Швейцарський медичний форум - EbM-Flash Розсіяний склероз
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08062
Публікація: 27 березня 2019 р
Швейцарський медичний форум. 2019; 19 (1314): 241-242
Ця стаття є передруком з Інтернет-версії "Рекомендацій EbM":
Важлива інформація коротко
Розсіяний склероз (РС) - це аутоімунне захворювання невідомої етіології, яке вражає білу речовину центральної нервової системи (ЦНС). Симптоми різноманітні і визначаються локалізацією та розміром вогнища запалення в ЦНС (бляшки). МС поділяється на підтипи: рецидивуючо-ремітуючі, вторинно прогресивні та первинні прогресивні; Рецидив-ремісія є найпоширенішою формою.
Діагноз ставлять на підставі клініки, обстеження ліквору та МРТ.
Гострі рецидиви лікуються кортизоновою шоковою терапією. Найбільш придатними імуномодуляторами для базової терапії в рамках тривалого лікування є інтерферон бета-1, глатирамер ацетат, теріфлуномід та диметилфумарат. Натазулімаб, фінголіміб або алемтузумаб застосовуються при особливо агресивних формах.
Лікувальної терапії не існує, перебіг захворювання індивідуальний.
Епідеміологія
У районах високого ризику (Скандинавія, Північна Америка, Канада та Південна Австралія) поширеність становить 30–120/100 000, а РС є найпоширенішим захворюванням нервової системи, що інвалідує серед молодих людей. Це також найпоширеніша демієлінізуюча хвороба.
РС зустрічається у всьому світі, але захворюваність значно варіюється. Світова поширеність РС становить приблизно 2,1 мільйона. Жінки вдвічі частіше хворіють на РС, ніж чоловіки. Діагноз, як правило, ставлять у віці від 20 до 40 років, в середньому до 30 років.
Етіологія та патогенез
Сучасна теорія полягає в тому, що Т і В-лімфоцити, які можуть розпізнавати мієлінові структури, утворюються в дитинстві. Тому нормальна імунологічна толерантність до антигенів ЦНС не розвивається. Пізніше інфекція може активувати ці циркулюючі лімфоцити, які можуть перетнути гематоенцефалічний бар’єр.
Коли активовані Т-лімфоцити або антитіла, що виробляються В-лімфоцитами, досягають ЦНС, вони руйнують мієлін, який виробляється олігодендроцитами. Описані різні форми пошкодження тканин, наприклад, опосередкована антитілами та комплементами, опосередкована CD4 + Т-клітинами/мікроглією та демієлінована CD8 + Т-клітинами. Місце та ступінь втрати мієліну, тобто демієлінізація, визначають тип клінічних симптомів.
На ранніх стадіях захворювання олігодендроцити зберігаються і відбувається ремієлінізація. Невропатологічні зміни в основному характеризуються запальним процесом. Хвороба перебуває у фазі рецидиву-ремісії.
Пізніше починається руйнування олігодендроцитів, і ремієлінізація відбувається повільніше, що призводить до більш стійких рухових та функціональних пошкоджень. При запущеному захворюванні запальна реакція відіграє лише мінімальну роль, клінічна картина характеризується дегенерацією нейронів і гліальних клітин, що призводить до постійного пошкодження.
І фактори навколишнього середовища, і генетичний склад відіграють роль у сприйнятливості. Ризик РС підвищується, наприклад, при низькому споживанні вітаміну D в дитячому віці та при зараженні EBV у зрілому віці. Найважливішим генетичним фактором є комплекс HLA в хромосомі 6. Гаплотип HLA-DR15-DQ6 асоціюється з 3-4-кратним збільшенням ризику захворювання. У братів і сестер пацієнта з РС ризик розвитку захворювання у 25 разів вищий, ніж у нормальної популяції. Близько 30% однояйцевих близнюків та близько 5% двояйцевих близнюків мають цю хворобу.
Клінічна картина
При повторно-ремітуючій МС демієлінізація відбувається в запальних вогнищах або бляшках у білій речовині мозку, зорового нерва або спинного мозку. Картина визначається локалізацією та розміром вогнищ ураження. Курс рецидивуючих ремісій виникає через активацію або інактивацію існуючих вогнищ та утворення нових. Зазвичай у різних місцях білої речовини ЦНС є кілька вогнищ демієлінізації, тому симптоми можуть бути дуже різними.
Будь-який активізуючий вплив на імунну систему, такий як інфекція, хірургічне втручання, пологи, хірургічне втручання, травма та стрес, може спричинити загострення.
При вторинному прогресуючому РС постійні рухові та функціональні пошкодження вже мали місце під час пошкодження пірамідного тракту. Зараз цей процес повільно прогресує, епізодичні рецидиви все ще можуть траплятися.
В першу чергу прогресуюча МС характеризується постійним прогресуванням рухової та функціональної деградації (типове пошкодження пірамідного тракту) без помітних рецидивів з самого початку.
Симптоми
- затуманення зору в одному або обох очах (неврит зорового нерва)
- спастичний парез однієї або декількох кінцівок
- атактична хода, намір тремтіння
- дисфункція сечового міхура і кишечника
- Подвійне бачення, спричинене паралічем очних м’язів або між’ядерною офтальмоплегією
- Мовні розлади, як правило, дизартрія
Рідше симптоми: когнітивні розлади, невралгія трійчастого нерва та інші невралгії, нападоподібна дизартрія та атаксія та ознака Лермітта (відчуття, схожі на електричний шок у спині та кінцівках, що посилюються при рухах шийного відділу хребта)
Помірна втома, виснаження, психічні симптоми, парестезії та інші чутливі розлади, які чітко не виникають у ЦНС (так звані ізольовані клінічні синдроми), не вважаються ранніми симптомами, що передбачають діагноз РС.
Діагностика
Для діагностики використовуються критерії Макдональда. Діагноз рецидиву МС грунтується на клінічній картині, обстеженні ліквору та МРТ. Вирішальною відмінністю від старих критеріїв є більша важливість МРТ для діагностики. Крім того, використовуються чіткіші критерії для оцінки МРТ. Діагноз МС можна поставити після першого епізоду, якщо на МРТ виявлено поточну активність захворювання.
МРТ показує типові ураження РС в головному та спинному мозку.
Збільшення кількості лейкоцитів та концентрація імуноглобуліну в лікворі підтримують діагноз (індекс IgG та моноклональні смуги). Обстеження ліквору все ще важливе для диференціальної діагностики і повинно проводитися у всіх пацієнтів із підозрою на РС.
За допомогою викликаних потенціалів можна краще оцінити зорові, слухові та соматосенсорні шляхи. ENMG не відіграє ролі в діагностиці, навіть для виключення захворювання. Застосовується для оцінки нервових корінців та периферичних нервів, але РС - це захворювання центральної нервової системи.
Випадкові результати МРТ без клінічних ознак або симптомів РС (наприклад, у пацієнта з головним болем в анамнезі) не виправдовують діагнозу РС. Їх слід класифікувати як "інші ненормальні дані при діагностичній візуалізації ЦНС". У цих випадках аналіз ліквору не є корисним.
лікування
Найкращі результати досягаються поєднанням ліків, реабілітації та корекції способу життя. Агресивне лікування бактеріальних інфекцій має вирішальне значення. Найпоширенішими інфекціями є інфекції сечовивідних шляхів, синусити та гранульоми зубів. Якщо їх не лікувати, вони можуть спричинити спалах MS. Куріння збільшує ризик початку захворювання та призводить до швидшого прогресування РС.
Метилпреднізолон IV Використовується для лікування рецидивів, особливо якщо рецидив спричиняє функціональні порушення, такі як порушення рухливості, активності або зору (при невриті зорового нерва). Метилпреднізолон також можна давати перорально. Перед лікуванням стероїдами необхідно виключити або лікувати бактеріальні інфекції (при неускладнених інфекціях сечовивідних шляхів одночасно можна вводити антибіотики та стероїди). Низькі дози кортикостероїдів не слід застосовувати при лікуванні рецидивів.
Переважними імуномодуляторами є бетаїнові інтерферони, глатирамер ацетат, теріфлуномід В та диметилфумарат. (Примітка: Іноді з диметилфумаратом повідомляють про прогресивні мультифокальні лейкоенцефалопатії. Тому рекомендується проводити точний аналіз крові.)
Внутрішньовенне введення наталізумабу, алемтузумабу або фінголімоду перорально - це варіант, якщо рецидиви траплялися під дією бета-інтерферонів та/або глатирамеру ацетату. Якщо курс є особливо агресивним, наталізумаб або алемтузумаб також можна використовувати як лікування першої лінії.
У деяких випадках може знадобитися цитотоксична хіміотерапія (мітоксантрон, азатіоприн).
Слід бути обережним для належного лікування симптомів. Спастичність може також служити важливою підтримкою нижніх кінцівок та їх ослаблених м’язів, а також полегшити рух. Препарати для розслаблення м’язів включають баклофен, тизанідин, клоназепам, діазепам та габапентин. Фізіотерапія є основною стратегією лікування рухових розладів та спастичності.
Порушення функції сечового міхура протікає в різних формах. Лікуванню має передувати урологічне обстеження. Інфекції сечовивідних шляхів частіше зустрічаються при дисфункції сечового міхура. Активний пошук симптомів ІМП є обов’язковим. Антихолінергічні препарати є найкращим препаратом, коли залишковий об’єм сечі менше 100 мл і є нетримання або постійні позиви до сечовипускання. Найпоширенішими речовинами є толтеродин, соліфенацин та троспій. Вони пов’язані з меншою кількістю побічних ефектів, ніж попередні препарати.
Вправи на тазовому дні корисні при нетриманні стресу. Альфа-адреноблокатори (альфузозин, тамсулозин) іноді ефективні при розладах сечовипускання. Варто спробувати терапію, перш ніж вирішити, чи слід осушувати з періодичною катетеризацією. Якщо залишковий об’єм сечі неодноразово перевищує 100 мл, показана періодична катетеризація (2-4 рази на день). Це зменшує симптоми, запобігає зростанню інфекцій та покращує якість життя. Лікарська (тривала) профілактика проти інфекцій сечовивідних шляхів не показана. Якщо симптоми гіперактивного сечового міхура зберігаються, може бути призначений додатковий антихолінергічний засіб. При сильному нетриманні сечі ботулотоксин можна вводити безпосередньо в детрузор. Це лікування вимагає регулярної одноразової катетеризації для спорожнення сечового міхура.
Лікувати запор можна за допомогою ліків та дієти. Пацієнти часто п'ють дуже мало, оскільки страждають від розладів сечового міхура. Дієта повинна містити достатню кількість рідини та клітковини/клітковини. Вправи покращують перистальтику кишечника. Регулярна програма евакуації кишечника є важливою і нею може керувати сам пацієнт. Можна застосовувати проносні засоби, що збільшують кількість стільця або стимулюють перистальтику, але у важких випадках можуть знадобитися клізми або супозиторії. Метоклопрамід підвищує моторику всього шлунково-кишкового тракту.
Втома є одним із найпоширеніших симптомів РС, і деякі пацієнти відзначають, що це головна проблема боротьби з роботою та повсякденним життям. Амантадин D та деякі антидепресанти (наприклад, бупропіон, венлафаксин, мілнаципран, дулоксетин та ребоксетин) можуть бути ефективними при втомі. Втома зазвичай збільшується в міру того, як день прогресує, і може погіршуватися фізичним виснаженням, стресом та спекою. Сон, регулярні перерви в роботі та перебування в прохолодному середовищі зменшують втому.
Кожен четвертий пацієнт з РС повідомляє про біль. Хворобливі, чутливі розлади можна полегшити за допомогою епілептиків: Прегабалін, габапентин та ламотриджин є найпоширенішими препаратами, оскільки вони переносяться краще, ніж старі речовини. Карбамазепін та окскарбазепін продовжують застосовувати при невралгії трійчастого нерва. Трицикліки (амітриптилін, нортриптилін) та деякі новіші стабілізатори настрою (венлафаксин, дулоксетин) також можуть полегшити хронічний невропатичний біль при РС.
РС - це хронічне захворювання, при якому спосіб життя та психологічні фактори відіграють вирішальну роль. Лікування депресії покращує прогноз. Для запобігання соціальної ізоляції рекомендуються фізичні навантаження та захоплення. Вплив дієти на перебіг хвороби, особливо на вміст жирних кислот D, неможливо довести. Тим не менше, має сенс рекомендувати збалансовану дієту з високим вмістом клітковини з високою часткою ненасичених жирів та достатнім споживанням вітаміну D. Спочатку пацієнтам важко прийняти захворювання та рекомендації щодо лікування. Важливо скласти правильну картину розсіяного склерозу як пацієнту, так і його найближчим родичам. Рекомендується консультація щодо лікування та реабілітації в присутності сім'ї. Правильний час для консультування та реабілітації особливо важливий. Пацієнта слід проінформувати про організації підтримки та реабілітаційні установи. Індивідуально розроблені програми, включаючи фізіотерапію, нейропсихологічну реабілітацію, ерготерапію та необхідні засоби, допомагають справлятися з повсякденним життям.
Кредити
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/