопераційний прогноз залежить від ряду факторів, а успішні трансплантати мають тривалість життя не менше 8-15 років. Загалом, втручання покращує шанс на виживання пацієнтів, які перебувають у групі високого ризику, хоча статистично, приблизно через 5 років різниця між рівнем виживання між тими, хто переніс операцію та тими, хто залишався на лікарській терапії, зменшується. Вік на момент операції дуже важливий, молоді пацієнти без інших супутніх захворювань мають кращий розвиток, тоді як люди похилого віку можуть страждати на інші закупорки коронарних артерій.

Показання до способу

Шунтування коронарних артерій проводиться з прогностичних та симптоматичних причин. Показання до коронарного шунтування класифікували відповідно до корисності та ефективності процедури.

Клас I:
- пацієнти з основним лівим коронарним стенозом понад 50%, з безсимптомною або легкою стенокардією, стабільною або нестабільною стенокардією, дефіцитом функції лівого шлуночка;
- пацієнти зі стенозом передньої лівої низхідної коронарної артерії та проксимальним циркумфлексом понад 70%, стабільною або нестабільною стенокардією, недостатністю функції лівого шлуночка;
- триваскулярна ішемічна хвороба серця;

Клас IIa:
- пацієнти зі стенозом понад 70% передньої лівої коронарної артерії, з фракцією викиду нижче 50% або доказовою ішемією при неінвазивному тесті;

Клас IIb:
- включає ліву низхідну передню ліву артерію, захворювання судин.

Інші показання процедури передбачає наступне:
- виснажлива стенокардія
- безперервна ішемія, яка не піддається лікуванню без підняття сегмента ST
- погана функція шлуночків, але з життєздатним міокардом над анатомічним дефектом, який може бути реваскуляризований.

Коронарне шунтування може бути виконане терміново в контексті підняття сегмента ST на ЕКГ у випадках, коли черезшкірне коронарне втручання неможливо було виконати або коли ця процедура провалилася, а також є постійний біль та ішемія, що загрожує значній ділянці міокарда. незважаючи на медичну терапію.

Іншими показаннями до процедури у разі підйому сегмента ST є дефект шлуночкової перегородки, пов’язаний з інфарктом міокарда, розривом папілярного м’яза, розривом вільної стінки та кардіогенним шоком.

Судинні трансплантати

Вени або артерії можуть використовуватися як трансплантатні трубки. Великі та малі підшкірні вени є найбільш використовуваними венозними трансплантатами, а молочна артерія - найбільш використовуваною.

Недоліком трансплантатів підшкірних вен є їх обструкція з часом: 10-20% блокується через 1 рік після операції через технічні помилки, тромбоз та інтимну гіперплазію. 1-2% венозних трансплантатів блокується щороку через 1-5 років після операції, а 4-5% блокується щороку через 6-10 років після операції. Оклюзія венозних ударів, що відбувається через 1 рік, зумовлена атеросклерозом трансплантата. Через 10 років після операції лише 50-60% трансплантатів підшкірної вени все ще є патентом, і лише половина з них не має ангіографічного атеросклерозу.

Порівняно з підшкірними венами, молочна артерія має стабільний патент з часом. Через 10 років запатентовано понад 90% артеріальних трансплантатів. Ліву молочну артерію слід використовувати як трансплантат у передній лівій коронарній артерії.

Передопераційна допомога

Перед втручанням лікар з’ясує історію хвороби пацієнта, щоб виявити фактори, схильні до ускладнень. Ці фактори включають:
- недавній інфаркт міокарда
- серцеве втручання або опромінення грудної клітини в анамнезі
- порушення згортання крові
- порушення функції нирок
- цереброваскулярні захворювання, включаючи каротидні шуми та минущі ішемічні атаки
- електролітні порушення, які можуть схилити пацієнта до аритмій
- інфекції, включаючи інфекції сечовивідних шляхів та абсцеси зубів
- функція дихання, включаючи наявність хронічних захворювань легенів або інфекції.

Рутинні передопераційні дослідження включають наступне:
- загальний аналіз крові
- функція згортання крові
- креатин та електроліти, тести функції печінки
- рентгенографія органів грудної клітки, електрокардіографія
- коронарографії, щоб визначити ступінь та локалізацію захворювання артерій.

A лейкоцитоз наявність повинна свідчити про ретельне обстеження пацієнта з метою виявлення причини інфекції. Якщо можливо, втручання буде відкладено, поки інфекція не буде вилікувана або виключена. Якщо демографічні характеристики пацієнта (вік, куріння) свідчать про підвищений ризик розвитку раку, слід виключити новоутворення шлунково-кишкового тракту або сечі.

Початковий коронарний шунтування у 1960 р. Проводився без серцево-легеневого насоса через відсутність технології серцево-легеневого шунтування. З розвитком ефективного серцево-легеневого шунтування більшість процедур проводять за допомогою насоса. Однак техніка без насоса була знову впроваджена з різним ступенем популярності, намагаючись зменшити ускладнення, пов'язані з серцево-легеневим шунтуванням. Пацієнти похилого віку з основними ускладненнями (транзиторні ішемічні атаки, захворювання периферичних судин, порушення згортання крові або дихальна, ниркова дисфункція) можуть отримати користь від підходу, що не застосовується. Він також може бути показаний пацієнтам із кальцифікованою або атероматозною аортою, у яких канюляція пов'язана з серйозним ризиком.

премедикація

Метою премедикації є мінімізація потреби міокарда в кисні шляхом зменшення частоти серцевих скорочень та системного артеріального тиску та покращення кровотоку через судинорозширювальні засоби. До втручання більшість пацієнтів отримують бета-адреноблокатори і блокатор кальцію або нітрати. Ці препарати слід продовжувати до дня операції, оскільки їх раптове припинення може спричинити тахікардію, рикошетну гіпертензію та втрату коронарної вазодилатації.

Адміністрація темазепам безпосередньо перед процедурою зменшується ризик тахікардії та гіпертонії, пов'язаних із занепокоєнням пацієнта. Аспірин слід продовжувати до дня операції, особливо у пацієнтів з гострим коронарним синдромом. Пацієнти, які отримують клопідогрель, прийом препарату слід припинити за 5-7 днів до операції.

Кожен пацієнт повинен мати 2-6 одиниць крові, заморожену плазму та тромбоцити. Адміністрація транексамова кислота може зменшити остеопатичну середостінну кровотечу та вживання препаратів крові.

знеболити

Кардіохірургія отримує користь від двох типів нейроаксіальних блокад:
- інтратекальна інфузія опіоїдів
- епідуральна грудна анестезія.

Інтраопераційні етапи процедури

Післяопераційний догляд

Поряд зі стандартною анестетичною допомогою (ЕКГ, пульсоксиметрія, потік сечі, температура носоглотки та аналіз газів) існує кілька спеціальних моніторів для кардіохірургії:
- центральний венозний доступ
- чреспищеводної ехокардіографії
- неврологічний моніторинг.

Центральний венозний доступ це необхідно для введення вазоактивних речовин, контролю центрального венозного тиску та катетеризації легеневої артерії.
Трансезофагеальна ехокардіографія корисно оцінити функцію лівого шлуночка, визначити наявність недостатності мітрального клапана та оцінити пацієнта, який важко одужує.
Неврологічний моніторинг це не правило при аортокоронарному шунтуванні, оскільки жоден пристрій не легко і точно визначає неврологічні ураження. Доступні неврологічні монітори включають електроенцефалограф, транскраніальний доплерівський ультразвук, насичення киснем венозної яремної цибулини та інфрачервону спектроскопію.

Функція міокарда зменшується в перші 6-12 годин після операції, вторинно після набряку міокарда та реперфузійних уражень міокарда. Пацієнту буде потрібна інотропна підтримка. У перший післяопераційний період слід проводити безперервну інфузію нітрогліцерину, якщо застосовували променевий трансплантат, оскільки такі трансплантати схильні до спазму, що призводить до ішемії міокарда.

Екстубація трахеї виконується багатьом пацієнтам через 6 годин, однак більшість екстубується лише після першого післяопераційного дня.

Температура пацієнта повинен бути відрегульований. У деяких пацієнтів спостерігається периферична вазодилатація та гіпертонія на тлі лихоманки через труднощі центральної терморегуляції. Ця гіпотензія пов’язана з негативним неврологічним прогнозом.
Діурез зазвичай становить 1 мл/кг/годину відразу після операції. Сечовий катетер можна видалити після того, як пацієнт стане мобільним.

Дренаж середостіння вона повинна поступово зменшуватися протягом перших 6 годин. Пробірки можна вийняти через одну добу, якщо дренаж відсутній протягом 3 годин поспіль. Після видалення буде проведено рентген грудної клітки. Мобілізацію пацієнта слід розпочати якомога швидше.

запор з ними можна боротися шляхом введення лактулози або сенни за їх проносним ефектом. Пацієнтам рекомендується пити рідину та приймати здорову дієту після екстубації та підтвердження нормального неврологічного статусу.
Профілактику трансплантата можна розпочати із застосування 75 мг аспірину на день з перших 6 годин після операції. Статини слід вводити в перший післяопераційний день. Для профілактики глибокого тромбозу слід використовувати гепарин та антиемболічні панчохи.

Антианталгіцеле можна застосовувати після екстубації, якщо пацієнт не пройшов епідуральну анестезію. Вони потрібні 2-3 дні після операції.

Ускладнення, пов'язані з процедурою

Ускладнення аортокоронарного шунтування пов'язані з знеболити, стернотомія, серцево-легеневий шунтування і сама операція. Вони можуть включати:
- дисфункція міокарда, цереброваскулярні ускладнення
- гостра ниркова недостатність, тампонада серця
- інфекції дихальних шляхів, розсічення аорти.

Зниження функції міокарда в післяопераційному періоді зумовлене набряком міокарда та реперфузійними ураженнями. Фактори, що посилюють дисфункцію, включають відмову трансплантата та неповну реваскуляризацію. У пацієнтів може бути синдром низького потоку, 4-9% вимагає використання інотропів або внутрішньоаортальної контрпульсації. Трансмуральний інфаркт міокарда спостерігається у 1-5% хворих, а післяопераційні аритмії - у 30% хворих.
Неврологічний прогноз є основною проблемою в кардіохірургії: 3% основних неврологічних подій (кома та неврологічний дефіцит) розвиваються у 3% випадків, а менш виснажливі травми (порушення інтелектуальної функції або пам'яті) - у 3%. Післяопераційна ниркова недостатність є важливою причиною смертності. Частота захворювання становить 4%, 20% пацієнтів потребують діалізу, а смертність - 50%.