Симптоми гіперурикемії, діагностика, лікування

Тривалий час гіперурикемія вважалася ідентичною подагрі, але нещодавно було встановлено, що сечова кислота є пусковим механізмом для ряду метаболічних захворювань та гемодинамічних дисбалансів. Гіперурикемія - це біохімічний синдром, що характеризується підвищеною концентрацією уратів натрію натрію, солі сечової кислоти в результаті порушення метаболізму пуринів. Тривалий час гіперурикемія вважалася суб’єктом, ідентичним подагрі, але нещодавно було встановлено, що сечова кислота є пусковим механізмом для ряду метаболічних захворювань та гемодинамічних дисбалансів.

Значення сечової кислоти

Нормальні показники сечової кислоти такі, залежно від віку:

Діти: 2-5 мг/дл;
Жінки до менопаузи: 3-6 мг/дл;
Чоловіки: 3-7 мг/дл.

Поширеність гіперурикемії [2]

Поширеність гіперурикемії коливається в межах 2-13%. Співвідношення жінок та чоловіків становить 1: 4 до менопаузи та 1: 3 після менопаузи. За останні десятиліття поширеність гіперурикемії у всьому світі різко зросла. Поступове підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові, як видається, пов'язане з поширеністю надмірної ваги та ожиріння, але також пов'язане зі збільшенням споживання солодких напоїв, продуктів, багатих пуринами та алкоголем. Гіперурикемія має підвищену поширеність - від 25 до 40% - серед осіб з гіпертонічною хворобою, що асоціюється із збільшенням захворюваності у цих пацієнтів.

Гіперурикемія - етіопатогенез [1,2]

Сечова кислота є кінцевим продуктом катаболізму пуринового метаболізму, будучи суворою характеристикою людського виду, оскільки в ній немає ферменту печінки, який називається уриказа, відповідальний за перетворення сечової кислоти в алантоїн. Сечова кислота має обмежену розчинність у крові (у формі уратів), кров насичується при вмісті уратів 6,4-6,8 мг/дл, верхня межа - 7 мг/дл.

Збільшення вироблення сечової кислоти та/або зменшення її виведення супроводжується утворенням надлишку урату натрію, який осідає в тканинах. Розчинність уратів нижча за низьких температур в областях периферичних суглобів (коліна - 32 ºC, щиколотки - 29 ºC), що сприяє її випаданню в суглобах та навколосуглобових тканинах. Слід зазначити, що існують також патологічні ситуації (лактоацидоз, кетоацидоз), при яких розчинність уратів знижується.

Виробництво уратів (сечової кислоти)

Сечова кислота надходить у пропорції 2/3 від деградації ендогенних пуринів і лише 1/3 вторинної від катаболізму харчових пуринів.

Є два шляхи отримання ендогенних пуринів:

знову пуриносинтез;
повторне використання пуринів.

Усуньте потворне

Близько 70% уратів, що виробляються щодня, виводиться із сечею, решта виводиться з кишечника після деградації кишковими бактеріями. Більшість пацієнтів з первинною гіперурикемією мають нормальну функцію нирок, лише невеликий відсоток має ниркову недостатність.

У нирках урат вільно фільтрується в клубочок, реабсорбується, секретується і реабсорбується канальцево, що призводить до чистого ниркового кліренсу 6-10% сечової кислоти, що виробляється щодня. У пацієнтів з нирковою недостатністю підвищення рівня уратів у сироватці крові зазвичай відбувається лише тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації менше 20 мл/хв/1,73 м 2; за винятком медулярної кістозної хвороби та нефропатії Сатурна, при якій гіперурикемія виникає навіть на ранніх стадіях ниркової недостатності.

Механізми гіперурикемії

Гіперурикемія може виникнути через:

зменшення виведення уратів;
збільшення його виробництва;
поєднання двох механізмів.

Залежно від механізму виробництва гіперурикемія поділяється на:

Ідіопатичний (понад 99%)
- Нормальна екскреція сечі (80-90%)
- Підвищена екскреція сечі (10-20%)
Спадкові специфічні дефекти метаболізму (менше 1%)
Перебільшення активності фосфорибозилпірофосфатези
Дефіцит гуанінфосфорибозилтрансферази (включаючи синдром Леша-Найхана у дітей = гіперурикемія + самокалічуюча енцефалопатія).

Дефіцит глюкозо-6-фосфатази (хвороба фон Гірке)
Хронічний гемоліз (гемолітична анемія, лейкоз, лімфома, плазмацитома), синдром лізису пухлини
Нирковий механізм
- Прогресуюча сімейна ниркова недостатність
- Набута хронічна ниркова недостатність
- Ліки: тіазидні та петльові діуретики, циклоспорин А, інші цитостатики, токсичні, андрогени, етамбутол, леводопа
- Ендогенні продукти метаболізму - лактат, кетонові тіла, особливо бета-гідроксимасляна кислота.

Фактори ризику гіперурикемії [2]

Генетичні фактори

Моногенні дефекти - надзвичайно рідкісні, що спричиняють перевиробництво сечової кислоти через дефіцит ферментів, що беруть участь у метаболізмі пуринів.
Полігенні дефекти - ідентифіковано кілька генів, які регулюють транспорт уратів сечі та які лежать в основі сімейної схильності до гіперурикемії.

Стать і вік

Жінки мають трохи нижчий рівень сечової кислоти в крові та значно меншу поширеність подагри, незалежно від віку, через естроген, який, схоже, має захисну дію. Вік є важливим фактором ризику для обох статей, втручаючись у виникнення гіперурикемії за допомогою певних механізмів:

зниження функції нирок;
збільшення використання діуретиків;
зміни сполучної тканини;
збільшення поширеності остеоартикулярних дегенеративних уражень.

Спосіб життя

Відомо, що дієта, багата білками, має схильну роль до виникнення гіперурикемії. Подальше дослідження медичних працівників підкреслило чіткий зв’язок між появою гіперурикемії/подагри та споживанням червоного м’яса та морепродуктів. Крім того, збільшення споживання овочів та овочів, багатих на овочеві пурини, не супроводжувалось підвищеним ризиком розвитку гіперурикемії та подагри, а споживання нежирних молочних продуктів призвело до зменшення цього ризику. Іншим фактором ризику є споживання солодких напоїв, але не дієтичних, оскільки люди, які вживають багато фруктози, удвічі збільшили ризик симптоматичної гіперурикемії в порівнянні з тими, що вживають мінімум.

Вживання кави було пов’язане зі зменшенням вмісту сечової кислоти в крові. Постійні фізичні навантаження знижують ризик гіперурикемії та подагри. Алкоголь, навпаки, збільшить ризик гіперурикемії та подагри. Доведено, що пиво та міцні напої підвищують ризик гіперурикемії/подагри порівняно із вживанням вина, яке, мабуть, має нейтральний ефект.

Введення ліків

Тіазидні та петльові діуретики відіграють важливу роль у появі подагри, особливо у літніх людей та жінок.
Аспірин має бімодальний ефект, тобто в малих дозах пригнічує сечову секрецію сечової кислоти, тоді як високі дози збільшують сечову кислоту.

Історія [1]

У пацієнтів з гіперурикемією анамнез включає визначення стану пацієнта, чи є він симптоматичним чи безсимптомним, а також виявлення етіологічних факторів та супутніх захворювань.

Симптоми зазвичай виникають при подагрі та нефролітіазі:

При подагрі зазвичай з’являється гострий моноартрит, особливо з локалізацією на рівні галюксу і рідше на рівні тарзальних суглобів, колін тощо;
Нефролітіаз сечової кислоти проявляється гематурією, болем у боці, відповідно животі, паховій області, іноді пов'язаною з нудотою та блювотою.

Клінічна картина [2]

З клінічної точки зору гіперурикемія проходить кілька стадій і клінічних форм:

безсимптомна/прихована гіперурикемія;
гострий напад подагри;
хронічна подагра.

Безсимптомна гіперурикемія

Це найпоширеніша форма, вона клінічно безшумна, діагностується випадково під час лабораторних досліджень, що включають дозування сечової кислоти.

Гострий подагричний артрит

Початок гострий, як правило, нічний і характеризується сильним болем і запаленням суглобів: почервонінням, набряком, місцевим жаром; пов'язані з іншими неспецифічними симптомами - лихоманкою, збудженням, безсонням, нервозністю у чоловіків, особливо у віці старше 40 років. Артрит односуглобовий, найчастіше плеснофаланговий, часто вражає великий палець (подагру), рідше вражає щиколотку, п’яту, коліно, кулак, палець, лікоть. Іноді нападу можуть передувати місяці, а то й роки помилкових "ударів ножем" або "вивихів". Іноді артрит починається жорстоко з дуже інтенсивними запальними ознаками. Факторами, що сприяють, можуть бути: місцева травма, тривала ходьба, зловживання алкоголем, підвищений прийом продуктів, багатих пуринами, інфекції, ацидоз, тривале голодування, парентеральне харчування.

Період статусу

Природний анамнез кризи подагри різний: кілька днів у легкій формі, 7-8 днів у середній формі, кілька тижнів у важкій формі. Лікування змушує симптоми зникати ще швидше, залишаючи шкіру фуррорною десквамацією. Еволюція хронічна, із спалахами і безсимптомними періодами.

Параклінічні обстеження виділяють:

Збільшення ШОЕ;
лейкоцитоз;
ідентифікація кристалів урату натрію;
підвищена уратемія.

Диференціальна діагностика [2]

Він виготовляється з:

інфекційний артрит;
гострий ревматоїдний артрит;
травматичний артрит;
целюліт;
бурсит;
тендиніт;
тромбофлебіт;
Синдром Рейтера;
ревматоїдний артрит.

Лікування [2]

Цілі терапії:

боротьба з безсимптомною гіперурикемією;
ремісія гострого артриту;
профілактика нових нападів та профілактика хронічної подагри.

Гігієнічно-дієтичне лікування

Дієтичні заходи: дієта з низьким вмістом пуринів, багате споживання овочів та фруктів - для підщеплення сечі, збільшення споживання рідини для забезпечення діурезу більше 2000 мл/24 години, уникнення тривалого голодування, повна заборона на вживання алкоголю.

Фармакологічне лікування

На перший план виходить терапевтичний арсенал гострого артриту, а саме нестероїдні протизапальні засоби, за винятком аспірину, який діє на секрецію уратів. Тривалість лікування становить 5-7 днів або довше, якщо біль зберігається. Колхіцин ефективний, особливо якщо його вводити на початку нападу, але в рекомендованих дозах він зазвичай має побічні ефекти - шлунково-кишкові явища, облисіння, гепатит, депресія спинного мозку і навіть смерть. Колхіцин не піддається діалізу. Кортикостероїди можуть призначатися, коли НПЗЗ та колхіцин не змогли зупинити напад.

Профілактика

Рішення про початок гіпоурикемічного лікування ґрунтується на історії гострого артриту, рівні гіперурикемії, оцінці ролі факторів, що піддаються модифікації - дієта, алкоголь, наркотики, наявність пучків. Періодичне введення гіпурікемічного препарату призводить до коливань урикемії, що може спричинити нові напади подагри.

Безсимптомна гіперурикемія

На додаток до вищезазначених дієтичних заходів використовуються інгібітори синтезу сечової кислоти. Щоб зменшити ризик загострення, лікування починають з невеликих доз, які поступово збільшуються до ефективної дози. Він також може застосовуватися при нирковій недостатності, коли ліки для виведення сечі протипоказані, що вимагає корекції дози залежно від кліренсу креатиніну.

Аллопуринол показаний при всіх первинних та вторинних гіперурикеміях. Лікування триває все життя. Найпоширенішими побічними ефектами є еритематозні висипання, свербіж, травні прояви та підвищення рівня трансаміназ. Реакції гіперчутливості важкі: лихоманка, епідермальний некроз, порушення функції печінки та нирок, особливо у пацієнтів із порушеннями функції нирок, яким дози не були належним чином відрегульовані.

Ліки, що підвищують виведення уратів із сечею

Цей тип ліків застосовується в прогресивних дозах, щоб уникнути раптової елімінації надто великої кількості уратів з сечовивідних шляхів, їх випадіння та початку анурії. Під час лікування забезпечується діурез щонайменше 2 л/24 години та лужна сеча. Лікування починають після підготовки пацієнта, протягом декількох днів: адекватною дієтою, лікуванням діурезу, лужнення сечі.

Препарати від урікази

Уриказа - це фермент, який каталізує перетворення сечової кислоти в алантоїн, розчинність якого значно вища.