Швейцарський медичний форум - гнійний абсцес печінки
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.03410
Публікація: 27.02.2019
Швейцарський медичний форум. 2019; 19 (0910): 168-170
Лікар. мед. Томас Гейсл а, б, доктор мед. Катя Альбрехт а, доктор мед. Пітер В. Шрайбер c, Dr. мед. університет (A) Крістіан Е. Оберкофлер д, доктор мед. Надія Еберхард c
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
відділення внутрішніх хвороб лікарні Золлікерберг, м. Золлікерберг; b Клініка та поліклініка внутрішніх хвороб, Університетська лікарня Цюріха, Цюріх; c Клініка інфекційних хвороб та гігієни лікарень, Університетська лікарня Цюріха, Цюріх; d Клініка вісцеральної та трансплантаційної хірургії, Університетська лікарня Цюріха, Цюріх
фон
Піогенні абсцеси печінки є проблемою у повсякденній клінічній практиці, оскільки симптоми неспецифічні, а етіологія не завжди очевидна. Для того, щоб мати змогу гарантувати оптимальний догляд за постраждалими пацієнтами, часто необхідна хороша міждисциплінарна співпраця. На основі клінічних результатів та спектру патогенних мікроорганізмів (наприклад, у посівах крові) можна встановити початковий підозрюваний діагноз та розпочати відповідні дослідження. У цьому звіті описується зразкова діагностика, терапія і, зрештою, надзвичайна причина гнійного абсцесу печінки.
Звіт про справу
анамнез
Раніше здоровий 43-річний банкір прийшов у відділення невідкладної допомоги із нападами лихоманки, що тривали три дні, ознобом, безкровною блювотою, водянистою діареєю, біфронтальними головними болями та непродуктивним кашлем. Пацієнт до двох років тому жив у Нью-Йорку, США, і зараз працює у Швейцарії. Решта анамнезу, включаючи історію подорожей та місцеву історію, була нормальною, контактів з тваринами не було.
статус
Пацієнт виявився у зниженому загальному та ожирінні харчовому стані, нормотонічному (артеріальний тиск 119/64 мм рт. Ст.) Та тахікарді (частота серцевих скорочень 117/хв.). Він був гарячковим при 40,4 ° C (тимпанічний), SpO2 становив 96% під кімнатним повітрям, частота дихання була трохи нижче норми (20/хв). За рештою статусу внутрішньої медицини орієнтовних висновків не було; За оцінкою qSOFA пацієнт виконував 0 з 3 критеріїв.
Висновки
Лабораторний аналіз показав значно підвищений С-реактивний білок (236 мг/л, норма на весь екран Ілюстрація 1: Візуалізація коронарних відділів черевної порожнини за допомогою комп’ютерної томографії. На сегменті IVb показано абсцес (55 × 55 мм) з рідким вмістом, який залишався нерухомим протягом декількох днів. В безпосередній близькості знаходиться рентгеноконтрастне чужорідне тіло, яке спочатку неправильно трактувалось як судина (з посиленням контрасту). Сторонній організм також інкапсульований кістою з рідким вмістом. Зв'язок з дванадцятипалою кишкою (позначається зондом у безпосередній близькості), наприклад у формі свища, не виявлявся за допомогою методів візуалізації та дуоденоскопії.
У інтубірованих пацієнтів анамнез був розширений за допомогою дружини, яка посилалася на кулінарні уподобання пацієнта: Її чоловік любить їсти "курячі крильця", завдяки чому він часто кусає кістки, щоб при знаходженні (анамнез, мікробіологія, КТ ) можна передбачити абсцес печінки, пов’язаний з чужорідним тілом.
Після 14 днів антибіотикотерапії та повторного дренування абсцесу критичний стан пацієнта покращився. Через стійкість стороннього тіла in situ його видалили лапароскопічно (рис. 2). Гістопатологічне дослідження підтвердило нежиттєву кісткову тканину, найбільш близьку до курячої кістки. Точне анатомічне призначення було неможливим за допомогою ветеринарної консультації, але це, мабуть, ліктьова кістка домашньої курки (Gallus gallus domesticus).
повноекранний Малюнок 2: Лапароскопічно видалено стороннє тіло довжиною 39 мм із сегмента печінки IVb. Патологічне дослідження підтвердило підозру на нежиттєву кісткову тканину, яка, швидше за все, відповідає курячій ліктьовій кості (Gallus gallus domesticus).
Після операції стан пацієнта швидко покращився, і його виписали додому через 27 днів стаціонарного лікування. На цей момент антибіотикотерапія була адаптована до кліндаміцину p.o. змінився і закінчився успішно через три тижні. При однорічному спостереженні пацієнт завжди не мав симптомів.
обговорення
Частота абсцесів печінки становить приблизно 2–3 на 100 000 населення. В основному страждають чоловіки (приблизно втричі частіше, ніж жінки). Попередні трансплантації печінки, рак та цукровий діабет були визначені як фактори ризику [1]. У 50% випадків це одиночний, переважно правобічний абсцес з часто неспецифічними симптомами. Важливим диференціальним діагнозом є позакишковий амебіаз. Це відрізняється в основному більш інтенсивними місцевими симптомами, які майже завжди включають біль у животі (натяг капсули печінки) [2]. Натомість гнійні абсцеси печінки, як правило, пов’язані із системними та неспецифічними загальними симптомами [2].
На основі свого патогенезу піогенні абсцеси поділяються на абсцеси жовчного походження (холангіт або жовчна обструкція), криптогенні абсцеси, абсцеси, спричинені гематогенним поширенням через ворітну вену або печінкову артерію, абсцеси "per continutatem" (холецистит, субфренічні абсцеси або периренальні абсцеси) та проникливий, тупий). Частота цих описаних патомеханізмів зменшується в зазначеному порядку, і, отже, травматичні абсцеси є найрідкіснішими. Як особлива форма травматичних абсцесів, як описано в даному випадку, чужорідне тіло може затримуватися в печінці. Поширеність найпоширеніших мікробів наведена в таблиці 1.
| Таблиця 1: Поширеність найпоширеніших збудників у пацієнтів з абсцесами печінки, пов’язаними з чужорідним тілом (змінено з [3]). | |
| Збудник | Поширеність * |
| Streptococcus sp. | 72% |
| Кишкова паличка | 17% |
| Klebsiella pneumoniae | 11% |
| Інші грампозитивні коки | 6% |
| Інші, рідкіші збудники | 65% |
| * Близько 20–50% абсцесів печінки є полімікробними, тому сума становить> 100%. | |
Наріжними каменями терапії [3] є дренування абсцесу (ендоскопічний, черезшкірний чи хірургічний), а також цілеспрямована антибіотикотерапія з інфекційною ко-оцінкою. Початкова антимікробна терапія (зазвичай ініційована лікарем-терапевтом) повинна враховувати місцеву ситуацію резистентності (наприклад, Швейцарський центр резистентності до антибіотиків, доступний за адресою www.anresis.ch), підозрюваний патогенез та очікуваний діапазон мікробів [4]. Загалом слід зазначити, що приблизно 20–50% абсцесів печінки є полімікробними. Приклади емпіричної терапії антибіотиками широкого спектру наведені в таблиці 2 [4]. Для довготривалої та цілеспрямованої антибіотикотерапії (деескалація, пероралізація, тривалість терапії) ми рекомендуємо проконсультуватися з інфекціоністом. Зазвичай терапія антибіотиками триває 4–6 тижнів, і успіх терапії можна перевірити на основі клініки, параметрів запалення та, за необхідності, прогресивної візуалізації. Швидкість загоєння без дренування абсцесу оцінюється приблизно в 10%. Тому слід завжди шукати дренаж, якщо це можливо [5].
| Таблиця 2: Емпірична антибіотикотерапія при абсцесі печінки. | |
| Приклад схеми терапії | коментар |
| 1-й вибір | |
| Амоксицилін/клавуланова кислота 3 х 2,2 г/24 год в/в + Метронідазол 3 × 500 мг/24 год внутрішньовенно або перорально або Цефтріаксон 2 г/24 год в/в та метронідазол 3 × 500 мг/24 год в/в або перорально | Вплив на грампозитивні коки, грамнегативні патогени та анаероби. Метронідазол емпірично для Ентамеби аж до його виключення. |
| У разі алергії на пеніцилін (залежно від тяжкості алергії, при необхідності зверніться до алерголога) | |
| Левофлоксацин 2 × 500 мг/24 год внутрішньовенно або перорально та метронідазол 3 × 500 мг/24 години внутрішньовенно або перорально або карбапенем або цефтріаксон 2 г/24 год в/в та метронідазол 3 × 500 мг/24 год в/в або перорально | |
| Після операцій на животі (і, можливо, невдалого попереднього антибіотикаТерапія [напр. з амоксициліном/клавулановою кислотою per os]) | |
| Піперацилін/тазобактам 3 х 4,5 г/24 год внутрішньовенно або Цефепім 2 × 2 г/24 год та метронідазол 3 × 500 мг/24 год внутрішньовенно або перорально | Включіть підозрюваний патогенез та очікуваний спектр мікробів |
| Початкова антимікробна терапія повинна враховувати місцеву ситуацію резистентності. Після виявлення збудника доцільно перейти на цілеспрямовану терапію (деескалація) за допомогою фахівця. Рекомендація поширюється на умови (епідеміологія) у Швейцарії. | |
Абсцеси печінки, пов’язані з чужорідним тілом, в літературі в основному ідентифікуються за допомогою кісток риби (44%), зубочисток (29%), курячих кісток (8%), голок (7%), фрагментів кісток, що не підлягають призначенню (5%), кулькових ручок (2%) та дроти (2%) [5]. Однак у документально зафіксованих випадках випадки мають зв'язок із шлунково-кишковим трактом, наприклад, у формі свища, так що можлива ендоскопічна діагностика або одужання. Цікаво, що цього не було з вищезазначеним пацієнтом. Дуоденоскопія, проведена в реанімаційному відділенні, підтвердила, що слизова повністю інтактна. За нашою оцінкою, відразу після повної (і, можливо, травматичної) перфорації слизової оболонки кишечника, настала фаза, коли фактичний шлях доступу через слизову оболонку кишечника в першу чергу міг зажити.
Найголовніше для практики
• Піогенні абсцеси печінки клінічно неспецифічні, але є загальним вісцеральним абсцесом.
• Емпірична антимікробна терапія повинна враховувати очікуваний спектр мікробів, беручи до уваги підозру на патогенез.
• Якщо в посівах крові виявляються стрептококи групи Міллері, слід проводити активні пошуки абсцесів живота.
• Основами терапії є дренаж (черезшкірний, ендоскопічний або хірургічний), а також цілеспрямована антибіотикотерапія.
Дякую
Автори висловлюють подяку пацієнту за співпрацю та Dr. мед. Стефан А. Мейєр, відділення радіології лікарні Золлікерберг, за надання рентгенологічного зображення.
Заява про розкриття інформації
Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.
Адреса для кореспонденції
Лікар. мед. Томас Гейсл
Університетська лікарня Цюріха
Rämistrasse 100
CH-8091 Цюріх
Thomas.Gaisl [at] usz.ch
література
1 Каплан Г.Г., Грегсон Д.Б., Лапландія КБ. Популяційне дослідження епідеміології та факторів ризику гнійного абсцесу печінки. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2 (11): 1032-8.
2 Барнс П.Ф., Де Кок К.М., Рейнольдс Т.Н. та ін. Порівняння амебічного та піогенного абсцесу печінки. Медицина (Балтимор). 1987; 66 (6): 472-83.
3 Chong LW, Sun CK, Wu CC та ін. Успішне лікування абсцесу печінки внаслідок проникнення стороннього тіла в шлунково-кишковий тракт: звіт про випадок та огляд літератури. Світ J Gastroenterol. 2014; 20 (13): 3703-11.
4 Беннетт Дже, Долін Р, Блазер МДж. Принципи та практика інфекційних хвороб 8-е видання. Амстердам: Elsevier; 2015 рік.
5 Leggieri N, Marques-Vidal P, Cerwenka H, et al. Мігруючий абсцес печінки стороннього тіла: ілюстративний звіт про випадок, систематичний огляд та запропонований діагностичний алгоритм. Медицина (Балтимор). 2010; 89 (2): 85-95.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/