Сигмовидний дивертикуліт на момент рекомендацій; FMC-HGE

виховні цілі

  • Знати діагностичні методи дивертикуліту
  • Знати, як лікувати ускладнений та неускладнений дивертикуліт
  • Знати методи попередження рецидивів дивертикуліту
  • Знати показання та способи хірургічного лікування дивертикуліту

4 сильні сторони

  1. Абдомінопельвічне сканування є рекомендованим обстеженням першого ряду для діагностики дивертикуліту.
  2. Симптоматичне лікування без антибіотиків неускладненого дивертикуліту рекомендується за відсутності ознак тяжкості, імунодепресії, оцінки АСК> 3 або вагітності.
  3. Дистанційна колоноскопія простого епізоду дивертикуліту показана лише пацієнтам із ризиком розвитку колоректального раку (як у загальній популяції).
  4. Профілактична сигмоїдектомія пропонується після ускладненої форми або після неускладненого дивертикуліту пацієнтам із імунодепресією або хронічною нирковою недостатністю.

Рекомендації щодо лікування дивертикульозу товстої кишки та його ускладнень були оновлені в 2018 році (1). Попередні були з 2006 року, і алгоритм управління за цей час сильно змінився. Дійсно, багато наукових досліджень, деякі з яких є дуже потужними, мають передові знання в цій галузі та модифікують ведення пацієнтів.

момент

Рисунок 1. Алгоритм управління неускладненим дивертикулітом (з 1)

Рисунок 2. Алгоритм управління неускладненим дивертикулітом (з 2)

Для діагностики гострого дивертикуліту золотим стандартом, який пропонує найкращу чутливість і специфічність, є черевно-лоханочний сканер. Вже рекомендований у попередніх рекомендаціях, він стає тестом, призначеним для діагностики у гострій хворобливій фазі. УЗД черевної порожнини не є самозадовільною альтернативою, хоча воно обмежувало б використання КТ половиною пацієнтів, не суттєво впливаючи на показники діагностики (2,3).

Після епізоду дивертикуліту систематичне обстеження не проводиться, якщо пацієнт клінічно не має жодних скарг. Зокрема, колоноскопія не повинна бути систематичною (4). Він повинен бути зарезервований лише для пацієнтів із ризиком розвитку колоректального раку (наприклад, серед населення). Однак для пацієнтів із ускладненим дивертикулітом (абсцесом, перфорацією) колоноскопія все ще показана ще довго після епізоду, щоб виключити колоректальний рак.

В основному сканер черевної порожнини дозволяє розрізнити:

  • Прості форми дивертикуліту, що характеризуються локалізованим запаленням товстої кишки, інфільтрацією навколишнього жиру, без вільного пневмоперитонеуму та випоту, або ознаками перитоніту.
  • Ускладнені форми із зібраним абсцесом, перфорацією у вільній очеревині з рясним пневмоперитонеумом або перитонеальним випотом.
  • Існують прикордонні форми, з мезоінфільтрацією на КТ та кількома периколічними бульбашками повітря, що свідчить про мінімальну перфорацію, що залишається локалізованою по периферії товстої кишки. Ці форми можна розглядати як прості форми в неоперативному режимі та з ретельним контролем, за умови, що клінічна переносимість є хорошою.

Складні форми дивертикуліту (перфоровані абсцесом або перитонітом) також були предметом численних досліджень. Обмежені форми (абсцес; Хінчі 2) найкраще лікувати за допомогою планового дренажу. Інтервенційна рентгенологія в цій області підтвердила ефективність дренування при абсцесах більше 5 см у поєднанні з антибіотикотерапією (9,10). Для більш масштабного перитоніту (Хінчі 3) лапароскопічний промивання/дренаж оцінювали в декількох рандомізованих дослідженнях (11,12). Висновки на сьогодні суперечать такому підходу, який виявляє більшу післяопераційну захворюваність, ніж захищена хірургічна операція. В даний час ця стратегія не може бути збережена поза клінічними випробуваннями, оскільки вибір пацієнтів є занадто випадковим. Перитоніт Хінчі 4 вимагає екстреної операції, часто із втручанням Гартмана.

Щодо показань до профілактичної хірургії, правило 50 років і 1 спалах або 2 спалахи більше не застосовується. Сьогодні очевидно, що у безсимптомного пацієнта хірургічне втручання більше не слід пропонувати навіть у випадку кількох рецидивів. Це втручання слід зарезервувати для симптоматичних пацієнтів (хронічний біль) або зі значним супутнім захворюванням, або після ускладненої форми, зокрема абсцесу (13).

Нарешті, щоб уникнути рецидивів гострого дивертикуліту, наразі не можна рекомендувати дієти, а за відсутності наукових аргументів не можна систематично пропонувати прийом пробіотиків, рифаксиміну або мезаламіну.

На закінчення алгоритми управління суттєво змінилися. Медикаментозне лікування, як правило, спрощується, а профілактичні хірургічні показання знижуються.

Список літератури

  1. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-12/fs_diverticulite_v5.pdf
  2. ван Ранден А, Ламеріс З, ван Ес ХВ, ван Хесевійк Х.П., ван Рамсхорст Б, Тен Хоув З та ін. Порівняння точності УЗД та комп’ютерної томографії у загальних діагнозах, що викликають гострий біль у животі. Eur Radiol 2011; 21 (7): 1535-45.
  3. Кірхер М.Ф., Рея Дж.Т., Кіхічак Д, Новеллін Р.А. Частота, чутливість та специфічність окремих ознак дивертикуліту на спіральній КТ тонкого зрізу з контрастним матеріалом товстої кишки: досвід 312 випадків. AJR Am J Roentgenol 2002; 178 (6): 1313-8.
  4. de Vries HS, Boerma D, Timmer R, van Ramshorst B, Dieleman LA, van Westreenen HL. Рутинна колоноскопія не потрібна при неускладненому дивертикуліті: систематичний огляд. Surg Endosc 2014; 28 (7): 2039-47.
  5. Sharma PV, Eglinton T, Hider P, Frizelle F. Систематичний огляд та мета-аналіз ролі рутинної оцінки товстої кишки після рентгенологічно підтвердженого гострого дивертикуліту. Ann Surg 2014; 259 (2): 263-72.
  6. Biondo S, Golda T, Kreisler E, Espin E, Vallribera F, Oteiza F, et al. Амбулаторне лікування проти госпіталізації при неускладненому дивертикуліті: перспективне багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження (DIVER Trial). Ann Surg 2014; 259 (1): 38-44.
  7. Chabok A, Pahlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K. Рандомізоване клінічне випробування антибіотиків при гострому неускладненому дивертикуліті. Br J Surg 2012; 99 (4): 532-9.
  8. Daniels L, Unlü C, de Korte N, van Dieren S, Stockmann HB, Vrouenraets BC, et al. Рандомізоване клінічне випробування лікування спостереженнями та антибіотиками для першого епізоду КТ, доведеного неускладненого гострого дивертикуліту. Br J Surg 2017; 104 (1): 52-61.
  9. Брандт Д, Герваз П, Дурміші Ю, Платон А, Морель П, Полетті П.А. Черезшкірне дренування під контролем КТ проти. лише антибіотикотерапія для дивертикуліту Хінчі II: дослідження «випадок-контроль». Dis Colon Rectum 2006; 49 (10): 1533-8.
  10. Gregersen R, Mortensen LQ, Burcharth J, Pommergaard HC, Rosenberg J. Лікування пацієнтів з гострим дивертикулітом товстої кишки, ускладненим утворенням абсцесу: систематичний огляд. Int J Surg 2016; 35: 201-8.
  11. Angenete E, Bock D, Rosenberg J, Haglind E. Лапароскопічний промивання перевершує резекцію товстої кишки при перфорованому гнійному дивертикуліті - метааналіз. Int J Colorectal Dis 2016; 33 (1): 1-7.
  12. Schultz JK, Wallon C, Blecic L, Forsmo HM, Folkesson J, Buchwald P, et al. Однорічні результати рандомізованого клінічного дослідження SCANDIV лапароскопічного промивання проти первинної резекції при гострому перфорованому дивертикуліті. Br J Surg 2017.
  13. Li D, de Mestral C, Baxter NN, McLeod RS, Moineddin R, Wilton AS, et al. Ризик реадмісії та невідкладної хірургічної операції після неоперативного лікування дивертикуліту товстої кишки: популяційний аналіз. Ann Surg 2014; 260 (3): 423-30; дискусія 30-1.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія