Швейцарський медичний форум - Тривале лікування астми

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08306
Публікація: 19.06.2019
Швейцарський медичний форум. 2019; 19 (2526): 431-432

Ця стаття є передруком з Інтернет-версії "Керівних принципів EbM - Доказова медицина для клінік та практики". https://www.ebm-guidelines.ch

Важлива інформація коротко

Важливо, щоб пацієнт пройшов навчання самоконтролю своєї хвороби. Сімейний лікар регулярно оцінює лікування та коригування терапії.

- Необхідно мінімізувати бронходилататор

- нормальна робота легенів, контрольована за допомогою спірометрії та вимірювання PEF

- Профілактика загострень

Основи

виконання

1. Контрольована астма: симптоми астми виникають лише зрідка, рідше одного разу на тиждень, нічні симптоми - не частіше двох разів на місяць, а функція легенів є нормальною.

- уникнення алергену та відмова від куріння; однак санація кліщів у цій місцевості важко здійснити, і немає доказів його ефективності.

- Інгаляційний, короткочасний бронходилататор, якщо потрібно (сальбутамол або тербуталін).

2. Частково контрольована астма: якщо симптоми частіші і потрібні інгаляційні бронходилататори кілька разів на тиждень, або якщо астма порушує сон, показано тривале протизапальне лікування.

- Інгаляційні глюкокортикоїди (беклометазон, будесонід, флутиказон, циклесонід або мометазон, залежно від продукту, 80–400 мкг один або два рази на день. Аерозолі старшої дозованої норми, як правило, не слід використовувати без інгаляційного допоміжного засобу. Порошкові інгалятори зазвичай добре приймаються; однак пацієнти зі слабкими допоміжними дихальними м'язами або сильно зниженою життєвою здатністю бажано використовувати дозовані аерозолі з розпірними прокладками.

Таблиця 1: Клінічні еквівалентні дози інгаляційних стероїдів.
речовина	Лікарська форма *	Добова доза в мкг
		Низький	середній	Високий
Беклометазон	Інгалятор для сухого порошку	200-500	> 500-1000	> 1000
	HFA ** дозований аерозоль	100-200	> 200-400	> 400
Будесонід	Сухий інгалятор	200-400	> 400-800	> 800
Флутиказон	Інгалятор для сухого порошку	100-250	> 250-500	> 500
	HFA ** дозований аерозоль	100-250	> 250-500	> 500
Мометасон ***	Сухий інгалятор	100-200	> 200-400	> 400
Циклесонід ***	HFA ** дозований аерозоль	80-160	> 160-320	> 320
Джерело: Глобальна стратегія лікування та профілактики астми. Глобальна ініціатива щодо астми (GINA) 2017 (дозування адаптоване до препаратів, доступних на німецькомовному ринку). Дози оцінюються відповідно до еквівалентного ефекту. Це вказівки, можливі міжіндивідуальні відмінності. Клінічна користь, як правило, вже досягається при низькій дозі, а докази щодо співвідношення доза-реакція є рідкісними. Зі збільшенням дози протягом більш тривалого періоду часу ризик побічних ефектів також зростає. * Розчини небулайзера не включені в таблицю. ** HFA = гідрофторалкани як пропеленти. *** Мометасон і Циклесонід дають один раз на день.

- Як альтернативу можна використовувати антагоніст лейкотрієну (наприклад, зафірлукаст 2 × 20 мг на день або монтелукаст 10 мг на день). Антагоністи лейкотрієну особливо підходять тим пацієнтам, яким важко поводитися з інгаляторами. Вони добре переносяться. При затвердженій дозі протизапальний ефект поступається ефекту глюкокортикоїдів.

3. Неконтрольована астма: якщо симптоми продовжують виникати щодня, якщо існує часта потреба у бронходилататорі і якщо виявляється перешкода під час регулярних вимірювань ПЕФ, тоді:

- Перевірте техніку вдихання та запитайте про прийняття та мотивацію пацієнта. Вивчення можливих обтяжуючих факторів!

- На додаток до інгаляційного глюкокортикоїду:

• бронходилататор тривалої дії (сальметерол 50 мкг двічі на день, формотерол 6–24 мкг двічі на день); можлива також комбінація інгаляційного глюкокортикоїду та бронходилататора тривалої дії.

• Антагоніст лейкотрієну або теофілін 200–300 мг на ніч

4. Якщо контролю симптомів за допомогою комбінації інгаляційного глюкокортикоїду (еквівалентно 800 мкг буденсоніду) та бронходилататора тривалої дії (плюс бронходилататор короткої дії, якщо потрібно) недостатньо, вживаються наступні додаткові заходи:

- Застосування максимальної добової дози інгаляційного глюкокортикоїду

- додаткове введення антагоніста лейкотрієну (монтелукаст або зафірлукаст)

- Додаткове введення відсталого теофіліну по 200–300 мг один або два рази на день

- Якщо симптоми не зникають, можна спробувати такі заходи та ліки:

• Введення бронходилататора через небулайзер

• вдихуваний антихолінергічний засіб (наприклад, іпратропію бромід 3–4 × 40 мкг щодня або тіотропію бромід один раз на день)

• Кромоглікат або Недокроміл (успіх часто дуже обмежений)

- Перший рецепт біологічних препаратів (омалізумаб, меполізумаб) зазвичай проводиться у спеціалізованих установах.

- Термопластика також може розглядатися для пацієнтів з астмою, симптоми яких неможливо контролювати за допомогою медикаментозної терапії. Однак докази процедури (все ще) обмежені. Метод лікування зарезервований для пацієнтів, для яких усі інші доступні способи лікування вичерпані, неможливо досягти адекватного контролю симптомів (див. GINA 2017 [1]).

5. Пероральна шокова терапія глюкокортикоїдами проводиться під час загострення (див. Нижче).

Поступова корекція дози

Середні дози, наведені в таблиці 1, вважаються безпечними для тривалого застосування у дорослих з огляду на системні ефекти. Якщо симптоми добре контролюються, дозу можна зменшувати поступово («зменшити»). Приблизно через 6 місяців після стабілізації дозу протизапальних препаратів можна зменшити вдвічі, якщо симптоми мінімальні, мало потрібні інгаляційні бронходилататори, рівень ПЕФ в нормі і коливань протягом дня немає. Слід додатково контролювати рівень ПЕФ та добові коливання. При хронічній астмі часто неможливо повністю припинити прийом протизапальних препаратів. Це теж не повинна бути метою; час від часу можна спробувати призупинити протизапальні препарати.

Інші важливі аспекти

Тільки чіткі ознаки бактеріальної інфекції є показанням для призначення антибіотиків. Пригнічувачі кашлю не мають місця в лікуванні астми. GINA 2017 [1] рекомендує вакцинацію проти грипу пацієнтам із середньою та важкою формою астми, хоча дані про користь вважаються обмеженими. Загальної рекомендації щодо вакцинації проти пневмококів не дано через відсутність доказів. Слід враховувати можливість алергічного або неалергічного риносинуситу та гастроезофагеального рефлюксу. Слід заохочувати пацієнтів із ожирінням схуднути, а курців - кидати.

Пероральні глюкокортикоїди

Показання

- Симптоми посилюються протягом декількох днів, тоді як рівень ПЕФ знижується.

- Тривалість дії інгаляційних симпатоміметиків зменшується.

- Значення PEF становлять менше 80–70% від найвищих значень, виміряних у пацієнта.

- Ранкові симптоми тривають до обіду.

- Навіть максимальна доза препарату без пероральних глюкокортикоїдів не впливає.

- Гостре загострення, що вимагає екстреного лікування бронходилататорами за допомогою небулайзера.

дозування

Щоденне введення 30–40 мг преднізолону протягом 3 днів після припинення симптомів або до нормалізації значень PEF, зазвичай достатньо застосування протягом 7–14 днів. Якщо введення не тривало більше 1 - 2 тижнів, глюкокортикоїди можна негайно припинити, не зменшуючи.

Кероване самоврядування

Пацієнта слід навчити самоуправлінню. Успішне самоуправління включає:

- Прийняття захворювання та лікування;

- ефективне використання лікарських засобів з хорошою прихильністю;

- Майте вдома власний вимірювач PEF і перевіряйте результати;

- письмові вказівки щодо проблемних ситуацій.

В рамках керованого самоконтролю пацієнт може отримати контрольний лист ПЕФ з індивідуально адаптованими пороговими значеннями та відповідною інформацією про дозування:

- Якщо спостерігається посилення симптомів або зростає потреба у застосуванні бронходилататора короткої дії, дозу інгаляційного глюкокортикоїду слід подвоїти протягом 2 тижнів.

- Якщо ранкові значення PEF у пацієнта неодноразово становлять менше 80–70% від оптимального значення пацієнта, пацієнт може розпочати 1-2-тижневий спалах перорального прийому преднізолону (20–) 30–40 мг на день.

- Якщо виміряний показник PEF становить менше 50% від оптимального значення, крім початку пероральної терапії преднізолоном, пацієнту слід негайно звернутися за невідкладною допомогою (сімейного лікаря, спеціаліста) або звернутися до лікарні швидкої допомоги.

Рекомендується збільшувати дозу інгаляційного глюкокортикоїду протягом 2 тижнів під час респіраторної інфекції, навіть якщо значення PEF не знижуються. Крім того, бронходилататор короткої дії слід застосовувати 3–4 рази на день.

Направлення до фахівця

- Оцінка працездатності

- Підозра на астму, пов’язану з роботою (NB: Повідомлення про професійні захворювання потрібно!)

- значне погіршення захворювання

- симптоми, незважаючи на високі дози інгаляційних глюкокортикоїдів

- розглядається можливість початку лікування омалізумабом або меполізумабом, або проведення термопластів або інших спеціальних процедур.

- Вагітні жінки з посиленою симптоматикою

- Показання до десенсибілізації

- Астма заважає повсякденному життю пацієнта (наприклад, спортивні заходи).

Елементи управління

Лікування та догляд в основному в руках сімейного лікаря. Пацієнт, який отримує ліки, повинен регулярно відвідувати свого лікаря. У легких випадках достатньо контрольної консультації на рік, але якщо вона погіршується, контроль необхідний частіше. На додаток до історії хвороби та аускультації, зазвичай достатньо записів значень ПЕФ протягом 1 тижня вдома. Спірометрія для перевірки параметрів рекомендується кожні 3 - 5 років, частіше у пацієнтів з неадекватно контрольованою астмою. У деяких випадках визначення оксиду азоту на видиху (FeNO) може полегшити пошук дози вдихуваних глюкокортикоїдів з метою уникнення загострень; це може дещо зменшити середню дозу стероїдів.

Кредити

література

Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---