Сифіліс - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список
Сифіліс - це інфекційне захворювання, що передається статевим шляхом, викликане бактеріями. Одним з перших симптомів захворювання є безболісна виразка.
Lues (venerea), твердий шанкр, французька хвороба
визначення
Сифіліс - це майже виключно венеричне хронічне інфекційне захворювання, спричинене бактерією Treponema pallidum.
Клінічна класифікація сифілісу
За своїм клінічним перебігом сифіліс поділяється на ранній та пізній сифіліс. Ранній сифіліс триває до року після зараження. Пізній сифіліс - це стадія> 1 рік після зараження, яка характеризується генералізованими симптомами. Третинний сифіліс та нейросифіліс також класифікуються як пізній сифіліс.
Епідеміологія
Сифіліс вражає чоловіків частіше, ніж жінок. У 2012 році чоловіків постраждало в 14 разів більше, ніж жінок. У Німеччині поширеність захворювання становить 5-20 випадків на 100 000 жителів. Найбільша захворюваність на сифіліс спостерігається у віці від 20 до 49 років. Рівень захворюваності на захворювання особливо високий у містах Берлін, Гамбург та Бремен. Сифіліс часто виникає як ко-інфекція з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). У цьому випадку хвороби впливають один на одного несприятливо.
причини
Сифіліс - це захворювання, що передається статевим шляхом, спричинене бактерією Treponema pallidum, грамнегативним стрижнем із сімейства Spirochaetaceae. Збудник хвороби є обов’язково патогенним для людини.
Він може передаватися статевим шляхом або через плаценту. Збудник може проникнути в організм через найменші ураження слизової оболонки піхви, ротової порожнини або анального отвору. При статевих контактах із зараженою людиною зараження відбувається в 30% випадків. Передача через забруднені голки/предмети трапляється рідко. Випадки сифілісу при переливанні крові надзвичайно рідкісні. Єдине водосховище Treponema pallidum - це люди.
Постраждалі в основному заражаються на стадії I та II стадії. На стадії III інфекції зазвичай більше немає.
Патогенез
Сифіліс викликається бактерією Treponema pallidum. Після перенесення трепонеми швидко потрапляють в тканини і гематогенно поширюються. Після проникнення збудника в периваскулярну тканину індукується запальна реакція і судини звужуються, що призводить до зменшення кровопостачання ураженої тканини. Це призводить до некрозу. Крім того, збудники можуть призвести до розвитку гранульом. Вони розвиваються в результаті Т-клітинно-залежної імунної реакції. Знову ж, пошкодження тканин таке. Б. Закупорка кровопостачання.
Симптоми
Близько половини інфекцій сифілісу призводять до появи симптомів.
Первинний сифіліс (сифіліс I):
Першою клінічною ознакою сифілісної інфекції, як правило, є темно-червона пляма/вузлик, який швидко переходить в ерозію, так званий первинний ефект. Це відбувається у точці входу збудника і поширюється до переважно безболісної виразки (твердої виразки), яка супроводжується регіонарною лімфаденопатією. Обидва разом називаються "первинним комплексом". Тверда виразка межує з чітко окресленим стіноподібним краєм і демонструє злегка заглиблений центр. У чоловіків це відбувається особливо на головці статевого члена та коронарній борозні, у жінок - переважно на статевих губах або маточній шийці. Слід зазначити, що основний ефект при імунодефіцитах, напр. Б. за наявності одночасної ВІЛ-інфекції зазвичай має різний характер.
Виразка може також виникати екстрагенітально, наприклад, на губах, в ротовій порожнині, в горлі, на задньому проході або в прямій кишці. Виразки можуть бути болючими в цих місцях. Без терапії часто відбувається перехід до подальших стадій.
Вторинний сифіліс (сифіліс II):
Вторинний сифіліс характеризується гематогенним та лімфогенним поширенням збудника. Зазвичай це починається після загоєння первинного ефекту, через 4-10 тижнів після зараження. Клінічні симптоми варіюються від людини до людини і включають, наприклад, лихоманку, втому, головний біль, біль у суглобах або м’язах. Також часто спостерігається сильний набряк багатьох лімфатичних вузлів (полісклераденіт). Після цього зазвичай виникають екзантеми та енантеми, так звані сифіліди, які мають велику мінливість. У пацієнтів з ослабленим імунітетом ці вогнища можуть виразкуватися і некротизуватися. Це називається злоякісним сифілісом. Шкірні прояви не мають бажаної локалізації, але часто виникають на долонях рук і підошвах ніг. Подальший симптом може включати випадання волосся від молі (алопеція специфічна ареоларіс). Також може виникати постізапальна депігментація в бічній зоні шиї, яка називається комір Венери. Шкірні симптоми зазвичай зникають приблизно через два роки після зараження. Загалом можна сказати, що майже всі системи органів можуть бути уражені на другій стадії сифілісу.
Третинний сифіліс (сифіліс III)
Якщо ранній сифіліс не лікувався і не заживав спонтанно, третинний сифіліс може виникнути через кілька років латентної фази. Відмінність від вторинної стадії найкраще можна побачити при гістологічному дослідженні. На другій стадії плазмоклітинні інфільтрати домінують над картиною, тоді як на третій стадії присутні специфічні гранульоми, стінки лімфоцитів, клітинні лінії епітелію та центральні некрози. Третинний сифіліс може проявлятися, наприклад, бульбовими змінами шкіри, виразковими гранулематозними змінами, які можуть танути і прориватися, так звані ясна. Також можуть відбуватися серцево-судинні зміни (аневризма, метеорит світлий). Через 10-30 років після зараження сифілітичні аневризми аорти можуть спонтанно розірватися.
Нейросифіліс (четвертинний сифіліс, Lues IV)
Пізній сифіліс може проявлятися в ЦНС. Трепонеми можуть бути виявлені в лікворі у 15-40% нелікованих хворих на сифіліс через багато років. Однак лише 5-10% хворих на сифіліс розвивають нейросифіліс.
Нейросифіліс може протікати безсимптомно, але він також може супроводжуватися втратою чутливості, особливо внизу живота та ніг, через дегенерацію задніх канатиків спинного мозку.
Також може виникнути сифілітичний менінгіт з паралічем черепно-мозкових нервів або підвищеним внутрішньочерепним тиском. Це може призвести до парестезії, параплегії, геміпарезу або плегії, афазії або судом, серед іншого. При інфікуванні ВІЛ пацієнти значно частіше виявляють нейролюмісу.
Lues connata
Трансплацентарна інфекція плода (з 12-го тижня вагітності) може призвести до аборту, мертвонародження, летальної смерті або передчасних пологів у 30-40% випадків. В іншому випадку хворі діти зазвичай хворіють протягом восьми місяців.
Lues connata поділяється на форми Lues connata vorcox (новонароджені та немовлята) та Lues connata tarda (вік> 3 роки).
Lues connata precox
Деякі страждають відразу після пологів проявляються такими симптомами, як набряк, водянка, респіраторний дистрес-синдром у новонародженого, анемія або жовтяниця. Симптоми також можуть проявлятися лише з 3-го і 10-го тижня життя. Вони виявляються як ураження шкіри, жовтяниця, набряки, зниження питної якості, псевдопараліз, ентерит або кондилома лата. Менінгіт також може виникати при сифілісі конната. Зазвичай це стає помітним між третім і шостим місяцем життя. Також можуть виникати гідроцефалія, відмова черепно-мозкових нервів або судоми.
Lues connata tarda
У пацієнтів, уражених Lues connata, симптоми в різних органах можуть виникати, якщо їх не лікувати. Наприклад, може виникнути увеїт, інтерстиціальний кератит, утворення бочкових зубів або сідловидного носа, глухота, гідроцефалія або судоми.
Діагностика
Діагноз починається з детальної історії хвороби та фізичного огляду пацієнта. Серед іншого, слід звернути увагу на різноманітні знахідки шкіри та слизових оболонок.
Безпосереднє виявлення збудника
Живі трепонеми можна виявити з первинним ефектом або з плакучими вицвітаннями вторинної стадії за допомогою мікроскопії темного поля. Найчутливішим методом є прямий імунофлюоресцентний тест. На конкретні питання можна відповісти за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).
Виявлення антитіл
Діагноз сифілісу зазвичай ставлять серологічно. Тест TPHA (тест гемаглютинації Treponema pallidum) та тест TPPA (тест аглютинації частинок Treponema pallidum) проводяться як пошуковий тест. Можливий позитивний результат можна отримати за допомогою цих тестів приблизно через два-три тижні, що зазвичай триває все життя навіть після адекватної терапії. В якості альтернативи можна використовувати полівалентні імуноферментні аналізи (EIA). Якщо результат негативний і якщо все ще підозрюється ранній сифіліс, пошуковий тест слід повторити через один-два тижні. В якості альтернативи, наприклад, можна проводити ІФА (імуноферментний аналіз) та ЕІА. Настанова також визначає швидкі тести на сифіліс як альтернативні скринінгові тести на антитіла до сифілісу.
Якщо пошуковий тест є позитивним або незрозумілим, необхідно підтвердити специфічність цієї знахідки за допомогою тесту підтвердження. Як правило, тут використовується тест на поглинання антитіл Treponema pallidum (тест FTA-ABS). Це непрямий тест на імунофлуоресценцію. За допомогою цього тесту антитіла IgM та IgG виявляються одночасно. Це позитивно приблизно через 2-3 тижні після зараження. На ранній фазі сифілісу цей тест вважається найбільш чутливим.
В якості альтернативи тесту підтвердження FTA-ABS можна використовувати вестерн-блот IgG/IgM.
Розширена діагностика
У разі зараження сифілісом, підтвердженого пошуковими та підтверджувальними тестами, для оцінки активності захворювання та необхідності лікування необхідне кількісне визначення кардіоліпіну та специфічних для IgM антитіл до T. pallidum. Позитивна виявлення ліпоїдних антитіл та/або позитивна специфічна виявлення антитіл IgM є вказівкою на необхідність лікування. Після ефективної терапії ці антитіла знову стають негативними через місяці або роки. Тому зниження ліпоїдного антитіла є показником успішної терапії.
У разі виявлення сифілісної інфекції рекомендація рекомендує пацієнтам запропонувати подальшу діагностику для виключення інших захворювань, що передаються статевим шляхом (наприклад, ВІЛ, гепатити В і С, хламідіоз, гонококи).
Діагностика нейросифілісу
Діагноз нейросифіліс ґрунтується на анамнезі, клінічних висновках та паралельному дослідженні зразків сироватки та ліквору, взятих того ж дня. Потім визначається так званий патоген-специфічний коефіцієнт ліквору/сироватки, індекс ITpA (інтратекально продукований індекс антитіл Treponema pallidum). Індекс ITpA> 3 вказує на синтез інтратекальних антитіл до Treponema pallidum.
МРТ може бути проведена як додаткове обстеження. Це може бути використано для виявлення ділянок ішемії та вогнищ демієлінізації, наприклад. Залежно від клінічних симптомів, інші процедури, такі як B. ЕЕГ, викликані мозкові потенціали, офтальмологічні, отологічні та ін., Проводяться в якості додаткової діагностики.
Для отримання додаткової інформації посилання на спеціальну літературу.
терапія
Основою терапії сифілісу є антибіотикотерапія пеніциліном. У разі алергії на пеніцилін слід застосовувати інший антибіотик, такий як цефалоспорини, макроліди або тетрацикліни. В останні роки, здається, зростає стійкість до макролідів, v. a. Азитроміцин, трепонема, що прийшла. При нейросифілісі регулярні високі дози i. v. Введення пеніциліну протягом 14 днів.
У стандартній терапії пеніциліном частота відмов становить близько 6,9-22,4% при ранньому сифілісі або 19,4-31,1% при пізньому сифілісі та 27,2-27,8% при нейросифілісі.
Ранній сифіліс
Рекомендація рекомендує лікування бензатин-бензилпеніциліном i як терапію раннього сифілісу. м. або при алергії на пеніцилін з доксицикліном або еритроміцином. Терапія цефтриаксоном i. v. можливо.
У разі вторинного сифілісу, багатого патогенами, необхідно враховувати ризик реакції Яріша-Герксгеймера. Це реакція на токсини з порушеної трепонеми, яка може виникнути при першому застосуванні пеніциліну. Тому як профілактичний засіб переднізолон слід вводити з вторинної стадії до першого прийому антибіотиків.
Пізній сифіліс
Рекомендації рекомендують три прийоми бензатинбензилпеніциліну для лікування пізнього сифілісу. м. на 1, 8 і 15 днів. У разі алергії на пеніцилін може бути проведена пероральна терапія доксицикліном протягом 28 днів або еритроміцином протягом 28 днів. Альтернативна терапія цефтриаксоном i. v. можна робити протягом 14 днів.
Нейросифіліс
Відповідно до рекомендацій, симптоматичний та безсимптомний нейросифіліс слід лікувати внутрішньовенно пеніциліном G (бензилпеніцилін) у кристалоїдному розчині щонайменше десять днів (краще 14 днів). В якості альтернативи можна застосовувати терапію цефтриаксоном протягом 14 днів або терапію доксицикліном другої лінії.
Для отримання додаткової інформації посилання на спеціальну літературу.
прогноз
Захворювання часто має хронічний характер. Близько 30% випадків сифілісу, які не лікували, заживають спонтанно. В інших випадках хвороба прогресує і зазвичай переходить у хронічну форму. Кожен десятий хворий на нелікований сифіліс помирає від інфекції. Швидкість лікування після правильно проведеної терапії пеніциліном становить майже 100% на ранній та вторинній стадіях сифілісу. Чим раніше буде проведено лікування захворювання, тим швидше буде запобігати пошкодження нервової системи.
Якщо пошкодження органу вже сталося, це, як правило, не оборотно.
Одночасна ВІЛ-інфекція зазвичай призводить до менш сприятливого перебігу захворювання. Крім того, у цих пацієнтів частіше розвивається нейросифіліс.
профілактика
Постійне використання презервативів, частіші обстеження груп ризику з метою виявлення та лікування інфекцій на ранній стадії та більш агресивне терапевтичне лікування надають профілактичний ефект проти сифілісних інфекцій. Якщо діагностовано первинний сифіліс, всі статеві партнери повинні бути проінформовані про хворобу, обстежені та, за необхідності, проліковані за останні три місяці, а також про вторинний або ранній прихований сифіліс протягом останніх дванадцяти місяців.
Якщо був відповідний контакт із секретами, що містять потенційно патогенні речовини, проводьте пост-експозиційну профілактику бензатиновим пеніциліном i. м. для розгляду.
Профілактика вертикальної передачі
Скринінг на сифіліс проводиться під час вагітності. Якщо тут діагностується сифілісна інфекція, адекватна терапія для матері зазвичай може запобігти сифіліс конната.
Підказки
Прямий та непрямий доказ зараження Treponema pallidum не повинен повідомлятись поіменно.