Сифіліс та їх усні прояви zm-online
У стоматологічній практиці лікар може зіткнутися як із специфічними, так і з неспецифічними еноральними проявами сифілісу. Поширеність, яка протягом останніх кількох років залишалася в основному незмінною, і важливість ранньої діагностики зумовлюють необхідність включення захворювання в диференціальну діагностику змін слизової оболонки порожнини рота.
Фото: ваше фото сьогодні
Моріц Гертель, Андреа Марія Шмідт-Вестгаузен
Lues (синонім сифіліс) - це венеричне інфекційне захворювання, що протікає поетапно, спричинене спірохетою Treponema pallidum, підвидом pallidum. Як правило, передача відбувається в контексті незахищених сексуальних контактів. Збудник (фото) може проникати через епітеліальний бар’єр тіла через мікро-ураження слизових оболонок у ротовій порожнині та аногенітальній зоні від трепонемічних висолів носія. Винятком з цього є сифіліс конната, в основі якого лежить діаплацентарна інфекція майбутньої дитини. Після інкубаційного періоду від двох до чотирьох тижнів у місці потрапляння збудника в контексті первинного сифілісу, який потім виразкується, утворюється папульозне вицвітання. Характерними тут є безболісність і груба пальпація виразки, а також регіональна, іпсилатеральна лімфаденопатія. Цей афект, відомий як первинний комплекс, є інфекційним і, як правило, заживає спонтанно.
Вторинний сифіліс спостерігається приблизно у 60-90 відсотків інфікованих пацієнтів [Hagedorn et al., 2008]. Це відповідає генералізації інфекції та пов’язано з грипоподібними симптомами. Існує також генералізована лімфаденопатія. Внутрішньоротово можна виявити мукуеї бляшок у вигляді білувато-бляшкоподібних цвітінь з еритематозним краєм або неспецифічних енантем з часто афтоїдним характером. Як правило, висипання також є неспецифічними або вказують на інші клінічні картини. Однак залучення долонь кистей і стоп (так званий долонеплантарний сифілід) є підозрілим щодо сифілісу II. Шкірні та слизові прояви можуть повторюватися поетапно. Вторинне ураження сифілісом є інфекційним.
Приблизно у двох третинах випадків слідує безсимптомний інтервал змінної довжини, період латентності [Hagedorn et al., 2008]. Пацієнти в стадії ранньої латентності (до року включно після ремісії останньої екзантеми) класифікуються як інфекційні. Це змінюється в подальшій пізній латентності, при цьому зберігається зараженість ненароджених дітей з боку інфікованих матерів.
У третини пацієнтів третій сифіліс розвивається з латентної стадії [Hagedorn et al., 2008]. Морфологічно розрізняють каучукову, серцево-судинну та неврологічну форми. Десна - це вогнищеві некротизуючі ураження, які можуть виникати внутрішньоротово. Вицвітання Lues III не є інфекційними. У епоху сучасної та всебічної медичної допомоги ця пізня форма практично не з’являється у західному світі.
Діагноз сифілісу підтверджується серологічно. Антибіотики, переважно депо-препарат бензилпеніцилін-бензатин, використовуються терапевтично. До цього часу стійкість збудника була відома лише до альтернативних діючих речовин, таких як макроліди [Stamm, 2010].
Епідеміологія
Тематичні дослідження
Випадок пацієнта 1
У 33-річної пацієнтки спостерігалися мультифокальні болісні внутрішньоротові ерозії. Перші зміни відбулися приблизно за півтора місяці до цього. Одночасно відбулися шкірні зміни на тулубі та в піхвовій області. Сама пацієнтка підозрювала причиною дієту, яку дотримувалась три місяці.
Клінічні дані полягали в ерозіях/виразках двобічного парамедіана на твердому небі, на слизовій оболонці верхньої та нижньої губ, на лівій коміссурі, на лівій латеральній верхівці язика та на прикріпленій ясневій вестибулярно в правій нижній щелепі (малюнки 1-3). На стовбурі виявлені еритематозні макули.
Пацієнтка також повідомила, що аналогічні зміни відбулися у її чоловіка за три місяці до першої презентації. У його стоматолога була проведена біопсія, але жодної особи не знайдено. Зміни шкіри чоловіка згодом зажили без наслідків. Крім того, пацієнтка заявила, що народила приблизно рік тому. У цьому контексті вона спочатку рішуче відкинула прояснення венеричної хвороби, зокрема сифілісу II. Тим не менше, підозрюваний діагноз був врешті підтверджений серологічно інфекціоністом.
Випадок пацієнта 2
Пацієнт 42-х років представив для уточнення злегка хворобливих змін слизової оболонки порожнини рота правої щоки із сусіднім набряком. Оральний простий герпес раніше траплявся, а потім заживав. Крім того, внаслідок жорстокого протистояння сталася травма правого кута рота. Пацієнт підозрював зв’язок із поточною зміною.
Клінічно було виявлено тверду виразку розміром приблизно один сантиметр в області правої комісури з відповідним позаротовим набряком щоки, включаючи набряк іпсилатеральних регіонарних лімфатичних вузлів (рис. 4). Якщо підозрювали суперінфіковану майорафту, застосовували неспецифічну терапію, при якій через тиждень була виявлена чітка ремісія змін. Через три тижні ураження повністю загоїлося. Набряків не було помітно.
Приблизно через чотири тижні у пацієнта знову з’явилися мультифокальні, афтоїдні еноральні зміни, іпсилатеральний набряк регіонарних лімфатичних вузлів та папул на кистях рук і ніг з тіньовою висипкою на надпліччі та тулубі. Якщо зараз підозрювали сифіліс II, пацієнта негайно скерували до практики, що спеціалізується на інфекційних захворюваннях. Була негайна терапія бензилпеніцилін-бензатином. Проведена серологія підтвердила клінічну підозру. Водночас була виключена ВІЛ-інфекція.
Після легкої початкової реакції Герксгеймера-Яріша в результаті протиінфекційної терапії екзантема виявилася явно регресивною, коли загоївся вторинний афект у ротовій порожнині. Антибіотик також отримували вдруге. Серологічні контрольні перевірки через один і чотири місяці показали чітку ремісію. Ретроспективно, результати під час першої презентації можна було б визначити як сифілітичний первинний комплекс.
Випадок пацієнта 3
У 43-річного пацієнта спостерігалися зміни у ротовій порожнині, які раніше безрезультатно попередньо лікували місцевими глюкокортикоїдами.
Клінічний огляд виявив енантему з множинними білуватими нальотами з еритематозною облямівкою у вигляді слизових оболонок. Вицвітання були виявлені на піднебінній оболонці, на pars intermedia верхньої та нижньої губи, на планку планку зліва та на верхівках язиків (малюнки 5 та 6). На підставі висновків та анамнезу, що належить до групи ризику, пацієнту порадили негайно звернутися до інфекціоніста для проведення серологічного обстеження при підозрі на сифіліс II. Крім того, була проведена ексцизійна біопсія слизової оболонки лівої щічної щічки, яка була направлена на гістопатологічне дослідження.
В рамках подальшого призначення пацієнт повідомив про серологічну верифікацію підозри на клінічний діагноз. Терапія вже розпочалася.
Гістопатологічне дослідження виявило середнє або важке, хронічне, запалення крові. Спірохети неможливо було виявити за допомогою срібного покриття Warthin-Starry. Гранульоми також показати не вдалося.
обговорення
Порівняно з показаними еноральними проявами сифілісу, дисморфізм зубів, який часто зустрічається у стоматологічних підручниках у значенні так званих стовбурових зубів, як частина тріади Хатчінсона, відіграє порівняно підлеглу роль при сифілісі конната. У 2011 році в Інститут Роберта Коха було зареєстровано лише три випадки вродженого сифілісу [Інститут Роберта Коха, 2011].
Збіг сифілісу та ВІЛ також важливий як з клінічної, так і з епідеміологічної точки зору, оскільки ризик зараження чоловіків із незахищеними одностатевими сексуальними контактами з партнерами, що чергуються, однаково високий. Наприклад, після 2001 р. Спостерігалося паралельне збільшення числа нових діагнозів обох інфекційних захворювань у пацієнтів з відповідним профілем ризику [Інститут Роберта Коха, 2009].
Лікар. Моріц Гертель
Професор доктор Андреа Марія Шмідт-Вестгаузен
Центр стоматології, порожнини рота та щелепно-лицевої медицини
Усна медицина, стоматологічна рентгенологія, хірургія