Симптоматичний літіаз жовчного міхура - ppt завантажити
Симптоматичний везикулярний літіаз Абдулла ГАСТРЕКД 25.09.2013
план -Визначення -Західність і поширеність -Етіології -Фізіопатологія -Діагностична стратегія -Клінічні презентації та лікування -Перопераційна холангіографія -Везикулярний літіаз + Холедохальний літіаз -Міхалічний механізм рани під час холецистектомії целіо
визначення Везикулярний тіаз: захворювання, що характеризується наявністю каменів у жовчному міхурі.
ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ПОШИРЕНІСТЬ -20% населення -80% безсимптомно -20% симптоматично -50 000 холецистектомій на рік у Франції CDU-Chap24 2011
Дієта Деякі препарати (естроген). Етіологія Вік (30-69) Стать (жінка) Дієта ожиріння Деякі препарати (естроген). Медичні проблеми: F Діабет F Гіперліпідемія F Патологія кінцевої клубової кишки F Гемолітична анемія
Види жовчнокам’яної хвороби Патофізіологія Види жовчнокам’яної хвороби Холестеринові камені (80% каменів на Заході): I. Секреція перенасиченої холестерином жовчі II. Зародження кристалів моногідрату та холестерину III. Везикулярний застій: парентеральне харчування, голодування, ваготомія, вагітність. Пігментні камені (20% каменів на Заході) ̧ Хронічний гемоліз ̧ Алкогольний цироз ̧ Хронічна жовчна інфекція ̧ Паразитарна інфекція
ДІАГНОСТИЧНА СТРАТЕГІЯ - Клінічна - Біологічна - Радіологічна: ASP 10% конкремент УЗД 97% та sp 90% КТ 85% -93% МРТ Холецистографія Ехо-ендоскопія
Клінічні прояви Безсимптомні камені жовчний міхур Печінкова коліка Гострий холецистит
Несимптомний літіаз жовчного міхура Ризик виникнення симптомів або ускладнень досить низький: 10% у 5 років, 15% у 10 років та 18% у 15 років. -Профілактична холецистектомія не показана. Журнал вісцеральної хірургії 2013
Печінкова коліка - найпоширеніші симптоматичні прояви. -Брутальний біль в епігастральній ділянці або HCD, який може іррадіювати в спину. Від -1 до 4 годин з подальшою залишковою чутливістю, що супроводжується нудотою, блювотою -25% випадків: незначне підвищення білірубіну (міграція літіазу) Лікування: хірургічнахолецистектомія під час лапароскопії .
Гострий холецистит I: Механічне запалення підвищує внутрішньосвітковий тиск із розтягненням стінки жовчного міхура. Це призводить до ішемії стінки. II. Хімічне запалення вивільнення лізолецитину. III. Бактеріальне запалення - від 50 до 85% хворих на ешерихію колі клебсієлою
Клінічні прояви-Біль у ВГК -Ліхоманка -Лейкоцитоз
Ультразвукові ознаки: Потовщення стінки жовчного міхура (> 4 мм) Наявність перивезикулярної рідини Біль при проходженні зонда через область жовчного міхура (рентгенологічний знак Мерфі) Зображення внутрішньовезикулярного конкременту.
критерії тяжкості (Токійські настанови) - Гострий літіазний холецистит низької тяжкості (ступінь 1): Пацієнти без поліорганної недостатності, але лише з помірним запаленням жовчного міхура.
-Гострий холецистит середнього ступеня тяжкості (ступінь 2): 1/підвищення лейкоцитів (> 18000/мм3) 2/пальпується маса в правому підребер'ї 3/тривалість клінічних ознак більше 72 годин 4/маркери місцевої інфекції, такі як: локалізований жовчний перитоніт, первезикулярний абсцес, абсцес печінки, гангренозний холецистит, емфізематозний холецистит.
-Гострий холецистит важкого ступеня тяжкості (ступінь 3): 1/серцево-судинна дисфункція (артеріальна гіпотензія) 2/неврологічна дисфункція (зниження рівня свідомості) 3/дихальна дисфункція 4/дисфункція нирок (олігурія, сироватковий креатинін> 2,0 мг/дл) 5/печінкова дисфункція (TP-INR> 1,5), 6/гематологічна дисфункція (холецистектомія кількості тромбоцитів за допомогою лапароскопії якомога швидше після появи симптомів (4-7 днів) 3 ступінь ---> дренування жовчного міхура через шкіру жовчовивідних шляхів, якщо це можливо Лапароскопічна субтотальна холецистектомія без закриття кістозної протоки з контактним дренажем -> при гострому холециститі зі значними труднощами через рясну кровотечу та/або важку дисекцію калоти Рекомендації SNFGE 2010
-Антибіотики, активні проти грамнегативного op. антибіотикотерапія Яке місце займає антибіотикотерапія при лікуванні гострого літіазного холециститу? -Антибіотики, активні на грамнегативні операції. -Ніяких післяопераційних антибіотиків, за винятком важких форм 3 ступеня або гострого літіазного холециститу у суб'єктів ризику. Рекомендації TOKYO 2010 р
Ускладнення холециститу Везикулярна емпієма -Прогресія гострого холециститу з стійкою непрохідністю кістозної протоки та суперінфекцією застою жовчі. -Клінічна картина нагадує гострий холецистит, але з високою температурою, сильним болем у правому верхньому квадранті, вираженим лейкоцитозом. -Лікування: негайне хірургічне втручання під покриттям антибіотиків .
Гангрена та перфорація -Ішемія стінки гангрена перфорація. -Лікування: більшість пацієнтів лікуються холецистектомією, але деякі особливо токсичні пацієнти 3 ступеня можуть лікуватися холецистостомією та дренуванням абсцесу.
Фістулізація -Фістулізація в сусідньому органі (дванадцятипала кишка, шлунок або тонка кишка) -Діагностика наявність повітря в жовчному дереві на простому рентгені живота.
Свищ жовчного міхура
Біліарна клубова кишка - Механічна непрохідність кишечника в результаті великого каменю, що проходить через кишечник. -Місце непрохідності зазвичай розташоване в ілеоцекальному клапані. -Лікування: рання лапаротомія з ентеролітотомією та ретельна пальпація тонкої кишки на предмет інших каменів .
Порцеляновий жовчний міхур - відкладення солей кальцію в стінці хронічно запаленого жовчного міхура. -Ризик везикулярного раку (помножений на 14) -Лікування: холецистектомія при целіо. ЕМС
Операційна холецистектомія Холодна холецистектомія, за відсутності передопераційних прогностичних критеріїв (клінічних, лабораторних та ультразвукових) -5% каменів магістральної жовчної протоки. -Ніяких показань для проведення операційної холангіографії. Британське товариство гастроентерології 2010
Немає користі від систематичної інтраопераційної холангіографії для раннього виявлення ран жовчовивідних шляхів. Ретроспективне когортне дослідження (Яма, серпень 2013 р.) 92 000 пацієнтів включали 37 000 пацієнтів з CPO з 0,21% поранень VBP 55 000 хворих без CPO з 0,30% поранень VBP
Везикулярний літіаз + холедохальний літіаз - Хірургічний шлях одночасно з лапароскопічною холецистектомією у молодого пацієнта з розширеним BPV або -TE періопераційно. Немає суттєвої різниці щодо ефективності, захворюваності та смертності між двома видами лікування, проте тривалість госпіталізації менша у пацієнтів, які отримують лапароскопію. Британське товариство гастроентерології 2008 SNFGE 2010 Cochrane Database Syst Rev. 2013 верес
Механізм ураження жовчовивідних шляхів під час холецистектомії целіо - Плутанина між VBEH та кістозною протокою (надмірна тяга на міхуровому запаленні), 40% випадків. -Плутанина між правою гілкою печінкової артерії та кістозною артерією. -Утруднене розсічення везикулярного запаленого кишечника, що прилягає до правого краю печінкової ніжки -Травматичне знезараження кістозної протоки при її введенні в BVP надмірною тягою -Термічна травма за допомогою монополярної коагуляції (термічні опіки ВГВ)
30 років біль HCD протягом 4 днів, блювота + лихоманка Клінічне обстеження: захист HCD, мурфі CRP = 60 GB = 12000 Bili = 2 F N Ехо: гострий літіазний холецистит, відсутність конкременту при VBP (6 мм)
-Холецистектомія під коліо -Холецистектомія під коліо + холангіографія -Медичне лікування -Ларохолецистектомія
Холецистектомія при клітині + холангіографія розрахована в VBP VBP на 6 мм
-Холецистектомія + холедокотомія + Kehr -Холецистектомія окремо -Холецистектомія + ERCP per-op -Холецистектомія + АКДС
Короткий зміст -Не симптоматична везикулярна літіазно-хірургічна операція -Гепатична коліхолецистектомія під коліолом. За планом - Гостра холецистектомія 1 і 2 ступеня з коліо. 7 днів -Гострий холецистит 3 ступеня дренаж -Ніяких сист. -Везикулярний літіаз + холедохальний літіаз хірургічне або ендоскопічне лікування.