Швидка шлунково-кишкова кровотеча - Клініка - Via medici
82-річний пацієнт несподівано пропадає і руйнується. Шлунково-кишкові кровотечі не завжди проявляються настільки різко, але потрібні термінові заходи, особливо у дуже гострих випадках. Тут ви дізнаєтесь про причини, діагностику та лікування гострих шлунково-кишкових кровотеч та про те, як цього можна було уникнути простими заходами.
Коли доктор Рудольф Меллер виходить із клініки о 18.30 прохолодного листопадового вечора, він уже відчуває погане відчуття по дорозі додому, оскільки сьогодні він викликаний на ендоскопію. Інтерніст - старший лікар муніципальної клініки і з нетерпінням чекає тихого вечора з родиною. Водночас Елізабет Сельбманн задається питанням, чому її чоловік так довго був у ванній, адже зрештою вечеря на столі. Коли через десять хвилин все ще нічого не змінюється, вона починає хвилюватися. В останні кілька днів пан Сельбман скаржився на болі в шлунку і не мав апетиту. У 82 роки він уже не наймолодший. Вона голосно кличе свого чоловіка і стукає у двері ванної. Але вона не отримує відповіді. Нарешті вона відчиняє двері і виявляє чоловіка, що лежить на підлозі. Вона ще раз називає його ім'я і енергійно стискає його плече. Але реакції він не виявляє.
Здивована пані Сельбманн викликає лікаря невідкладної допомоги. Десять хвилин до приїзду лікаря невідкладної допомоги здаються цілою вічністю. Лікар. Маріанна Кайзер не встигає звернутися до пана Сельбмана, він не реагує навіть на найсильніші хворобливі подразники. Вона відразу помітила швидкий пульс понад 140 на хвилину. Тим часом фельдшер визначив артеріальний тиск 75/50 мм рт.ст. Лікар. Кайзер негайно привів пана Сельбмана до муніципальної клініки. Під час подорожі вона встановлює венозний доступ і вливає сольовий розчин для стабілізації ситуації з кровообігом.
Лікар невідкладної допомоги розмовляє під час подорожі з дружиною, щоб дізнатись про історію хворого. Пані Сельбманн розповіла, що чотири роки тому у її чоловіка стався серцевий напад, і він зробив операцію на товстій кишці близько десяти років тому. Це було щось доброякісне, вона не могла це точно пам’ятати. Її чоловікові доводилося приймати таблетки для розрідження крові щодня після інфаркту. Раніше це був аспірин, але нещодавно сімейний лікар призначив АСС 100, оскільки він, мабуть, менш шкідливий. Беручи анамнез свого пацієнта, Dr. Спочатку Кайсер визначив черговий інфаркт причиною колапсу кровообігу. Вона також поділилася цим підозрюваним діагнозом зі студенткою Стефані Бауер, яка вже схвильовано чекала в лікарні швидкої допомоги.
Тарний стілець і низький гемоглобін
Найчастіше: кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Ендоскопія для локалізації кровотечі
Після того, як доктор Кейзер вже отримала початкові підказки щодо місця кровотечі завдяки своїй ретельній історії хвороби та фізичному обстеженню, доктор. Тепер Меллер проводить езофагогастродуоденоскопію (EGD), щоб точно визначити місце кровотечі.
Однак перед обстеженням слід врахувати кілька речей:
- По-перше, показники коагуляції (Швидка та РТТ) повинні знаходитися в межах норми, інакше існує ризик масивної кровотечі.
- По-друге, було б корисно, якщо пацієнт за останні шість годин нічого не їв і не пив. В іншому випадку є ризик, що він буде аспірувати.
Крім того, якщо в шлунку залишається залишок їжі, огляд і, отже, інформативна цінність під час ендоскопії обмежена. Зазвичай ЕГД можна проводити з легкою седацією, наприклад, з мідазоламом (Dormicum®). Деякі пацієнти навіть повністю переносять процедуру без ліків, і застосовується лише місцевий анестезуючий спрей для горла. У випадку пацієнтів із високим ризиком, таких як пан Сельбманн, із анамнезом серця, обстеження в ідеалі повинно проводитися під наркозом або, принаймні, повинен бути присутнім анестезист. Також дуже важливо, якщо гемоглобін низький достатньо крові оскільки існує ризик того, що огляд ендоскопом призведе до подальшої рясної кровотечі.
При ЕГД, якщо джерела кровотечі не вдається знайти у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, слід зробити наступний крок Ректоскопія здійснюється, що можливо без особливої підготовки. Пацієнт отримує клізму лише для очищення прямої кишки незадовго до обстеження. Щоб побачити весь кишечник, згодом потрібно більш трудомістке зрошення товстої кишки. Якщо і тут немає вказівки на місце кровотечі, слід використовувати інші методи локалізації. Для цього підходить сцинтиграфія еритроцитів («Eryscan») або селективна ангіографія. Оскільки ризик поновлення кровотечі дуже високий, після обстеження пацієнтів слід спостерігати у відділенні інтенсивної терапії або у відділенні пробудження, особливо якщо є інші супутні захворювання, такі як у пана Сельбмана.
Невелика виразка з великим ударом
Поварена сіль і адреналін, фібрин або кліпса
Головне, щоб кровотеча зупинилася
Щоб зменшити цей ризик, доктор Тепер Меллер вводить у виразку суміш кухонної солі та адреналіну, щоб стиснути куксу судини. У випадку кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, крім класичного методу з кухонною сіллю та адреналіном, часто використовується фібриновий клей: для цього дослідник вводить фібриновий клей під слизову оболонку в стінку кишки поруч із судинною кулькою, завдяки чому судина стискається твердою фібриновою пробкою. Як варіант, куксу судини можна стиснути за допомогою ендоскопічно закріпленого затиску або електрично коагулювати. Якщо кровотеча не вдається зупинити, незважаючи на сучасні ендоскопічні процедури, пацієнта необхідно прооперувати в екстреному порядку. Хірург зашиває виразку кількома швами.
Кровотеча варикозного розширення стравоходу або фундального відділу або механічно склерозується за допомогою лігування на гумці, або медикаментозно, наприклад, за допомогою Aethoxysklerol®. Якщо у пацієнта сильно кровоточить із варикозного розширення вен, зупинити кровотечу можна лише за допомогою балонної тампонади. Аеростат на кінці зонда наповнюється тиском приблизно 40 мм рт. Якщо кровотеча також не вдається зупинити цим, можна зробити спробу зупинити кровотечу за допомогою так званого TIPS-шунту (трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний стент): Тут катетер просувається по шийній вені, і стент закріплюється в паренхімі печінки таким чином, що існує зв’язок між печінковими венами та великою гілкою ворітної вени. Крім того, існують хірургічні варіанти звільнення ворітної вени та обходу печінки, наприклад, за допомогою спленоренального або мезокавального шунту. Однак ці втручання пов'язані з високим ризиком і проводяться лише в тому випадку, якщо кровотеча неможливо зупинити будь-якими іншими засобами.
Зміна ендоскопічної пов’язки наступного ранку
На щастя, висновки з паном Сельбманом не такі драматичні: д-р. Меллер без проблем вдається вколоти виразку. 82-річний хлопець добре пережив слідство за таких обставин. Після ендоскопії його переводять у відділення інтенсивної терапії для спостереження і отримують блокатор протонної помпи для блокування кислоти. Він залишається стабільним у Hb і циркуляції протягом ночі. Наступного дня доктор Меллер проводить так звану "ендоскопічну зміну пов’язки": У цій контрольній ендоскопії виразку переоцінюють і, якщо необхідно, вводять знову, поки виразка не досягне стадії Фореста IIc або III і, таким чином, загоїться або ризик повторних кровотеч буде нижчим. Лікар. Меллер заспокоюється: він не бачить доказів відновлення кровотечі у свого пацієнта під час ÖGD.
Місіс Сельбман досі вражена хвилюючою ніччю. Тим не менше, вона рада, що чоловікові краще і що все пройшло так гладко. У майбутньому вона подбає про те, щоб пан Сельбманн не лише приймав таблетки для серця, а й препарати для захисту шлунку.
Лікар. Керстін Естрайх є спеціалістом з хірургії і в даний час закінчує подальше навчання як пластичний хірург.
Ендоскопічні фотографії артеріальних кровотеч
Рис. 1: Артеріальне сочиння (Форест Ib) із виразки на меншій кривизні шлунка
Рис.2: Розбризкування артеріальної кровотечі з великої поліпозної карциноми шлунка під час ендоскопічного дослідження
Рис.3: Розвиток варикозного розширення стравоходу: При хронічних захворюваннях печінки, таких як цироз, кров накопичується у ворітній вені і через шлункові вени досягає вен стравоходу. Це можна побачити при ендоскопії як синюваті опуклості під слизовою.
Джерела зображення:
Рис. 1: З люб'язного дозволу доктора Мейєр-Віллерсен, лікарня Св. Вінцентія, Шпаєр
Рис. 2, 3: F. E. Silverstein, G. Tytgat, Practice гастроентерологічна ендоскопія, Thieme Verlag 1999