Швейцарський медичний форум - хвороби глютену
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08468
Публікація: 11.03.2020
Швейцарський медичний форум. 2020; 20 (1112): 184-190
Лікар. мед. Томас Гройтер а, б, доктор мед. Мартін Вільгельмі c, Діана Студерус c, d, проф. Д-р мед. Томас Гарр е, професор д-р мед. Стефан Р. Вавричка а, ф
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
клініка гастроентерології та гепатології університетської лікарні Цюріха; b GZO Spital Wetzikon; c Центральна практика Цюріха; d Food on Record ®, рекомендації щодо харчування, Базель; e Unité d’allergologie, Service d’immunologie et allergologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève; f Центр гастроентерології та гепатології, Цюріх
Все більше людей присягають на безглютенову дієту, яку часто ототожнюють із здоровим харчуванням. В основному забувають, що невикористання глютену є насамперед (необхідною) терапією захворювань на клейковину і не може бути рекомендовано з медичної точки зору без основної патології. Коли показана дієта без глютену? Що враховувати?
вступ
Без глютену це модно. Те, що раніше було доступне лише в магазинах здорового харчування, тепер доступне у Migros і Coop. Ресторани з безглютеновим меню коштують десяток копійок. Кожен третій американець намагається харчуватися безглютеновою дієтою (принаймні часом). Такі знаменитості, як Новак Джокович, Гвінет Пелтроу чи Челсі Клінтон, клянуться безглютеновою їжею - з різних причин. Без глютену стає синонімом здорового харчування. Без глютену як засіб від усього?
Те, що є правильним і вітається з точки зору хворих на целіакію, не обов'язково стосується загальної популяції. Недавнє дослідження показало, що безглютенова дієта може призвести до підвищення рівня важких металів (включаючи миш'як, кадмій, свинець та ртуть) у сечі та крові. Безглютенова їжа, як правило, має більш високий глікемічний індекс і часто має низький вміст вітаміну В, фолієвої кислоти та заліза. Можливі недоліки і навіть збільшення ваги. Той факт, що церковний господар - це чистий пшеничний продукт, що містить клейковину, свідчить про те, що клейковина не може бути дияволом.
Хвороби клейковини, як правило, класифікують за етіологією та патогенезом на (1) аутоімунні захворювання (целіакія), (2) алергічні захворювання (харчова алергія) та (3) неаутоімунні, неалергічні захворювання (чутливість до целіакії до глютену [NCGS]) ) (Рис. 1). У наступних розділах ми підсумовуємо три групи захворювань з урахуванням поширеності, патогенезу, симптомів, діагностики та терапії.
повноекранний Ілюстрація 1: Класифікація хвороб клейковини.
Целіакія
Поширеність
Поширеність целіакії становить 0,6–1% серед населення європейського походження. Окремі регіони, такі як Фінляндія, Мексика та діти із регіону Сахараві в Північній Африці, навіть демонструють поширеність у 2–5%. Збільшення рівня поширеності пов’язане із західним харчуванням, змінами у виробництві пшениці, кращою діагностикою та підвищенням обізнаності з боку лікарів та пацієнтів. На підставі серологічних досліджень підозрюється велика кількість випадків, про які не повідомляється, що можна пояснити часто оліго-, а іноді навіть безсимптомним перебігом захворювання.
Патогенез
Целіакія - це аутоімунно-опосередкована глютенова хвороба у генетично схильних осіб. Ця схильність - типове сузір’я HLA DQ2/DQ8, яке зустрічається у 30–40% від загальної кількості населення. При поширеності «лише» 1% це означає, що не у всіх людей з HLA DQ2/DQ8 розвивається целіакія і що для запуску захворювання необхідні інші фактори, такі як раннє або масове вплив глютену, кишкової інфекції або деяких ліків . Гістопатологічно целіакія характеризується запальною зміною тонкої кишки з атрофією ворсинок, гіперплазією крипти та інтраепітеліальним лімфоцитозом.
Симптоми
Целіакія може проявлятися в будь-якому віці і часто буває олігосимптомною. Симптоми можна розділити на шлунково-кишкові та позакишкові (табл. 1). Діарея та біль у животі - найпоширеніші скарги шлунково-кишкового тракту, але також можуть виникати метеоризм, нудота/блювота та запор. До позакишкових симптомів належать проблеми росту та нездатність процвітати (особливо у дітей), неврологічні скарги (мігрень, парестезії) та шкірні прояви (дерматит герпетиформіс Дюрінга). Анемія може бути єдиним показником целіакії у безсимптомних пацієнтів. Певний відсоток (2%) целіакії є чисто випадковою знахідкою під час верхньої ендоскопії. Через неспецифічні скарги слід враховувати інші диференціальні діагнози, такі як запальні захворювання кишечника, синдром подразненого кишечника та непереносимість їжі.
| Таблиця 1: Найбільш поширені симптоми, які можуть виникати при трьох специфічних захворюваннях глютену (целіакія, алергія на пшеницю та чутливість до глютену) (адаптовано з Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, et al. Спектр клейковини -пов'язані розлади: консенсус щодо нової номенклатури та класифікації. BMC Med. 2012; 10: 13. [1]). | |||
| Целіакія | Алергія на пшеницю | Чутливість до глютену | |
| Шлунково-кишкові симптоми | - болі в животі - діарея - Запор | - болі в животі - блювота - діарея | - болі в животі - діарея - Запор - нудота/блювота - Печія - Борборигмі, метеоризм |
| Неврологічні та психіатричні симптоми | - Головний біль - М’язово-скелетний біль - Пощипування і оніміння в руках і ногах - втома - депресія - атаксія | - Головний біль - Запаморочення | - Головний біль - М’язово-скелетний біль - Пощипування і оніміння в руках і ногах - втома - Інші неврологічні та психіатричні симптоми |
| Інші симптоми | - Герпетифорний дерматит - втрата ваги - дефіцит заліза | - екзема - астма - риніт - нудота - сверблячий | - Висип на шкірі - нудота - втрата ваги |
Діагностика
терапія
Алергія на пшеницю
Поширеність
Загальна поширеність відповідної алергії на пшеницю - це повноекранний режим Малюнок 2: Можливий діагностичний алгоритм підозри на хворобу клейковини (адаптовано з Lundin KEA, Alaedini A. Нецеліакійна чутливість до глютену. Ендоскопія гастроентесту Clin N Am. 2012; 22: 723–34. [3]). * Введення типу HLA може бути корисним, оскільки негатив HLA DQ2 та HLA DQ8 має відмінне негативне прогностичне значення для целіакії. АК: антитіло; NCGS: Нецеліакійна чутливість до глютену.
Перекриття синдромом подразненого кишечника
Відрізнити NCGS від синдрому подразненої руки не є тривіальним. Синдром подразненого кишечника - це захворювання, яке є одним із функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту. Відповідно до римських критеріїв, синдром подразненого кишечника можна діагностувати, якщо виконуються наступні критерії: Біль у животі або дискомфорт із двома з трьох наступних характеристик протягом останніх 12 місяців протягом щонайменше 12 тижнів, які не повинні бути послідовними: (1) Полегшення від Випорожнення кишечника, (2) початок болю, пов'язаний зі зміною частоти стільця, (3) початок болю, пов'язаний зі зміною консистенції стільця. У Римських критеріях біль описується як один з основних симптомів синдрому подразненого кишечника, а діарея (IBS-D: «діарея, переважно синдром подразненого кишечника»), запор (IBS-C: «синдром подразненого кишечника, що переважає у запорах») або обидва («змішані»). Пацієнти з НКГС часто описують біль у животі, але виражений газ, метеоризм та діарея також на перший план. Однак загалом симптоми NCGS та симптоми синдрому подразненого кишечника навряд чи можна відрізнити один від одного.
терапія
Терапія насамперед не відрізняється від терапії целіакії. Вибір терапії і тут - безглютенова дієта. Однак здається, що невелика кількість клейковини частіше переноситься, і, отже, дієти зі зниженим вмістом клейковини часто буває достатньо. Зазвичай симптоми покращуються протягом декількох днів, що є нетиповим для целіакії. Тут зазвичай потрібно кілька тижнів, щоб симптоми вщухли.
Безглютенова дієта
Незважаючи на те, що вказано для всіх трьох захворювань на глютен, тип та ступінь безглютенової дієти різняться залежно від основного суб’єкта: у разі алергії на пшеницю деякі пацієнти все ще можуть переносити сліди пшениці, невелику кількість сильно нагрітих продуктів із пшениці або навіть древні види пшениці - інші реагують навіть на найменші сухарі . При целіакії необхідно дотримуватися безглютенової дієти протягом усього життя і дуже суворо (максимум 20 мг клейковини на день, що відповідає 1/8 чайної ложки пшеничного борошна), щоб уникнути подальшої шкоди. На відміну від целіакії, суворого дотримання безглютенової дієти при НКГС не потрібно. Часто достатньо відмовитись від більших джерел клейковини, таких як хліб, або вибрати хліб із закваски. Існує також безліч пшеничних альтернатив макаронам та хлібобулочним виробам, які підходять для цих пацієнтів.
Альтернативи безглютеновій дієті були перевірені, але до затвердження ще дуже довгий шлях. Якщо так, тоді нові речовини в першу чергу розуміються як добавки, а це означає, що менша кількість глютену в раціоні не може мати ніякого ефекту. Можливими механізмами дії є: (1) зменшення впливу глютену, (2) гідроліз клейковини та (3) блокада HLA DQ2/DQ8. У важких, тугоплавких випадках стероїди - у спеціальній галеновій формі, щоб вони потрапляли в дванадцятипалу кишку - здаються варіантом. Аналіз 57 пролікованих пацієнтів показав клінічну та гістопатологічну реакцію в більшості випадків.
Незважаючи на історію успіху, дієта без глютену несе ризики. Нещодавно опубліковане дослідження обстежувало зразки крові 11 239 осіб без і без 115 глютенової дієти, а також аналізували зразки сечі (n = 3901 та n = 32). Значення в крові свинцю, ртуті та кадмію були значно вищими у людей, які дотримувались безглютенової дієти. Також було виявлено, що миш’як підвищений у сечі. Відмінності зберігалися, коли обстежувались лише пацієнти, які не страждають на целіакію (101 людина на дієті без глютену) та після корекції демографічних характеристик. Наразі довгострокові наслідки такого накопичення важких металів досі незрозумілі. Причиною споживання важких металів може бути значно більший рівень споживання рису та, зокрема, рисового борошна/вафель, де не відбувається ніякого процесу варіння (гідролізу) цих речовин.
Інші негативні наслідки безглютенової дієти добре описані. До них належать: (1) психологічний стрес, (2) дефіцит (особливо заліза, кальцію, тіаміну, рибофлавіну та фолієвої кислоти) та (3) недостатнє споживання харчових волокон. Описано також вплив на мікробіом: Біфідобактерії, а також продукти, що продукують бутират Eubacterium hallii та Anaerostipes hadrus, а також продукують водень Дорею та ацетат, що виробляють Блаутію, знижуються на безглютеновій дієті.
Резюме
Целіакія, алергія на пшеницю та NCGS належать до групи захворювань на глютен. Однак патогенез трьох сутностей принципово відрізняється. NCGS є досить новим явищем, але його незалежність стає все більш визнаною. Безглютенова дієта або знижена дієта вказана у всіх трьох випадках. Однак, якщо жодна з трьох патологій відсутня, уникати глютену не можна рекомендувати з медичної точки зору. Доказів цьому просто немає. Навпаки, безглютенова дієта може мати негативні наслідки в процесі зміни поглинання поживних речовин та забруднюючих речовин.
Найголовніше для практики
• Целіакія, алергія на пшеницю та чутливість до целіакії до глютену (NCGS) є захворюваннями, спричиненими глютеном. Целіакія є аутоімунною, алергія на пшеницю є алергічною, а NCGS не є ні аутоімунною, ні алергічною.
• Хворі на целіакію повинні дуже строго дотримуватися дієти без глютену. На відміну від целіакії, суворого дотримання безглютенової дієти при НКГС не потрібно. У разі алергії на пшеницю деякі пацієнти все ще можуть переносити сліди пшениці, але інші пацієнти не можуть переносити навіть найменших кількостей.
Заява про розкриття інформації
Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.
Кредити
Адреса для кореспонденції
Професор доктор мед.
Стефан Вавричка
Центр гастроентерології та гепатології
Вулканплац 8
CH-8048 Цюріх
stephan.vavricka [at] hin.ch
література
1 Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, et al. Спектр порушень, пов’язаних з глютеном: консенсус щодо нової номенклатури та класифікації. BMC Med.2012; 10:13.
2 Вільгельмі М, Долдер М, Тутуян Р. FODMAP - поширена причина неясних скарг на черевну порожнину FODMAP. Швейцарський медичний форум 2014; 14 (48): 909-14.
3 Lundin KEA, Alaedini A. Нецеліакійна чутливість до глютену. Ендоскопія гастроентесту Clin N Am. 2012; 22: 723-34.
Подальше читання
- Catassi C, Bai JC, Bonaz B, et al. Чутливість до глютену, яка не є глютеновою: нова межа порушень, пов’язаних з глютеном. Поживні речовини. 2013; 5: 3839-53.
- Фазано А, Катассі С. Клінічна практика. Целіакія. N Engl J Med.2012; 367: 2419-26.
- Зелений PH, Jabri B. Целіакія. Ланцет. 2003; 362: 383-91.
- Hansen LBS, Roager HM, Søndertoft NB, Gøbel RJ, Kristensen M, Vallès-Colomer M, et al. Дієта з низьким вмістом глютену викликає зміни в мікробіомі кишечника здорових дорослих датчан. Nat Commun. 2018; 9 (1): 4630.
- Кулай Т., Рашид М. Оцінка харчової адекватності упакованих безглютенових харчових продуктів. Can J Diet Pract Res.2014, 75 (4): 186-90.
- Raehsler SL, Choung RS, Marietta EV, Murray JA. Накопичення важких металів у людей на дієті без глютену. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018; 16 (2): 244-51.
- Saturni L, Ferretti G, Bacchetti T. Безглютенова дієта: безпека та харчові якості. Поживні речовини. 2010; 2 (1): 16-34.
- Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Целічна хвороба: від патогенезу до нових методів лікування. Гастроентерологія. 2009; 137: 1912-33.
- Solaymani-Dodaran M, West J, Logan RF. Довготривала смертність у людей з целіакією, діагностованою в дитячому віці, порівняно з дорослим: популяційне когортне дослідження. Am J Gastroenterol. 2007; 102 (4): 864-70.
- Vavricka SR, Vadasz N, Stotz M, et al. Діагностика целіакії все ще суттєво затримується - затримка лікаря, але не пацієнтів, реагує на збільшення загальної затримки у жінок. Копати печінку Dis. 2016; 48: 1148-54.
- Vici G, Belli L, Biondi M, Polzonetti V. Безглютенова дієта та дефіцит поживних речовин: огляд. Клін Нутр. 2016; 35 (6): 1236-41.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/