Швейцарський медичний форум - Профілактика ВІЛ перед експозицією (PrEP)
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03004
Публікація: 27.06.2017
Швейцарський медичний форум 2017; 17 (2627): 579-582
Професор доктор мед. Філіп Тарр а, д-р мед. Еммануель Боффі Ель Амарі b, Девід Херрі c, PD Dr. мед. Ян Фер д., Проф. Д-р мед. Олександра Келмі e
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
a Інфекційні хвороби та гігієна лікарень, Клініка медичного університету, Кантональна лікарня Базеландії, Базельський університет; b Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Genève; c Позитивна рада Швейцарії; d Клініка інфекційних хвороб та гігієни лікарень, Університетська лікарня Цюріха, Цюріхський університет; e Service des Maledies Infectieuses, Hôpitaux Universitaires de Genève, Université de Genève
Хоча попередня експозиційна профілактика ВІЛ (PrEP) ще не затверджена у Швейцарії, вона також призначається лікарями у Швейцарії. Незважаючи на свою доведену ефективність, PrEP є предметом дискусій, особливо коли мова йде про те, кому його слід призначити.
У чому різниця між профілактикою експозиції після ВІЛ та до ВІЛ?
Швейцарська медична професія вже багато років знає пост-експозиційну профілактику ВІЛ (PEP): PEP є високоефективним у запобіганні ВІЛ-інфекції, якщо вона використовується швидко, але не пізніше ніж через 48 годин після ризику в секторі охорони здоров'я (травма голкою) або сексуального впливу запущено [1]. Як правило, ПЕП стосується прийому трьох препаратів від ВІЛ протягом 30 днів.
На відміну від цього, концепція профілактики попередньої експозиції ВІЛ (PrEP) буде новою для багатьох лікарів. PrEP відноситься до регулярного прийому ВІЛ-ліків для запобігання ВІЛ-інфекції людьми з високим ризиком ВІЛ-інфекції, які відчувають труднощі з використанням презервативів відповідно до зміни статевих партнерів. В першу чергу це чоловіки, які займаються сексом з чоловіками (МСМ), а також трансгендери. Нещодавні ЗПСШ, використання ВІЛ-ПЕП та незахищений анальний секс з більш ніж двома різними партнерами за останні шість місяців вказують на підвищений ризик зараження ВІЛ.
На даний момент PrEP описує подвійну комбінацію антиретровірусних ВІЛ тенофовір/емтрицитабін (Truvada®). Його можна приймати щодня або з перервами (до та після впливу ризику).
Далі ми представляємо два поточні тематичні дослідження PrEP зі Швейцарії.
PrEP: 1-й приклад
Пан Л. - академік, який живе в зареєстрованому партнерстві. Він відвідує лікаря-інфекціоніста, оскільки у нього виникли сильні страхи, оскільки його чоловік заразився ВІЛ минулого року. Пан Л. практикує рецептивний анальний секс без презерватива приблизно раз на місяць. Більшість партнерів він не знає по імені. Пан Л. хотів би, щоб інфекціолог призначив йому PrEP. Рік тому у нього була гонорея. Попередні тести на ВІЛ завжди були негативними. Пан Л. дуже страждає від страху, що незабаром він заразиться ВІЛ. Інфекціолог веде кілька тривалих розмов із паном Л. і призначає йому Труваду ®. Пан Л. приїжджає на огляд кожні три місяці і не має побічних ефектів від ліків, окрім падіння коефіцієнта СКФ з 95 до 75 мл/хв. Через два роки побоювання пана Л. значно зменшились. Тому він описує витрати на PrEP як чудову інвестицію і ні за яких обставин не хоче зупиняти PrEP знову.
PrEP: друге дослідження
Пан П. - фармацевт і підтримує стабільні стосунки з ВІЛ-позитивним партнером вже понад 20 років, який отримує ефективну терапію ВІЛ. Статевим шляхом пара дозволяє собі певні свободи. Ви живете в країні. Регулярні канікули на Гран-Канарії, а також випадкові гей-круїзи та поїздки містом з вечірками серед однодумців добре зарекомендували себе. У межах відносин пара незахищена. Пан П. і сьогодні є ВІЛ-негативним. Для нього поїздки та пригоди з партнером, з одного боку, збагачують, а з іншого - великий тягар. Часто задіяні алкоголь або інші речовини, і статеве життя пари ледве заборонено. За погодженням з лікарем свого партнера, пан П. протягом трьох років приймає PrEP на святах та вечірках за кордоном. Він починається за два дні до вильоту та зупиняється через два дні після повернення додому. Відтоді пан П. був набагато розслабленішим і ні за яких обставин не хоче обійтися без PrEP.
Чи затверджено PrEP у Швейцарії?
Регулюючий орган США FDA затвердив Truvada® для PrEP ще в 2012 році [2]. Американські органи контролю за охороною здоров'я CDC (2014), Європейське товариство СНІДу EACS (2015) та ВООЗ (також 2015) рекомендують PrEP з максимально можливою (IA) рекомендацією [3, 4], оскільки PrEP представляє високоефективну ВІЛ-інфекцію. Європейське агентство з лікарських засобів (EMA) видало рекомендацію 22 липня 2016 р. [5].
Truvada® не схвалений для PrEP у Швейцарії. Федеральна комісія з питань сексуального здоров'я (EKSG) опублікувала статтю про PrEP у бюлетені Федерального управління громадського здоров'я (FOPH) 25 січня 2016 р. [6]. Наразі у Швейцарії PrEP все ще “поза маркою” (“не схвалене” використання Truvada®); тому, згідно з BAG, лікар, що призначає PrEP, "... несе відповідальність за будь-які побічні ефекти" [6]. Сюди входить вимога надати пацієнтам особливо детальну інформацію та отримати їх згоду.
Загалом, якщо раніше не існує таких захворювань, як ниркова недостатність, і якщо вони приймаються протягом певного періоду часу, PrEP має мало побічних ефектів [7]. Крім того, у Швейцарії існує безліч інших препаратів, які щодня виписуються поза лікарськими засобами в медичній практиці. Таким чином, практикуючий лікар має необхідний досвід, щоб призначати «поза маркою» ліки.
Чи завжди вам потрібен PrEP під час сексу з ВІЛ-позитивними людьми?
ВІЛ-негативні люди, які мають статеві контакти з ВІЛ-позитивною людиною на ефективній антиретровірусної терапії (АРТ), не потребують PrEP. Це пов’язано з тим, що ВІЛ-позитивні люди більше не заражаються статевим шляхом за ефективним АРТ згідно з офіційними швейцарськими рекомендаціями (так звана «заява Швейцарії» від 2008 року тодішньої Федеральної комісії з питань СНІДу) [8]. Ризик передачі ВІЛ ефективно знижується шляхом застосування АРТ у ВІЛ-позитивного партнера, а PrEP не вказаний у ВІЛ-негативного партнера.
Наскільки ефективним є PrEP?
На сьогодні є переконливі дані про ефективність PrEP у людей з високим ризиком зараження ВІЛ [9]. При мотивованому ЧСЧ (регулярному прийомі ліків) PrEP є більш ніж на 90% ефективним. Наприклад, у великих дослідженнях жодна людина не була інфікована ВІЛ, якщо рівень її крові виявляв терапевтичні концентрації, які відповідали споживанню тенофовіру/емтрицитабіну принаймні чотири з семи днів на тиждень (95% довірчий інтервал, 0–1,1 можливих ВІЛ-інфекцій на тиждень 100 людино-років [10, 11]). PrEP ефективно захищає від ВІЛ-інфекції, якщо ви приймаєте її - всі погоджуються з цим. Тому забезпечення прихильності лікарських засобів до PrEP шляхом регулярних обговорень вважається центральним, навіть до початкового призначення.
Чи слід приймати PrEP щодня, навіть у дні без сексу?
Поняття «заснованого на ризику» споживання PrEP, здається, все більше набирає популярності. У новаторському дослідженні IperGay [13] переривчастий режим PrEP був настільки ж ефективним, як і щоденне споживання в інших дослідженнях: 2 таблетки Truvada®, за 2–24 години до сексуального ризику, а потім по 1 таблетці кожні 24 години протягом потенційного ВІЛ Опромінення та протягом 48 годин після останнього сексу ризику.
Як насправді здійснюється PrEP?
Тільки лікарі, які мають досвід лікування захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ)/ліки від ВІЛ, повинні призначати PrEP. Наприклад, більшість годин консультацій щодо ВІЛ-інфекції в університетських лікарнях та інших довідкових центрах щодо ВІЛ-інфекції можуть консультувати пацієнтів та уважно стежити за ними за допомогою PrEP. Кілька важливих моментів викладено в статті про PrEP у бюлетені BAG від 25 січня 2016 р. [6].
Чи слід призначати PrEP для захищеного сексу?
Всі міжнародні та швейцарські рекомендації щодо PrEP є одностайними: PrEP слід призначати як частину комбінованого "пакету профілактики ВІЛ". Це включає регулярне, детальне вивчення ризикової поведінки щодо ВІЛ та стимулювання мотивації до зменшення ризику зараження ВІЛ. Зокрема, використання презервативів слід чітко розглянути як високоефективний та перевірений метод зменшення ризику зараження ВІЛ.
PrEP не індукує більше сексу та призводить до більшої кількості захворювань, що передаються статевим шляхом?
Побоювання, що прийом PrEP може призвести до збільшення сексуальної ризикованої поведінки і, отже, до більшої кількості захворювань, що передаються статевим шляхом, і, можливо, ще більше ВІЛ-інфекцій (так звана "компенсація ризику") не може бути підтверджено у великих клінічних дослідженнях PrEP [10, 11, 13]. Тему захворювань, що передаються статевим шляхом, слід обговорити з пацієнтом.
Переваги PrEP виходять за рамки попередження ВІЛ-інфекції?
Останнім часом все частіше обговорюється ще одна перевага PrEP: потенціал для забезпечення безстрашної сексуальності [14]. Цей потенціал, схоже, можна порівняти з ефектом «швейцарської заяви» від 2008 року. Оскільки страх заразитися ВІЛ навіть під час захищеного сексу займається у багатьох чоловіків-гомосексуалів, особливо у тих, хто переживав перші роки епідемії ВІЛ . Презервативи можуть лопнути, зісковзнути під час занять любов’ю, або ви можете забути взяти їх із собою. Багато людей думають про презервативи, коли вони перебувають у стані алкогольного сп’яніння, наркотиків чи любові. Для багатьох людей це виклик. Цим страхам можна ефективно протидіяти, використовуючи PrEP, оскільки рішення щодо PrEP приймається тверезо, з чіткою головою.
Чи оплачує PrEP медична страхова компанія?
Тридцять таблеток Truvada® зараз коштують 900 швейцарських франків на місяць (ціна аудиторії). Ця ціна, ймовірно, впаде понад 50% через кілька років, коли загальний тенофовір/емтрицитабін з’явиться на ринку.
У США численні приватні медичні страховики покривають витрати на Truvada®, і використання PrEP значно зросло в США за останні два роки [14]. У Франції, Бельгії, Норвегії, Шотландії, Ізраїлі та Люксембурзі системи охорони здоров'я покривають витрати на ППЗ. У Швейцарії вартість PrEP в даний час не є обов'язковою виплатою медичного страхування згідно із Законом про медичне страхування. Деякі коментатори стверджують, що це навіть не потрібно, оскільки вже є ефективні методи профілактики ВІЛ (презервативи). Цікаво, що у серпні 2016 року Верховний суд Великобританії постановив протилежний сенс, а саме, що Британська національна служба охорони здоров’я (NHS) в принципі повинна взяти на себе витрати на PrEP. Причина: Фінансування PrEP слід порівнювати не з іншими профілактичними заходами, а з фактичною альтернативою, а саме (передбаченим законом) фінансуванням довічної медикаментозної терапії нових ВІЛ-інфекцій, яку міг запобігти PrEP [15]. Тепер NHS England зробить PrEP доступним принаймні для 10 000 учасників протягом трьох років у рамках клінічного дослідження [16].
Чинну швейцарську стратегію фінансування PrEP (пацієнт оплачує сам) слід переглянути, як тільки ціна Truvada® значно впаде або коли на ринок з’являться нові ефективні ліки.
Чому PrEP також має сенс у Швейцарії?
У Швейцарії стає все більше лікарів, які призначають PrEP. Незважаючи на свою доведену ефективність, PrEP викликає суперечливі дискусії, особливо при розгляді питання про те, кому його слід призначити. Найбільш ймовірно, що населення з найвищим ризиком зараження ВІЛ поставить під сумнів. Ми знову згадуємо «заяву Швейцарії» від 2008 року [8], в якій Швейцарія взяла на себе новаторську роль і спричинила зміну парадигми у всьому світі: те, що пацієнти з ВІЛ більше не можуть заражати інших людей ефективною антиретровірусною терапією, швидко стало очевидним у Швейцарії як аргумент для людей з ВІЛ, щоб рано розпочати антиретровірусну терапію. Таким чином, швидка терапія для людей з ВІЛ є дуже ефективним засобом профілактики, але для того, щоб знання отримали міжнародне визнання, знадобився певний час та кілька великих досліджень [12]. Багато людей з ВІЛ лише після "швейцарської заяви" знайшли шлях до безстрашного сексуального життя.
Чи може PrEP також призвести до зміни парадигми? Ми вважаємо, що якщо ви вважаєте, що використання цього нового методу є прогресивним. PrEP є ефективним продовженням існуючих інструментів профілактики. Він настільки цінний, оскільки конкретно стосується тих груп чоловіків-гомосексуалів, яких важко або недостатньо охопити за допомогою традиційних повідомлень про профілактику. Він може супроводжувати бурхливий етап життя, наприклад, коли виходить на вулицю або після розлуки, або може бути використаний дуже конкретно, коли чоловіки зустрічаються на короткий час, на вечірці у вихідні за кордоном, під час відпустки або в особливій життєвій ситуації піддавати підвищеному ризику.
Найголовніше для практики
• Профілактика ВІЛ до експозиції (PrEP) забезпечує ефективний захист від ВІЛ-інфекції.
• PrEP в першу чергу призначається людям з високим ризиком зараження ВІЛ, яким складно постійно користуватися презервативами зі зміненими статевими партнерами (особливо чоловікам, які мають незахищений секс із кількома партнерами-чоловіками).
• Під PrEP ми зазвичай маємо на увазі прийом двосторонньої комбінації тенофовір/емтрицитабін (Truvada ®).
• PrEP не призначається ВІЛ-негативним особам, які мають статеві контакти з кимось, про кого відомо, що є ВІЛ-позитивним, та на ефективній антиретровірусної терапії (АРТ). Тому що ці люди не є заразними статевим шляхом.
• Тільки лікарі, що мають великий досвід роботи з ВІЛ-інфекцією та венеричними захворюваннями, повинні призначати PrEP; Важливий регулярний догляд за пацієнтом (тест на ВІЛ принаймні кожні 3 місяці, функція нирок, пошук захворювань, що передаються статевим шляхом); Перед призначенням PrEP необхідно мати негативний тест на ВІЛ 4-го покоління без недавнього впливу на ВІЛ
• Використання PrEP в даний час є рецептом, що не відповідає вимогам - про це слід детально повідомити пацієнта.
• Витрати на PrEP не покриваються медичним страхуванням у Швейцарії (поточна ціна аудиторії Truvada ®: 900 CHF за 30 таблеток).
Заява про розкриття інформації
Автори були членами Робочої групи 1 (Клініка та терапія) Федеральної комісії з питань сексуального здоров'я (EKSG) та брали участь у розробці рекомендацій щодо PrEP, які були опубліковані в бюлетені BAG [6]. Зміст цієї статті SMF відображає особисті міркування авторів, а не обов'язково офіційну позицію FOPH. AC оголосив "грант на подорожі" від Gilead (2017), а також щорічний "необмежений освітній грант" для відділення ВІЛ у Женевській університетській лікарні.
Кредити
Фото голови: CDC/А. Гаррісон, П. Феоріно; Е. Л. Палмер (Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), спільно культивований з лімфоцитами людини.)
Адреса для кореспонденції
Професор доктор мед. Філіп Тарр
Клініка Медуніверситету і
Інфекціологія/гігієна лікарні
Базеландська кантональна лікарня
Базельський університет
CH-4101 Брудерхольц
philip.tarr [at] unibas.ch
література
1 Федеральна комісія з питань сексуального здоров'я. Пост-експозиційна профілактика ВІЛ поза медичною сферою. Швейцарський медичний форум. 2014; 14: 151-3.
2 FDA, Управління з контролю за продуктами та ліками США. Оголошення преси - FDA затверджує перший препарат для зменшення ризику зараження ВІЛ статевим шляхом. Доступно за адресою: https://wayback.archive-it.org/7993/20170112032741/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm312210.htm.
3 Всесвітня організація охорони здоров’я. ВООЗ | Зведені рекомендації з профілактики, діагностики, лікування та догляду за ВІЛ-інфекцією для ключових груп населення. ВООЗ 2014; Доступно за адресою: www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/.
4 Служба охорони здоров'я США. Доекспозиційна профілактика для профілактики ВІЛ-інфекції у Сполучених Штатах - 2014. Клінічний настанова щодо практики. Доступно за адресою: www.cdc.gov/hiv/pdf/PrEPguidelines2014.pdf. Доступ 17 серпня 2015 р.
5 Європейське агентство з лікарських засобів EMA. Перший препарат для профілактики ВІЛ-інфекції, рекомендований до затвердження в ЄС. 2016. Доступно за адресою: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/07/news_detail_002578.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. Доступ 15 вересня 2016 р.
6 Федеральна комісія з питань сексуального здоров'я. Рекомендації Федеральної комісії з питань сексуального здоров'я (EKSG) щодо попередньої профілактики ВІЛ (PrEP) у Швейцарії. BAG бюлетень. 2016 рік;: 77-9.
7 Mugwanya K, Baeten J, Celum C, et al. Низький ризик проксимальної канальцевої дисфункції, пов’язаний із профілактикою передвимірного впливу Емтрицитабін-Тенофовіру дизопроксилу фумарату у чоловіків та жінок. J Інфекційний дис. 2016 рік;: jiw125.
8 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. ВІЛ-інфіковані люди без інших ІПСШ не заражаються статевим шляхом за допомогою ефективної антиретровірусної терапії. Швейцарська медична газета. 2008: 165-9.
9 Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE та ін. Ефективність та безпека пероральної профілактики ВІЛ перед експозицією для всіх груп населення. СНІД. 2016; 30: 1973-83.
10 Grant RM, Anderson PL, McMahan V, et al. Залучення до експозиційної профілактики, сексуальних практик та захворюваності на ВІЛ у чоловіків та трансгендерних жінок, які мають статеві контакти з чоловіками: когортне дослідження. Lancet Infect Dis. 2014; 14: 820-9.
11 McCormack S, Dunn DT, Desai M, et al. Доекспозиційна профілактика для запобігання зараженню ВІЛ-1 інфекцією (ГОРДОСТЬ): результати виявляються на пілотній фазі прагматичного відкритого рандомізованого дослідження. Ланцет. 2015; 387: 57-60.
12 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Антиретровірусна терапія для запобігання передачі ВІЛ-1. N Engl J Med.2016; 375: 830-9.
13 Molina J-M, Capitant C, Spire B, et al. Профілактика доекспозиції на вимогу у чоловіків із високим ризиком зараження ВІЛ-1. N Engl J Med.2015; 373: 2237-46.
14 Грант Р.М., Кёстер К.А. Те, що люди хочуть від сексу та попередньої експозиції. сучасна думка щодо ВІЛ та СНІДу. 2016; 11: 3-9.
15 Ланцетний Вів. Час для NHS England прийняти відповідальність за PrEP. Ланцетний ВІЛ. 2016; 3: e397.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/