Швейцарський медичний форум - Коли тучні клітини нудять вас
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08324
Публікація: 31.07.2019
Швейцарський медичний форум. 2019; 19 (3132): 507-511
Лікар. мед. Софі Рейнхарт а, доктор мед. Аксель Рюфер b, проф. sc. нац. Дітер Ціммерманн c, доктор мед. Коріна Домманн-Шеррер д, доктор мед. Маріанна Лерх е, доктор мед. Йерун С. Гоед а
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
медична онкологія та гематологія, кантональна лікарня, Вінтертур; b Гематологія та Центр передового досвіду Європейської мережі компетентностей з питань мастоцитозу, Люцернська кантонна лікарня, Люцерн; c Патологія та молекулярна патологія, Університетська лікарня, Цюріх; d Патологія, кантональна лікарня, Вінтертур; e Алергологія/дерматологія, кантонна лікарня, Вінтертур
У цьому огляді ми використовуємо вражаючий випадок, щоб описати важливість діагностики та лікування системного мастоцитозу.
Оцінка синкопе та ненормальні виявлення шкіри - випадок для гематологічної консультації?
Ми повідомляємо про 30-річного пацієнта, який у літній день виявився безреактивним у своєму автомобілі на узбіччі дороги. Коли прибули екстрені служби, існувала клінічна підозра у нападі, а в протоколі екстреної служби було зафіксовано ненормальну знахідку на шкірі з непоштовхуваними суцвіттями. У лікарні швидкої допомоги пацієнт був гіпотонічним, нормокардіальним, афебрильним, нормально оксигенованим та нормоглікемічним. Клінічно був GCS (шкала коми Глазго) з 9 балів (відкриті очі при розмові, відсутність словесної реакції, цілеспрямований захист від больового подразника). В процесі процесу пацієнт швидко очистився і був орієнтований на людину, але все ще дезорієнтований з точки зору часу та місця. Він повідомив, що під час їзди відчуваються неприємні відчуття та амнезія під час інших подій. МРТ черепа та діагностика ліквору були нормальними. Під час наступної госпіталізації та перебування в клініці з епілепсією підозрюваний діагноз епілепсії скроневої частки був поставлений на основі іритаційного часового фокусу в ЕЕГ. З тих пір пацієнт отримував протиепілептичне лікування.
За ініціативою матері пацієнта, яка досліджувала симптоми в Інтернеті, пацієнта було призначено на гематологічну консультацію через кілька місяців після згаданої події. Пацієнт повідомляв, що протягом останніх п’яти років неодноразово страждав від епізодів жару, почервоніння шкіри, нездужання, поколювання, задишки, серцебиття, нудоти та болю в животі. Чіткого тригера не вдалося визначити в кожному випадку; симптоми виникали один раз під час нанесення сонячного крему. Раніше вона ніколи не була без свідомості. Постійні червоно-коричневі зміни шкіри, особливо у верхній частині тіла, існують з юності. Проведені кілька років тому кардіологічні та дерматологічні обстеження не мали пояснень.
В іншому випадку пацієнт був здоровим, повністю не мав симптомів між згаданими епізодами, не вживав жодних ліків і був залучений у громадський транспорт.
В даний час єдиною клінічною знахідкою були поширені овальні червоно-коричневі плями, особливо на спині. Після короткого розтирання шкіри спостерігалося чітке почервоніння та невеликий набряк (рис. 1).
повноекранний Ілюстрація 1: Овальні червоно-коричневі плями на спині (А.). Уртикарний набряк вогнищ після короткого розтирання (знак Дар'є, B.).
Лабораторні дослідження показали нормальний мікроскопічний диференціальний аналіз крові. На основі вже існуючого клінічно підозрюваного діагнозу була визначена базальна триптаза в сироватці крові, яка становила 52 мкг/л (норма на весь екран Рисунок 2: А) Чітко гіпогранулярна атипова тучна клітина (аспірат кісткового мозку, пляма MGG, x500). B.) Атипова веретеноподібна тучна клітина (аспірат кісткового мозку, пляма MGG, x500). C.) Неопластична вузлова (стрілки) проліферація тучних клітин веретенових клітин з додаванням еозинофільних гранулоцитів (біопсія кісткового мозку, ВІН, × 50, вставка × 400). Д.) Імуногістохімічна експресія CD117 неопластичних тучних клітин (біопсія кісткового мозку, × 400).
В аналізі FACS (сортування клітин, що активуються флуоресценцією, проточна цитометрія) була виявлена аберрантна експресія антигену CD25 (субодиниця рецептора інтерлейкіну-2 альфа), тобто неіснуюча на нормальних тучних клітинах. З точки зору молекулярної патології, була кодова мутація кодону 816 гена KIT, причому амінокислота аспартат була замінена валіном (KITp.D816V) (рис. 3–4).
повноекранний Малюнок 3: Алель-специфічна ПЛР. Вгорі: WT-специфічний праймер KIT: в обох колонках (контроль пацієнта та дикого типу) є посилення KIT дикого типу. Внизу: специфічні для мутації праймери p.D816V: На відміну від колонки контрольної ДНК дикого типу, смужка може бути виявлена в колонці пацієнта. повноекранний Малюнок 4: Послідовність Сангера. Вгорі: контрольна ДНК дикого типу. Внизу: ДНК пацієнта з виявленням невеликої кількості ДНК із мутацією GAC кодоном 816 в GTC, що призводить до заміщення амінокислоти аспартат (D) на валін (V) у білку KIT.
Сонографія показала помірну спленомегалію з діаметром селезінки 13,4 см та об’ємом 425 мл. Остеоденситометрія показала остеопенію поперекового відділу хребта з нормальною щільністю кісткової тканини.
Підводячи підсумок, можна було б поставити діагноз ленівого системного мастоцитозу як причини повторних симптомів.
вступ
Тучні клітини виникають у кістковому мозку з плюрипотентних гемопоетичних стовбурових клітин і дозрівають у периферичній сполучній тканині. Розвиток тучних клітин регулюється рецептором тирозинкінази KIT (білок клітинної мембрани, синонімом CD117 або рецептором фактора стовбурових клітин) і активується його лігандом, фактором стовбурових клітин [1]. Дегрануляція тучних клітин може бути опосередкованою IgE (алерген-специфічна, алергія негайного типу) та IgE-незалежною (наприклад, рецептори комплементу/комплементу; хінолони до MRGPR [рецептор, пов’язаний з G-білком, пов’язаний з Mas]; невідомий механізм лідокаїну). Після активації виділяються вазоактивні речовини, такі як гістамін, серотонін, триптаза, гепарин, цитокіни та простагландини, що може призвести до системних реакцій [1, 3].
Згідно з класифікацією ВООЗ 2016, мастоцитоз є самостійним утворенням кровотворних новоутворень.
Клініка та діагностика
Мастоцитоз проявляється клональною неопластичною проліферацією аномальних тучних клітин, які накопичуються в шкірі (шкірний мастоцитоз) або, рідше, в кістковому мозку або інших позашкірних органах (системний мастоцитоз) [2, 3, 5, 6]. Аномальні тучні клітини мають різну форму, редуковані та нерівномірно розподілені цитоплазматичні гранули та ядра клітин веретеноподібної форми нетипової форми [2]. У більшості випадків причиною проліферації клональних новоутворених тучних клітин є соматична точкова мутація рецептора KIT у кодоні 816 [1–6].
Діагноз системного мастоцитозу можна поставити згідно з класифікацією ВООЗ 2016 р., Якщо виконуються основний критерій та вторинний критерій або три з чотирьох вторинних критеріїв (табл. 1).
| Таблиця 1: Основні та вторинні критерії згідно з класифікацією ВООЗ 2016 (адаптовано з [6]). | |
| Основний критерій | Виявлення мультифокальних інфільтратів тучних клітин, тобто щонайменше 15 тучних клітин, що лежать разом у кістковому мозку та/або інших позашкірних органах |
| Вторинні критерії | > 25% незрілих або атипових тучних клітин у мазку кісткового мозку або в інших позашкірних органах |
| Виявлення точкової мутації KIT в кодоні 816 у тучних клітинах кісткового мозку, крові та інших позашкірних органів | |
| Тучні клітини кісткового мозку, крові та інших позашкірних органів експресують CD25 з або без CD2 на додаток до звичайних маркерів тучних клітин | |
| Триптаза, стійка в сироватці> 20 мкг/л | |
Підвищена триптаза в сироватці крові виявляється практично у всіх пацієнтів із системним мастоцитозом і вважається скринінговим параметром, але недостатня для діагностики. Нормальне значення не виключає системного мастоцитозу.
У нашого пацієнта виконуються основний критерій та всі чотири вторинні критерії.
Типовими є макулопапульозні гіперпігментовані зміни шкіри, спричинені інфільтратами тучних клітин у шкірі. Механічне подразнення шкіри призводить до уртикарного почервоніння (знак Дар'є) [3]. Однак не у всіх пацієнтів спостерігаються аномальні виявлення шкіри (мастоцитоз кісткового мозку) [1, 6].
Системні мастоцитози, які в основному діагностуються у дорослих у віці від 30 до 50 років, мають мляві, «тліючі» та агресивні форми. Жінки і чоловіки страждають однаково. Тривалість життя пацієнтів із нерозвиненим системним мастоцитозом не обмежена [1]. Індолентна форма дуже рідко переходить у агресивний системний мастоцитоз, і прогресування може відбуватися повільно або швидко.
Крім того, існує поєднання системного мастоцитозу та пов'язаного з ним гематологічного новоутворення; лейкоз тучних клітин зустрічається рідше [4]. Лейкоз тучних клітин присутній у ≥10% тучних клітин у периферичній крові та/або ≥20% у аспіраті кісткового мозку. Ще однією хворобою мастоцитозу є саркома тучних клітин [1–6].
Детальний опис підтипів системного мастоцитозу та відповідні діагностичні критерії наведені в таблиці 2.
| Таблиця 2: Підтипи системного мастоцитозу (адаптовано з [6]). | |
| Підтипи системного мастоцитозу | Діагностичні критерії Для всіх підформ: дотримані діагностичні критерії системного мастоцитозу (згідно з таблицею 1) |
| Індолентний системний мастоцитоз | Немає доступних критеріїв С (згідно з таблицею 3) |
| Немає доказів асоційованого гематологічного новоутворення | |
| Низьке навантаження на тучні клітини | |
| Ураження шкіри в основному присутні | |
| Мастоцитоз кісткового мозку | Як і вище, за винятком: |
| Свідчення про інфільтрацію кісткового мозку | |
| Відсутність уражень шкіри | |
| «Тлеючий» системний мастоцитоз | ≥2 критерії B, відсутність критеріїв C (згідно з таблицею 3) |
| Немає доказів асоційованого гематологічного новоутворення | |
| Високе навантаження на тучні клітини | |
| Системний мастоцитоз з асоційованою гематологічною неоплазією | Докази асоційованої гематологічної неоплазії (наприклад, мієлодиспластичний синдром, мієлопроліферативна неоплазія, гострий мієлоїдний лейкоз, лімфома) |
| Агресивний системний мастоцитоз | Критерій ≥1 С (згідно з таблицею 3) |
| Переважно без уражень шкіри | |
| Лейкоз тучних клітин | Біопсія кісткового мозку: дифузні інфільтрати атипових незрілих тучних клітин |
| Аспірат кісткового мозку: ≥20% тучних клітин | |
| Класична форма: ≥10% частки тучних клітин лейкоцитів у периферичній крові | |
| Частіше: алейкемічна форма (30% тучних клітин, триптаза сироватки> 200 мкг/л | |
| Ознаки дисплазії або мієлопроліферації в не-тучних клітинних лініях (але відсутність діагнозу пов'язаного гематологічного новоутворення) | |
| Гепатомегалія без порушення функції печінки, спленомегалія без гіперспленізму та/або лімфаденопатія | |
| Критерії С | Дисфункція кісткового мозку через неопластичну інфільтрацію тучних клітин з ≥1 цитопенією: гемоглобін |
Редакцію цієї статті можна знайти на сторінці 497 цього випуску.
Заява про розкриття інформації
Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.
Адреса для кореспонденції
Лікар. мед. Йерун С. Гьоде
Медична онкологія
та гематологія
Кантональна лікарня Вінтертура
Брауерштрассе 15
CH-8401 Вінтертур
jeroen.goede [at] ksw.ch
література
1 Theoharides TC, Valent P, Akin C. Мастоцити, мастоцитоз та пов'язані з ним розлади. N Engl J Med.2015; 373 (2): 163-72.
2 Парданані А, Теффері А. Системний мастоцитоз у дорослих: оновлення 2017 року щодо діагнозу, стратифікації ризику та лікування. У J Hematol. 2016; 91 (11): 1146-59.
3 Роговий HP, Sotlar K, Valent P, Hartmann K. Mastocytosis. Дтч Арцтебл. 2008; 105 (40): 686-92.
4 Valent P, Sperr WR, Akin C. Як я лікую пацієнтів із розвиненим системним мастоцитозом. Кров. 2010; 116: 5812-17.
5 Валент П, Акін С, Меткалф ДД. Мастоцитоз: оновлена у 2016 р. Класифікація ВООЗ та нові концепції лікування. Кров. 2017; 129 (11): 1420-27.
6 Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. Класифікація ВООЗ пухлин гемопоетичних та лімфоїдних тканин. Переглянуте 4-е видання Міжнародне агентство з досліджень раку; 2017 рік.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/