Швейцарський медичний форум - Медикаментозне лікування гіпертонії
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08308
Публікація: 11.09.2019
Швейцарський медичний форум. 2019; 19 (3738): 628-630
Ця стаття є передруком з Інтернет-версії "Рекомендацій EbM":
Доказова медицина для клінік та практик ». https://www.ebm-guidelines.ch
Важлива інформація коротко
При виборі антигіпертензивних препаратів слід враховувати наступне: тяжкість артеріальної гіпертензії, можливі ураження органів, супутні захворювання та прийом ліків (табл. 1), вік та стать, витрати на ліки, дані щодо прогнозу.
| Таблиця 1: Антигіпертензивні препарати першого вибору при різних розладах та за особливих обставин (джерело: Поточний довідник Фінляндії; Гіпертонія, 2014 р. [Зі змінами]). | |
| Розлад | Перший вибір антигіпертензивних препаратів |
| Відсутність пошкодження кінцевих органів | |
| Ускладнена первинна гіпертензія | Інгібітори АПФ, АРБ, блокатори кальцієвих каналів, діуретики, бета-блокатори * |
| Кінцеві ураження органів/серцево-судинні захворювання | |
| LVH | Інгібітор АПФ, АРБ, блокатор кальцієвих каналів, діуретик |
| Мікроальбумінурія або протеїнурія | Інгібітори АПФ, АРБ |
| Порушення функції нирок без альбумінурії | Інгібітори АПФ, ARB, інші лікарські засоби, якщо це необхідно, наприклад, діуретики (фуросемід, якщо eGFR α-метилдопа, метопролол, лабеталол, ніфедипін відсталий (AWMF 1) |
| астма | Блокатор кальцієвих каналів, БРА, діуретик |
| * при гіперкінезі, симпатичному тонусі або стресі | |
Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину (ARB, блокатори AT-II), бета-адреноблокатори, діуретики та блокатори кальцієвих каналів в еквівалентних дозах призводять до порівняно середнього зниження артеріального тиску. Всі активні інгредієнти добре переносяться в низьких дозах. Лікування цими препаратами знижує частоту серцево-судинних подій. Побічні ефекти частіше спостерігаються у діуретиків, бета-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів у більш високих дозах.
Артеріальний тиск також можна знизити за допомогою таких речовин: інгібітори реніну аліскірен, антагоністи альдостерону, альфа-адреноблокатори празозин та препарати центральної дії клонідин та моксонідин, які регулюють роботу симпатичної нервової системи. Однак бракує вагомих доказів того, що ці препарати впливають на частоту серцево-судинних подій.
Ефективність та переносимість медикаментозної терапії можна покращити, комбінуючи кілька діючих речовин у низьких дозах. Поєднання двох речовин ефективніше знижує артеріальний тиск, ніж подвоєння дози одного активного інгредієнта. Для досягнення мети лікування більшості пацієнтів потрібна комбінація активних інгредієнтів. У пацієнтів з високим ризиком та сильно підвищеним артеріальним тиском (> 180/110 мм рт. Ст.) Лікування негайно починають із комбінації діючих речовин (2-4 речовини).
Інгібітори АПФ
Інгібітори АПФ підходять для початку терапії у багатьох групах пацієнтів. Вони дуже ефективні при високому рівні реніну в плазмі, наприклад після тривалого прийому діуретиків. Одночасне введення блокатора кальцієвих каналів або діуретику підвищує ефективність інгібітора АПФ. У пацієнтів з діабетом або нирковою недостатністю антигіпертензивний препарат повинен завжди включати інгібітор АПФ або БРА. Інгібітори АПФ покращують загальний прогноз для пацієнтів з атеросклерозом. Тому інгібітори АПФ та АРБ вважаються антигіпертензивними препаратами першого вибору для цієї групи пацієнтів. Усі пацієнти з ІХС та гіпертонією повинні отримувати інгібітор АПФ у поєднанні з бета-блокатором.
Діючі речовини та дозування
Руйнівні ефекти
Кашель у 20% пацієнтів, екзантема, шлунково-кишкові проблеми, запаморочення, головний біль, порушення смаку, набряк Квінке.
Протипоказання
Двосторонній стеноз ниркової артерії або стеноз артерії, що постачає одиночну нирку. Ниркова недостатність у літніх людей: На початку лікування необхідно ретельно перевіряти рівень калію та креатиніну (спочатку перевірити через тиждень після початку терапії). Важкий нелікований стеноз аортального або мітрального клапана. Вагітність. Ангіоневротичний набряк.
Запобіжні заходи
Контроль калію та креатиніну через місяць після початку терапії. Якщо є ознаки або симптоми периферичного атеросклерозу або ниркової недостатності, перше обстеження слід провести через тиждень після початку терапії. Якщо креатинін підвищується до понад 150 мкмоль/л (1,7 мг/дл) або у пацієнтів старшого віку до понад 180 мкмоль/л (2,0 мг/дл), застосування та дозування слід переглянути; можливо припинення прийому ліків.
Блокатори рецепторів ангіотензину (ARB, блокатори AT-II)
БРА впливають на систему ренін-ангіотензин-альдостерон не так, як інгібітори АПФ. Вони підходять для пацієнтів, які відчувають специфічні руйнуючі ефекти (кашель) від інгібіторів АПФ.
Діючі речовини та дозування
- валсартан 80-320 мг один раз на день.
- Кандесартан 8–32 мг один раз на день.
- Телмісартан 40-80 мг один раз на день.
- Олмесартан 10-40 мг один раз на день.
Ефект АРБ посилюється при поєднанні з діуретиком. ГРВ добре переносяться. Руйнівні ефекти трапляються рідко. Вони є альтернативою для пацієнтів, які страждають на кашель від інгібіторів АПФ. Протипоказання, як для інгібіторів АПФ. Контроль креатиніну та електролітів, як при застосуванні інгібіторів АПФ.
Діуретики
Діуретики особливо підходять для літніх жінок (профілактика остеопорозу тіазидами) та для пацієнтів з ознаками затримки солі або рідини або набряками, пов'язаними з серцевою недостатністю. Їх також можна поєднувати з іншими антигіпертензивними препаратами.
Діючі речовини та дозування
Гідрохлоротіазид 12,5–25 мг 1 раз на добу Початкова доза для пацієнтів літнього віку становить 12,5 мг/добу. Амілорид або Тріамтерен 2 зазвичай призначають у комбінації з гідрохлоротіазидом (за умови, що рівень креатиніну в нормі і не існує ризику гіперкаліємії), оскільки будь-якою ціною слід уникати гіпокаліємії (лише від ІСТ), особливо якщо спостерігається серцева коморбідність або прийом всередину дигоксину. Індапамід (модифікований випуск діючої речовини) 1,5 мг на добу є альтернативою гідрохлоротіазиду. Однак він не має суттєвих переваг у порівнянні з низькими дозами тіазидів. Крім того, у деяких пацієнтів з індапамідом спостерігаються важкі зміни електролітів. Фуросемід застосовується лише у випадках ниркової недостатності (креатинін> 150 мкмоль/л або 1,7 мг/дл).
Побічні ефекти (при вищому дозуванні)
Гіпокаліємія, гіпонатріємія. Гіпомагніємія. Гіперурикемія. Гіперглікемія. Тригліцериди збільшуються, ЛПВЩ знижуються. На практиці вплив на ліпіди невеликий. Підвищення інсулінорезистентності у деяких пацієнтів.
Протипоказання
Слід уникати калійзберігаючих діуретиків, таких як амілорид, при нирковій недостатності через ризик гіперкаліємії. Діуретики не є препаратами першого вибору для пацієнтів із: подагрою або гіперурикемією, метаболічним синдромом або діабетом.
Запобіжні заходи
Калій і натрій слід перевіряти через 1-2 місяці після початку терапії. Якщо значення нормальні, достатньо щорічної перевірки.
Блокатори кальцієвих каналів
Блокатори кальцієвих каналів підходять для літніх, фізично активних пацієнтів, а також для пацієнтів із ІХС, яким також протипоказані бета-блокатори. Вони мають хороший антигіпертензивний ефект, особливо у людей похилого віку. Блокатори кальцієвих каналів не потребують лабораторного контролю. Блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового типу можуть полегшити вазоспастичні симптоми синдрому Рейно. Дилтіазем та верапаміл можуть запобігати аритміям та знижувати швидкість шлуночків при фібриляції передсердь.
Діючі речовини та дозування
Блокатори кальцієвих каналів із судинною дією (похідні дигідропіридину)
Блокатори кальцієвих каналів з переважно серцевим впливом
Руйнівні ефекти
Головний біль; Запаморочення; Набряки ніг; Припливи і почервоніння шкіри; Гіперплазія ясен; Запор; порушення серцевої провідності.
Протипоказання
Верапаміл не підходить для комбінації з бета-адреноблокаторами. Верапаміл та дилтіазем не слід застосовувати при серцевій недостатності та АВ-блокаді!
Бета-блокатори
Бета-блокатори - це антигіпертензивні препарати, які вибирають для пацієнтів із ІХС або іншими показаннями для бета-блокаторів, такими як аритмії. Вони підходять для молодих гіперактивних пацієнтів, які мають такі симптоми стресу, як пітливість, емоційне напруження та серцебиття. Їх можна поєднувати з іншими антигіпертензивними препаратами. У деяких пацієнтів бета-блокатори можуть бути ефективнішими для зниження артеріального тиску, ніж інші препарати. Карведилол та лабеталол можуть спричинити ортостатичну гіпотензію у літніх людей. Високоселективні бета-блокатори в основному замінили неселективні та менш селективні бета-блокатори.
Діючі речовини та дозування
Високоселективні бета-блокатори найкраще переносяться і не впливають на рівень ліпідів.
Селективні бета-блокатори переносяться краще та ефективніше, ніж неселективні бета-блокатори.
- Небіволол 5 мг/добу (додатковий судинорозширювальний ефект)
Альфа- та бета-блокатори (судинорозширювальний ефект)
Руйнівні ефекти
Брадикардія. Погіршення нестабільної серцевої недостатності; Однак: у пацієнтів із серцевою недостатністю бета-адреноблокатори (бісопролол, карведилол, метопролол, небіволол) у поєднанні з інгібіторами АПФ та діуретиками знижують серцеву смертність та зменшують частоту госпіталізації. Отже, серцева недостатність є показанням для бета-блокаторів. Бета-блокатори слід розпочинати з низьких доз з подальшим повільним збільшенням дози. Порушення провідності, синдром синусового вузла. Бета-блокатори можуть погіршити важку оклюзійну хворобу периферичних артерій (ПАД). Однак їх можна застосовувати при PAOD легкого та середнього ступеня тяжкості. Астма (у важких обставинах може бути призначений або високоселективний блокатор бета1, або блокатор з агоністичною активністю бета2). Гіпоглікемія при цукровому діабеті (маскування симптомів!). Зниження фізичних навантажень, втома, імпотенція.
Абсолютні та відносні протипоказання
Див. Ефекти перешкод вище. Бета-адреноблокатори, особливо у поєднанні з діуретиком, не є препаратом першого вибору для пацієнтів з метаболічним синдромом або підвищеним ризиком діабету.
Центрально ефективні симпатолітики
Через велику кількість небажаних ефектів, старші симпатолітичні препарати застосовуються все рідше (альтернативно, якщо інші діючі речовини непридатні).
Активні інгредієнти
- моксонідин 0,2-0,4 мг один раз на день, максимальна доза 0,6 мг на день у кілька прийомів (тобто 0,4 мг + 0,2 мг).
Антагоністи альдостерону
Ефективні при гіперальдостеронізмі. Поліпшити прогноз пацієнтів з важкою серцевою недостатністю. Якщо гіпертонія зберігається, спіронолактон (12,5–25 мг/добу) може бути ефективним. Його слід застосовувати з обережністю та з контролем рівня плазми К + та креатиніну, особливо якщо пацієнт також отримує інгібітор АПФ або АРБ. Завжди необхідний пильний контроль калію.
Інші судинорозширювальні засоби
Оскільки блокатори кальцієвих каналів та інгібітори АПФ також мають судинорозширювальну дію, ці діючі речовини застосовуються все рідше (альтернативно, якщо інші діючі речовини непридатні). Празозин: руйнівні ефекти: ортостатична гіпотензія, набряки, посилене сечовипускання, приапізм, серцебиття.
Інгібітори реніну
Аліскірен 150–300 мг один раз на день, можна комбінувати з деякими іншими антигіпертензивними препаратами. Зазвичай комбінація з інгібіторами АПФ або АРБ не рекомендується. При цукровому діабеті або нирковій недостатності (ШКФ
1 Рекомендації AWMF, діагностика та лікування гіпертонічних захворювань вагітності 2014
Кредити
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/