Швейцарський медичний форум - діагностична одісея від невропатичного болю

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08009
Публікація: 27 березня 2019 р
Швейцарський медичний форум. 2019; 19 (1314): 228-231

Крістоф Jobé a, dipl. Лікар; Лікар. філ. II Жасмін Барман-Аксецен е; Професор доктор мед. Тьєррі Кунцер c; Лікар. мед. Моніка Надь б; Лікар. мед. Девід Гачуд а; Професор доктор мед. Пітер Волленвайдер а; Професор доктор мед. Елізабет І. Minder e; Лікар. мед. Крістель Тран д .; Лікар. мед. Еврім Жаккар а

Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Центр шпитального університету Вадуа CHUV, Лозанна:
служба внутрішньої медицини, департамент медицини; b Service d’hématologie, Département de mécine; c Unité Nerf-Muscle, Service de Neurologie, Département des Neurosciences Cliniques; d Центр молекулярних захворювань, Служба медичної медицини, Департамент медицини; Міська лікарня Тріємлі, Інститут лабораторної медицини та консультацій з порфірієм, відділ ендокринології, Цюріх

Опис справи

Хворий 43 років приходить до лікарні швидкої допомоги через посилення болю в попереку з променевим болем у надлобковій ділянці та стегнах. Вона також повідомляє про червону сечу, яку команда медичних служб у відділенні невідкладної допомоги характеризує як коричневату. Згідно з тест-смужками сечі, в сечі є лейкоцити та нітрити. Значення крові, функції нирок і печінки та показники електролітів є нормальними. При підозрі на інфекцію нижніх сечовивідних шляхів починають лікування нітрофурантоїном. Пацієнта госпіталізують до лікарні для лікування болю.

Вона нам відома завдяки своїй історії прикордонного розладу особистості (лікувалася альпразоламом та вальпроатом натрію), опіоїдної залежності (лікувалась метадоном), неактивного гепатиту С та активного куріння близько 43 років. Шість місяців тому вона скаржилася на болісні, раптові порушення чутливості в нижніх кінцівках, які з тих пір прогресували поступово.

За два місяці до того, як її поклали в лікарню, її вже один раз госпіталізували для уточнення проксимального симетричного парезу в області талії, порушення чутливості під час випорожнення кишечника та тактильно-болісної гіпестезії нижче пупка. Підозрюється ішемічна торакальна мієлопатія, але магнітно-резонансна томографія (МРТ) спини не дає висновків. Через постійну підозру розпочато лікування низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти. Аналізи крові на гепатит В, вірус імунодефіциту людини, Т-лімфотрофічний вірус людини, хвороба Лайма та сифіліс негативні, тест на туберкульоз Т-плями також.

Під час поточного прийому до лікарні пацієнт скаржиться не на біль при сечовипусканні, а на новий, дифузний біль у животі та біль у стегнах та ногах, які нагадують їй про попередній біль. Вона підтверджує тимчасовий вигляд червоної сечі та повідомляє, що втратила п’ять кілограмів протягом п’яти місяців.

Клінічне обстеження важке. Пацієнт відчуває сильний біль, часом не готовий до співпраці, а часом виявляє патологічне базікання і втечу ідей. Відзначаються кахексія та знижений загальний стан. Чітких ознак рухового розладу немає. Вона також здатна стояти. Гіпестезія нижче пупка виявляється знову. Рефлекси зменшені, але симетричні. Проба Ласега негативна, але поперековий відділ болючий при пальпації. Шкіра непомітна.

Запитання 1: Який захід, на вашу думку, є найменш ефективним на цьому етапі?

а) Пошук речовини, яка може забарвити сечу (сік буряка, рифампіцин тощо)

б) Повторна оцінка осаду сечі

в) Дослідження сечі за допомогою фазово-контрастної мікроскопії

г) Повторення МРТ спинного мозку

д) Відновлення історії наркотиків

Пацієнт не вживає буряковий сік. Жодні еритроцити не можуть бути виявлені за допомогою тест-смужок сечі або при дослідженні сечі під фазово-контрастним мікроскопом. Через кілька днів утворюється осад сечі, коли пацієнтка повідомляє про те, що вона знову здала червону/темну сечу. Також не виявлено еритроцитів, хоча сеча насправді темна (рис. 1).

повноекранний Ілюстрація 1: Сеча «портового вина», виявлена ​​у нашого пацієнта після дії світла.

МРТ недостатньо чутлива для виявлення ішемії спинного мозку, тому її не повторюють. В анамнезі ліків подається наступна більш точна інформація: місяць тому психіатр перевів пацієнта із звичайного лікування кветиапіном та лоразепамом на альпразолам та вальпроєву кислоту.

Питання 2: Який перший діагноз ви б підозрювали?

а) Ішемія спинного мозку

б) Пароксизмальна нічна гемоглобінурія

в) Соматоформний розлад

г) Паранеопластичний синдром з периферичною нейропатією та дизавтономією

Ішемія спинного мозку малоймовірна через невідповідність сенсорних порушень та результатів тесту. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія пов’язана з гемолітичною анемією, яка в цьому випадку відсутня. Соматоформний або функціональний розлад являє собою діагноз виключення, хоча ця гіпотеза втрачає силу з кількох із вищезазначених аспектів. Рак може пояснити втрату ваги і бути пов’язаним з периферичною нейропатією та дизавтономією. Однак ця гіпотеза не пояснює червоний колір сечі за відсутності гематурії. Сузір’я симптомів червоної/темної сечі, болі в животі, неврологічні симптоми та психічні розлади у жінки дітородного віку свідчать про гостру порфірію (АП) [1] (табл. 1).

Таблиця 1: Звичайні клінічні прояви при нападі AP (адаптовано з [2]).
Симптоми	Часто сильний, безсистемний біль у животі, який також може вражати спину, руки та ноги
	Нудота, блювота, запор
	Безсоння, неспокій, тривога, сплутаність свідомості, психози з галюцинаціями та поведінковими розладами
Клінічні ознаки	Темніша або темніша (або оранжево-червонувата) сеча при дії світла
	Невідповідні пухирчасті ураження шкіри, які можуть вражати непокриті ділянки шкіри
	Гіпертонія, тахікардія, аритмія
	Периферична рухова нейропатія. Труднощі з ковтанням, гостра затримка сечі або нетримання, можливе прогресування до в’ялого парезу або дихальної недостатності
	Судоми.

Порфирії - це група вроджених або набутих метаболічних порушень, обумовлених ферментними дефектами, що відіграють певну роль у біосинтезі гему [3, 4]. Дефекти ферментів призводять до накопичення порфіринів та/або їх попередників, таких як порфобіліноген (PBG) та дельта-амінолевулінова кислота (ALA) у печінці або кістковому мозку, де потреба та оборот молотків найвища. Попередники порфірину виявляються нейротоксичними, хоча точний механізм ще не з’ясований [3]. Дефекти ферментів спричинені мутаціями відповідних кодуючих генів (рис. 2). Гостра інтермітуюча порфірія, яка спричинена частковим дефектом дезамінази PBG, є найпоширенішою формою АП у клінічній практиці [3].

повноекранний Малюнок 2: Вісім етапів біосинтезу гему людини. Назви різних попередників гему подані чорними літерами. Назви ферментів, що беруть участь, подані зеленими літерами. Порфіри, позначені фіолетовим кольором, можуть мати клінічний вигляд гострої порфірії. Однак порфіри, позначені синім кольором, не можуть виникати гостро. Порфірії, виділені жирним шрифтом, мають найбільшу частоту захворювання. Підкреслені порфірії - це шкірні порфірії з найбільшою поширеністю (адаптовано з [4]).

Питання 3: Який із наведених заходів не має сенсу на цьому етапі?

а) Кількісне визначення порфобіліногену (PBG) та дельта-амінолевулінової кислоти (ALA) у сечі

б) Вироблення КТ грудно-черевної малого тазу

в) Виконання неврологічного обстеження з вимірюванням параметрів швидкості нервової провідності

г) Початок лікування болю морфіном

д) припинення лікування вальпроєвою кислотою

Співвідношення PBG/креатин у нашого пацієнта становить 60,7 ммоль/ммоль (Normwert ®) 3–4 мг/кг/добу i. v.

б) збільшення орального споживання калорій

в) 10 або 20% розчин глюкози (не менше 3–5 мг/кг/добу)

г) Моніторинг дихання, неврологічний контроль та моніторинг електролітного дисбалансу

Першим заходом є припинення будь-якого фармакологічного лікування, яке може становити ризик судом. Після цього слід проводити лікування гемаргінатом (3–4 мг/кг внутрішньовенно внутрішньовенно протягом 30–40 хвилин один раз на день) принаймні чотири дні [2–4]. Гемаргінат діє переважно шляхом інгібування ALA-синтази в печінці (рис. 2), що пригнічує утворення нейротоксичних попередників порфірину.

Клінічний перебіг у нашого пацієнта поганий через швидке погіршення дуже болючого тетрапарезу, незважаючи на початок лікування 150 мг гемаргінату на добу. Однак можна спостерігати адекватну біологічну відповідь на лікування (нормалізація величини PBG у сечі). Скасування знеболюючих препаратів виявляється дуже складним, незважаючи на допомогу наших колег з відділення паліативної допомоги. Це ще більше ускладнюється аспіраційною пневмонією, яка призводить до пригнічення дихання. Оскільки пацієнтка неодноразово висловлювала бажання померти та припинити лікування, ми організовуємо паліативне лікування на прохання її та її родини. Через 28 днів після надходження до лікарні вона помирає у присутності своїх родичів. Проведене розтин підтверджує сильну бронхопневмонію в обох полях легенів, що може пояснити її смерть.

обговорення

Тріада симптомів, що складається із судом, незрозумілих нейровісцеральних симптомів (болі в животі, болісна парестезія) та гіпонатріємія є чітким свідченням порфірії. На практиці значення PBG у сечі визначається за допомогою свіжої 10 мл проби сечі, захищеної від впливу світла. Результати оцінюються щодо концентрації креатиніну в сечі. 24-годинний збір сечі не потрібен, і це зайво затягує діагностику [5]. У Швейцарії показники сечі визначаються в Національному довідковому центрі міської лікарні Тріємлі в Цюріху та розглядаються як надзвичайна ситуація. Щодо терапії, рекомендується звернутися до університетської лікарні (у франкомовній Швейцарії: Center des Maladies Moléculaires [Центр метаболічних захворювань] CHUV та/або Service d'Hematologie [Гематологічний відділ], CHUV/HUG) та/або зв’язатися безпосередньо з національним довідковим центром. (Triemli Spital, Цюріх, доктор медичних наук Анна Міндер або доктор Жасмін Барман-Аксезен).

Під час діагностики напад AP можна відрізнити від отруєння свинцем, визначивши значення ALA в сечі. Дійсно, клінічна картина є подібною для обох подій. Однак отруєння свинцем асоціюється лише з підвищеним рівнем ALA в сечі, при цьому рівень PBG залишається в межах норми. Якщо рівень PBG у сечі підвищений, діагноз AP та його підтип підтверджуються шляхом визначення рівня порфірину в крові, сечі та стільці. Потім визначають ферментну активність PBG-дезамінази та проводять флуоресцентне сканування плазми, яке надає інформацію про інтенсивність ферментного блоку [5, 6].

У нашого пацієнта активність еритроцитарної PBG-дезамінази була нормальною після виявлення підвищеного значення PBG у сечі, що аргументувало проти гострої переривчастої порфірії, тоді як пік на довжині хвилі 625,5 нм був видно при скануванні флуоресценції плазми пропонує Порфірія різнокольорова. При пошуку мутації гена PPOX, який кодує протопорфіриноген-оксидазу, в екзоні 11 було виявлено патогенну мутацію в гетерозиготному стані. В результаті сім’ї було запропоновано генетичне консультування з метою виявлення людей, які можуть розвинути або передати хворобу. Porphyria variegata - змішана форма (рис. 2), яка може протікати у формі гострих нападів з непослідовним ураженням шкіри [3]. Лікування нападу АР однакове незалежно від спостережуваного підтипу. Він полягає у внутрішньовенному введенні 3–4 мг гемаргінату/кг/добу принаймні чотири дні.

Відповідь:

Питання 1: d; Питання 2: e; Питання 3: б; Питання 4: e, Питання 5: e.

---