Симптоми та методи лікування раку нирок
Незважаючи на те, що на нього припадає лише близько 3% всіх видів раку у дорослих, рак нирок стає все більш поширеним об'єктом в урологічних та онкологічних службах. Часто уражається віковий діапазон 50-70 років із співвідношенням приблизно 2/1 чоловіків/жінок. І останнє, але не менш важливе: цей тип раку зустрічається у дітей навіть у віці від 6 місяців.
Загальний 5-річний рівень виживання оцінюється у понад 70%. Більше половини пацієнтів діагностують локалізоване захворювання. У цьому випадку 5-річна виживаність становить понад 90%. Якщо хвороба є місцево поширеною, з поширенням в околопочечной жировій клітці, сусідніх органах або регіональних лімфатичних вузлах, рівень виживання при 5 становить трохи вище 60%. У разі метастатичного захворювання 5-річна виживаність становить близько 10%.
Форми та причини
Рак нирок - це не одне захворювання. Переважна більшість - це ясноклітинна карцинома (75%), решта - папілярні карциноми (15%), хромофобні (5%) та онкоцитоми (5%). Ці раки глибоко відрізняються як гістологічно, так і з точки зору клінічної еволюції, і можуть бути зумовлені різними генетичними відхиленнями.
Ряд екологічних, гормональних, клітинних та генетичних факторів були включені як фактори ризику раку нирок.
З них куріння вдвічі підвищує ризик розвитку раку нирок, і, як вважають, причиною цього є понад 30% раку нирок у чоловіків та понад 25% у жінок.
Ожиріння пов’язане з підвищеним ризиком розвитку раку нирок і особливо прозорого клітинного раку, особливо у жінок.
Зловживання анальгетиками, особливо тими, що містять фенацетин, збільшує ризик транзиторного раку нирок.
Серед факторів навколишнього середовища та професійних факторів вплив різних промислових розчинників, таких як трихлоретилен, або таких металів, як кадмій або азбест, збільшує ризик виникнення цього новоутворення.
Хронічний діаліз схильний до розвитку полікістозу нирок, що має потенціал для злоякісної трансформації.
І останнє, але не менш важливе - сімейна історія раку. Ті, у кого у родича першого ступеня діагностовано рак нирок (батьки, брат, сестра, дитина), мають підвищений ризик розвитку захворювання, ризик, який зростає із залученням більшої кількості членів сім'ї. Незважаючи на те, що є сім'ї з кількома ураженими членами, спадковий рак нирок зустрічається рідко, на нього припадає близько 5% усіх видів раку нирок. Вони пов’язані з мутаціями кількох генів, кожен з яких пов’язаний із певним типом раку нирок. Серед найбільш відомих генетичних синдромів - синдром Фон Гіппеля Ліндау (VHL). При цьому синдромі пацієнти мають особливу схильність до розвитку пухлин у різних органах, таких як нирки, мозок, підшлункова залоза, надниркові залози, очне яблуко чи придатки яєчка. Виявлення генетичного синдрому в сім’ї має призвести до створення скринінгового плану. послідовне та відповідне лікування.
Симптоми та діагностика
Клінічна картина: Рак нирок може тривати безсимптомно протягом тривалого часу. Біль, наявність крові в сечі (гематурія) або пальпація пухлинної маси в області флангу зазвичай виникають пізно і часто свідчать про запущене захворювання. Загальні симптоми, такі як пірексія (лихоманка), астенія, незрозуміла втрата ваги, як правило, виникають на запущених стадіях захворювання.
Візуалізаційні дослідження, такі як урографія, комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс або ПЕТ-КТ, дозволяють припустити діагноз, який підтверджується біопсією нирок або безпосередньо інтраопераційно.
Візуалізація дозволяє класифікувати хворобу на певній стадії еволюції відповідно до стандартних критеріїв TNM (де Т означає пухлина, N локорегіональна лімфаденопатія та М метастази). Початкові стадії (I і II) відокремлюються розмірами пухлинного утворення, тоді як на локально запущеній стадії (III) захворювання поширилося в регіональних лімфатичних вузлах або перевищило контур нирки з інфільтрацією перинефретичної тканини або великих ниркових вен. IV стадія - це метастатична стадія, при якій пухлина поширюється на надниркову залозу або виходить за межі фіброзної периренальної частини, яка називається фасцією Героти, або поширюється на різні інші частини тіла.
Найважливішими прогностичними факторами при раку нирок є: тип пухлини, ступінь диференціації (яка описує, наскільки клітини пухлини відрізняються від нормальних клітин), стан працездатності або наявність симптомів (лихоманка, пітливість або інші симптоми).
Лікування раку нирок
Лікування раку нирок є складним і залежить від ряду факторів, включаючи тип пухлини, стадію захворювання, супутні захворювання, стан працездатності, побічні ефекти можливих методів лікування та не в останню чергу уподобання пацієнта. Основними терапевтичними варіантами є хірургічне втручання, цільова терапія та/або імунотерапія. Променева терапія та хіміотерапія відіграють обмежену роль при раку нирок.
Хірургія включає кілька типів процедур:
Радикальна нефректомія, що означає видалення цілої нирки та прилеглих тканин. Може доповнюватися лімфаденектомією, тобто видаленням регіонарних лімфатичних вузлів
Часткова нефректомія означає видалення лише частини нирки, яка відповідає певним обмеженим станам пухлини. Цей тип хірургічного втручання зберігає функцію нирок і зменшує ризик розвитку хронічного післяопераційного захворювання нирок. На даний момент тенденція полягає в тому, щоб максимально обмежити продовження операції, щоб мінімізувати її побічні ефекти та максимізувати швидкість одужання, а лапароскопічна або роботизована хірургія стає дедалі більшою реальністю і в Румунії.
Радіочастотна абляція або кріоабляція - це мікрохірургічні процедури з періодичним використанням у певних чітко визначених ситуаціях. Хоча ці процедури схвалені для лікування невеликих пухлин нирок, необхідні подальші дослідження, щоб підтвердити цей тип втручання в довгостроковій перспективі.
Хірургічне втручання є основним методом лікування локалізованого або місцево запущеного захворювання. Крім того, не рідко хірургічне втручання застосовується навіть в умовах метастатичного захворювання. Хірургічна причина метастатичної хвороби випливає із спостереження, що на еволюцію метастатичного захворювання позитивно впливає нефректомія.
При метастатичній хворобі основними системними терапевтичними засобами є різні форми цільової терапії та імунотерапії відповідно.
Цільова терапія
Одним із найбільш захоплюючих відкриттів останніх років є введення молекул, які перешкоджають росту пухлинних клітин на молекулярному рівні. Орієнтуючись на конкретні шляхи молекулярного росту, вони заважають росту клітин, запобігають реплікації клітин або можуть порушити кровопостачання пухлини.В даний час у всьому світі такі нові методи лікування є предметом клінічних випробувань. Чим більше ми знаємо про шляхи активації пухлини, тим більше ми знаємо про дію молекул-мішеней і про те, як клітини знаходять шляхи виходу, активуючи нові молекулярні шляхи.
Інгібітори ангіогенезу
Для того щоб пухлини росли і метастазували, їм необхідний достатній запас крові. Це можливо завдяки їх здатності утворювати кровоносні судини - процес, який називається ангіогенезом. Пухлина виробляє надлишкові фактори росту, що стимулюють розвиток нових судин, що забезпечують харчову підтримку та кисень. Серед цих факторів росту найбільш відомими є ендотеліальний судинний фактор росту-VEGF та PDGF (фактор росту, що походить від тромбоцитів). Ці фактори росту активують певні тирозинкінази, складові білки клітин пухлини, що беруть участь у кількох клітинних функціях, а також у розвитку нових судин. Вони дозволяють клітинам рости і метастазувати на відстані.
Більше 10 років у США та близько 6 років у Румунії терапевтичним стандартом при метастатичному раку нирки є інгібітор тирозинкінази, який називається сунітинібом. Тим часом лавина молекул була затверджена і використана в різних терапевтичних лініях при метастатичному раку нирки (прозороклітинна карцинома). Сюди входить сорафеніб із механізмом дії, подібним до сунітинібу, темсіролімусу чи еверолімусу, який інгібує специфічну кіназу (mTOR), пазопаніб або аксітиніб.
Моноклональні антитіла
Основне моноклональне антитіло, яке використовується при метастатичному раку нирки, зв’язується з білком, який називається судинно-ендотеліальним фактором росту (VEGF). Таким чином, кровопостачання пухлини зменшується, що, як наслідок, впливає на ріст пухлини та метастазування.
імунотерапія
Ідея стимулювання імунної системи при раку нирок виникла в попередніх спостереженнях про те, що рак нирок є сильно імуногенним. при контролі та потенційному лікуванні цього стану.
На даний момент новинка імунотерапії при раку нирок складається з класу молекул, метою яких є тандем PD1-PDL1 (Programmed Death-Programmed Death Ligand) білки, розташовані на поверхні Т-лімфоцитів, а також на пухлинних клітинах. Поточні показання відповідають 2-е місце після невдалої терапії моноклональними антитілами або інгібіторами тирозинкінази.
променева терапія
Роль променевої терапії обмежена при раку нирок. Радіаційна терапія, як правило, застосовується в умовах метастазів у кістки або мозок для паліативного лікування. Опромінення нирок рідко застосовується через значну ниркову токсичність. Загалом опромінення є зовнішнім. Внутрішня променева терапія (брахітерапія) або стереотаксична радіохірургія, яка полягає у опроміненні чітко визначеної ниркової області без впливу на сусідні тканини, проводиться у високоефективних центрах.
хіміотерапія
При прозороклітинному раку нирок роль хіміотерапії обмежена через терапевтичну стійкість до цього типу раку. На відміну від цього, при локально запущених або метастатичних уротеліальних пухлинах хіміотерапія є стандартним терапевтичним варіантом.
Терапія раку нирок, і особливо ясноклітинного раку, за останні роки розвинулася фантастично, суттєво змінивши прогноз метастатичної хвороби. Якщо кілька років тому виживання метастатичного раку нирки було зменшено через обмежені терапевтичні ресурси, то в наш час, індивідуально, з точки зору дедалі різноманітніших терапевтичних варіантів, ми виявляємо збільшення виживання. Більше не дивно зустріти пацієнтів, які проходять ефективне лікування протягом 3-4 років і більше. Однак залишається дезідерат для визначення біомаркерів, які визначають оптимальний профіль пацієнта, а також оптимальне лікування відповідно до молекулярних та клінічних критеріїв.