Швейцарський медичний журнал - Досягнення в галузі нефрології корисні для пацієнтів та витрат
DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2017.06160
Публікація: 08.11.2017
Швейцарський лікар 2017; 98 (45): 1484-1486
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Нефрологічний відділ HUG, президент Швейцарського товариства нефрології
Рідше прогресування захворювання нирок до термінальної ниркової недостатності є мало помітним, але очевидно наявною перевагою для пацієнта, що також приносить довгострокові переваги у витратах. Кожен пацієнт, у якого можна запобігти прогресуванню до діалізу, насолоджується вищою якістю життя - і економить близько 250 000 франків.
Діаліз та трансплантація нирок, які пропонувались у Швейцарії з 1970-х років, дали змогу тисячам людей жити, незважаючи на недостатню функцію нирок. З 70-х років минулого століття використання цих методів заміщення нирок постійно зростало, завдяки чому в даний час у Швейцарії живуть понад 10 000 людей завдяки цим методам лікування [1]. Час виживання часто є значним: 55% людей у віці від 18 до 64 років, яким довелося покластися на таку процедуру в 2004 році, були ще живі через 10 років.
Пані Х страждає вродженою хворобою нирок, яка до 30 років прогресує до термінальної недостатності. Вона розпочинає амбулаторний перитонеальний діаліз, що дозволяє їй продовжувати працювати штатний аудитор. Вона також буде внесена до списку очікування на трансплантацію нирки. Її чоловік хоче подарувати нирку, але має іншу групу крові. Після двох років перитонеального діалізу пацієнт все більше втомлюється і може продовжувати працювати лише з великими зусиллями. Пара обирає несумісну з АВО трансплантацію, яка можлива у Швейцарії протягом ряду років (оскільки вони мають різні групи крові). Трансплантація пройшла успішно, і пані Х повернулася до штатного штату через шість місяців після процедури. Через два роки у них народилася перша дитина.
Тим не менше, ці методи лікування також ставлять великі вимоги до системи охорони здоров'я, оскільки діаліз та трансплантація нирок вимагають дорогої інфраструктури. У міру збільшення кількості пацієнтів та тривалості їхнього життя витрати з року в рік зростають. З цієї причини лікування термінальної ниркової недостатності є предметом уваги тих, хто приймає рішення в галузі охорони здоров’я, і вимагає економії. Це призводить до величезної напруженості між учасниками нефрології та фінансистами послуг, оскільки більшість витрат, що виникають у цих структурах, навряд чи можна зменшити.
Завдання: уникати термінальної ниркової недостатності у більшої кількості пацієнтів
Найкращий спосіб поліпшити становище пацієнтів і одночасно зменшити витрати на лікування - мати термінальну ниркову недостатність (ТНІ) у якомога меншої кількості пацієнтів. Оскільки більшості пацієнтів з ІНШ перевищує 75 років, це здається важким процесом у старінні населення. З іншого боку, дві найпоширеніші причини ниркової недостатності на кінцевому етапі - діабет II типу та артеріальна гіпертензія - продовжують наростати [2].
Пан Y, 65 років, курець, страждає на діабет II типу та високим кров'яним тиском протягом 20 років; супроводжується збільшенням ваги понад 20 кг. Через свою численну професійну та соціальну діяльність він ніколи не міг дотримуватися дієти; його цукровий діабет і високий кров’яний тиск погано лікуються. Коли у нього розвинулась прогресуюча ниркова недостатність, передбачалося, що він потребуватиме діалізу протягом трьох років. Після виходу на пенсію він змінив дієту і споживає менше солі та білків, але більше овочів. Він більше не курить і фізично активніший (3 х 1 годину ходьби на тиждень). Завдяки медикаментозному лікуванню його показники артеріального тиску покращились, як і метаболічний ацидоз, що супроводжує ниркову недостатність. У віці 67 років він тепер схуд на 13 кг, цукровий діабет краще контролюється, а ниркова недостатність стабілізується. Якщо пан Y все ще є хворим на діаліз у своєму житті, це повинно статися не раніше ніж через 15 років.
Однак за останні два десятиліття ми побачили великий прогрес у розумінні патогенезу хронічної ниркової недостатності. Хронічні захворювання нирок можуть виникати в різному контексті: вони можуть бути наслідком гострого ураження нирок (гостра ниркова недостатність з різних причин), яке стає незворотним. Вони також можуть бути спровоковані системними аутоімунними або метаболічними захворюваннями, якщо пошкодження нирок неможливо уникнути при їх лікуванні. Обидві ситуації призводять до втрати нефронів, структурних та функціональних субодиниць нирки. Ця втрата, в свою чергу, спричиняє перевантаження все ще функціональних нефронів, що прискорює їх старіння та призводить до прогресуючої дегенерації. Це робить втрату нефронів ще гіршою. Процес триває до тих пір, поки не відбудеться повна втрата функції.
Розуміння цього явища призвело до концепції «нефропротекція», яка включає велику кількість заходів у галузі лікування ліками, харчування та способу життя. Хронічну ниркову недостатність все ще не можна вилікувати, але її прогресування принаймні можна уповільнити, якщо не зупинити. Існує ряд інструментів, які ми можемо поєднати. Спеціальні препарати (інгібітори АПФ/сартани) є надзвичайно важливими, і їх користь добре задокументована [3]. Згідно з усіма опублікованими дослідженнями, ця терапія уповільнює прогресування ниркової недостатності, хоча і з різним ступенем успіху. Також позитивний ефект має відмова від тютюну та зниження кислотності за допомогою дієти, яка бідніша білками і сильніша основами. Раннє використання статинів забезпечує серцево-судинний захист. Поява інгібіторів SGLT2 при лікуванні діабету II типу показує перспективність діабетичної нефропатії, і ранні дослідження показують, що вони інгібують розвиток діабетичної нефропатії [4].
Повільне прогресування ниркової недостатності завдяки лікарській терапії
Ноги пана З., 40 років, сильно опухають протягом декількох днів. Діагностується мембранний гломерулонефрит, пов’язаний з антитілами до PLA2R; це аутоімунне захворювання є основною причиною первинно-мембранного гломерулонефриту. Якщо його не лікувати, ризик розвитку термінальної стадії ниркової хвороби становить 50%. Доступна терапія включає високі дози кортизону та ендоксану. Така імунодепресивна терапія пов'язана з численними побічними ефектами. Лікарі вибирають ритуксимаб. Це лікування ще не зареєстровано за цим показанням; Однак численні дослідження підтверджують їх ефективність та кращий профіль побічних ефектів. Симптоми стихають через шість місяців після лікування. Навіть після п’яти років рецидивів не спостерігається, а функція нирок нормальна.
Однією з причин ниркової недостатності є гломерулонефрит. У значної частини хворих, які цим страждають, можна спостерігати прогрес у напрямку до термінальної ниркової недостатності (ТНІ), так що це захворювання, зрештою, є однією з найважливіших причин ІНН. Біологічні терапії, такі як ритуксимаб або еккулізумаб, які насправді були розроблені для нефрологічних показань, виявились дуже ефективними при лікуванні численних гломерулонефритів [5]. Хоча до цих пір ці терапії використовувались лише рідко для таких показань, які в основному ще не зареєстровані, через їх ціну, вони повинні призвести до поліпшення ниркового прогнозу гломерулонефриту. Це вже можна побачити у Швейцарії та США.
Також є надія на лікування полікістозу дегенерації нирок. Це спадкове захворювання, яке викликає утворення нирок численних кіст. Спеціальний препарат, толваптан, доступний протягом року [6]. Цей препарат уповільнює ріст кіст і тим самим уповільнює прогресування ниркової недостатності з ефективністю, еквівалентною інгібіторам АПФ у перші кілька років. Враховуючи, що у 50% людей із цим спадковим розладом розвивається термінальна стадія захворювання нирок, і більше 10% пацієнтів, якщо довгострокова ефективність цього препарату підтвердиться, успіху слід досягти за кілька років бути.
На додаток до переваг для пацієнта, успішна терапія також пропонує економічні переваги
Терапії, які можуть запобігти прогресуванню до термінальної ниркової недостатності, не тільки приносять велику користь пацієнтам, але також є найкращим засобом зменшення фінансових витрат на ниркову недостатність. З США є оцінки, згідно з якими на одного пацієнта, у якого можна запобігти діалізу, можна заощадити кошти в 250 000 доларів США [7]. У Швейцарії ці заощадження, ймовірно, будуть настільки ж високими, якщо не вище, тобто близько 250 000 франків. У 2015 році 848 людям довелося розпочати діаліз. Якби це число вдалося зменшити на 10%, близько 21 мільйона франків можна було б заощадити у швейцарській системі охорони здоров'я. Препарати, що нещодавно випускаються і перебувають у розробці, безумовно, пропонують такий потенціал.
Резюме
Методи діалізу та трансплантації вражаюче еволюціонували та диверсифікувались із 1970-х років. В результаті зростаючі та кращі варіанти лікування значно збільшили тривалість життя та якість життя пацієнтів. Завдяки цим методам лікування, які з тих пір постійно збільшуються, на сьогоднішній день у Швейцарії живе понад 10 000 людей. Однак ці методи лікування споживають значні ресурси в нашій системі охорони здоров’я, оскільки вони потребують дорогої інфраструктури та є дуже дорогими. Терапії, які можуть запобігти прогресуванню до термінальної стадії ниркової недостатності, не тільки пропонують великі переваги для пацієнтів, але також є найкращим засобом зменшення фінансових витрат на ниркову недостатність. Витрати в розмірі 250 000 швейцарських франків можна заощадити для кожного пацієнта, у якого можна запобігти діалізу. Враховуючи кількість постраждалих пацієнтів, ліки, що нещодавно випускаються та перебувають у стадії розробки, пропонують великий потенціал для лікування - і зниження витрат.
Адреса для кореспонденції
П’єр-Ів Мартін, доктор медичних наук.
Начальник служби нефрології
Директор кафедри медичних спеціальностей
Університетська лікарня Женеви
4 вулиця Габріель-Перре-Жентиль
CH-1211 Genève 14
Тел .: +41 22372 97 61
Женева, Швейцарія
Президент Швейцарського товариства нефрології 2016–2017
література
1 Pippias M, Kramer A, Noordzij M, et al. Європейська асоціація нирок - Річний звіт Європейського реєстру асоціацій діалізу та трансплантації 2014: короткий зміст. Клін Кідні Дж. Квітня 2017 р .; 10 (2): 154-69.
2 Heaf J. Сучасні тенденції в європейській нирковій епідеміології.
Клін Кідні Дж. Квітня 2017 р .; 10 (2): 149-53.
3 Ruiz-Hurtado G, Sarafidis P, Fernández-Alfonso MS, et al. Глобальний захист серцево-судинної системи при хронічних захворюваннях нирок. Nat Rev Cardiol. 2016 Жовтень; 13 (10): 603-8.
4 Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Результати EMPA-REG Слідчі. Емпагліфлозин та прогресування ниркової хвороби при цукровому діабеті 2 типу. N Engl J Med.2016, 28 липня; 375 (4): 323-34.
5 Holdsworth SR, Gan PY, Kitching AR. Біопрепарати для лікування аутоімунних захворювань нирок. Nat Rev Nephrol. 2016 квіт.; 12 (4): 217-31.
6 Gansevoort RT, Arici M, Benzing T, et al. Рекомендації щодо використання толваптану при аутосомно-домінантному полікістозі нирок: висловлення позиції від імені Робочих груп ERA-EDTA з питань спадкових ниркових розладів та найкращої європейської практики нирок. Нефрол Dial Transplant. 2016 р.; 31 (3): 337-48.
7 Ледерер Е.Д. Американська епідемія хвороб нирок заслуговує на увагу конгресу. Пагорб. Thehill.com/blogs/congress-blog/healthcare/
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/