Симптоми тромбоцитопенії та дисфункції тромбоцитів та грамотне лікування тромбоцитопенії
Фахівець статті
Розпад системи крові, внаслідок чого відбувається недостатня циркуляція тромбоцитів - клітин, що забезпечують гемостаз і відіграє ключову роль у згортанні крові, визначається як тромбоцитопенія (код МКБ-10 - D69.6).
Чим небезпечна тромбоцитопенія? Знижена концентрація тромбоцитів (менше 150 000/мкл) погіршує згортання крові, так що існує ризик спонтанної кровотечі зі значною крововтратою при найменших пошкодженнях судин.
Хвороби тромбоцитів включають аномальне підвищення рівня тромбоцитів (тромбоцитемія, мієлопроліферативна хвороба, як реактивне явище тромбоцитозу), зниження рівня тромбоцитів - тромбоцитопенія та дисфункція тромбоцитів. Будь-яке з цих станів може вкpучая стан з підвищеною кількістю тромбоцитів, порушеннями у формуванні гемостатичного згустку і кровотечею.
Тромбоцити - це фрагменти мегакаріоцитів, які зупиняють циркулюючу кров від кровотечі. Тромбопоетин синтезується печінкою у відповідь на зменшення кількості мегакаріоцитів і циркулюючих тромбоцитів кісткового мозку і стимулює кістковий мозок до синтезу мегакаріоцитів тромбоцитів. Тромбоцити циркулюють у крові протягом 7-10 днів. Близько 1/3 тромбоцитів тимчасово осідає в селезінці. Зазвичай кількість тромбоцитів становить 140 000-440 000/мкл. Однак кількість тромбоцитів може дещо відрізнятися від фази менструального циклу, зниження на пізніх термінах вагітності (гестаційна тромбоцитопенія) та збільшення реакції на запальні цитокіни запального процесу (вторинний або реактивний тромбоцитоз). Згодом тромбоцити в селезінці руйнуються.
Причини тромбоцитопенії
Причини тромбоцитопенії включають порушення вироблення тромбоцитів, посилення секвестрації тромбоцитів у селезінці з її нормальним виживанням, збільшення руйнування або споживання тромбоцитів, витончення тромбоцитів та поєднання вищезазначених причин. Збільшення секвестрації тромбоцитів у селезінці передбачає спленомегалію.
Ризик кровотечі обернено пропорційний кількості тромбоцитів. Якщо кількість тромбоцитів менше 50 000/мкл, кровотеча є легкою, і ризик значної кровотечі зростає. При концентрації тромбоцитів від 20 000 до 50 000/мкл кровотеча може виникнути навіть при незначних травмах. Якщо кількість тромбоцитів менше 20 000/мкл, можлива спонтанна кровотеча; Якщо кількість тромбоцитів менше 5000/мкл, ймовірно, розвинеться надмірна спонтанна кровотеча.
Дисфункція тромбоцитів може виникати з дефектом внутрішньоклітинної патології тромбоцитів або із зовнішнім ефектом, що пошкоджує функцію нормальних тромбоцитів. Функціональні розлади можуть бути вродженими та набутими. При вроджених захворюваннях хвороба Віллебранда є найпоширенішими і менш внутрішньоклітинними дефектами тромбоцитів. Набуті порушення функції тромбоцитів часто пов’язані з різними захворюваннями, вживанням аспірину або інших препаратів.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Інші причини тромбоцитопенії
Руйнування тромбоцитів може статися внаслідок імунних факторів (ВІЛ-інфекція, наркотики, захворювання сполучної тканини, лімфопроліферативна хвороба, переливання крові) або через неімунні причини (грамнегативний сепсис, гострий респіраторний дистрес-синдром). Клінічні та лабораторні ознаки подібні до ознак ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури. Тільки огляд історії хвороби може підтвердити діагноз. Лікування пов’язане з корекцією основного захворювання.
Гострий респіраторний дистрес-синдром
У пацієнтів з гострим респіраторним дистрес-синдромом може розвинутися неімунна тромбоцитопенія, можливо, через скупчення тромбоцитів у капілярному руслі легенів.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Переливання крові
Посттрансфузійна пурпура спричинена руйнуванням імунітету, подібним до ІТП, за винятком того, що переливання крові відбулося за останні 3-10 днів. Пацієнти, переважно жінки, які не мають тромбоцитарного антигену (PLA-1), який доступний у більшості людей. Переливання позитивних тромбоцитів PLA-1 стимулює вироблення антитіл PLA-1, які (механізм невідомий) можуть реагувати з негативними тромбоцитами PLA-1 пацієнта. Результатом є сильна тромбоцитопенія, яка виникає протягом 2-6 тижнів.
[16], [17], [18], [19], [20], [21]
Сполучнотканинні та лімфопроліферативні захворювання
Сполучна тканина (наприклад, СЧВ) та лімфопроліферативні захворювання можуть спричинити імунну тромбоцитопенію. Глюкокортикоїди та спленектомія часто ефективні.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Імунна деструкція, спричинена наркотиками
Хінідин, хінін, сульфаніламіди, карбамазепін, метилдопа, аспірин, пероральні протидіабетичні препарати, солі золота та рифампіцин можуть спричинити тромбоцитопенію, як правило, спричинену імунною реакцією, при якій препарат зв’язується з тромбоцитами, утворюючи новий «чужорідний» антиген. Це захворювання не відрізняється від ІТП, за винятком анамнезу прийому препарату. Коли препарат припинено, кількість тромбоцитів збільшується протягом 7 днів. Індукована золотом тромбоцитопенія є винятком, оскільки солі золота можуть знаходитися в організмі протягом багатьох тижнів.
Близько 5% пацієнтів, які отримують НФГ, розвивають тромбоцитопенію, що можливо, хоча призначаючи дуже малі дози гепарину (наприклад, промиванням артеріального або венозного катетера). Механізм, як правило, імунний. Кров може проявлятися, але частіше агрегатна форма тромбоцитів призводить до закупорки судин з розвитком парадоксального тромбозу артерій та вен, іноді небезпечним для життя (наприклад, артеріальний тромботичний прикус, інсульт, гострий інфаркт міокарда). Гепарин необхідно скасувати у всіх пацієнтів з розвиненою тромбоцитопенією або зменшенням кількості тромбоцитів більше ніж на 50%. Протягом 5 днів після того, як гепарин є достатнім для лікування венозного тромбозу, і більшість пацієнтів починають отримувати пероральні антикоагулянти одночасно з прийомом гепарину, скасування гепарину, як правило, є безпечним. Низькомолекулярний гепарин (НМГ) менш імуногенний, ніж нефракціонований. Однак НМГ не використовується при індукованій гепарином тромбоцитопенії, оскільки більшість антитіл перехресно реагують з НМГ.
[33], [34], [35], [36]
Грамнегативний сепсис
Грамнегативний сепсис часто викликає неімунну тромбоцитопенію, що відповідає тяжкості інфекції. Причинна тромбоцитопенія може бути багатьма факторами: дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, утворення імунних комплексів, які можуть взаємодіяти з тромбоцитами, активація комплементу та відкладення тромбоцитів на пошкодженій поверхні ендотелію.
ВІЛ-інфекція
У пацієнтів, інфікованих ВІЛ, може розвинутися імунна тромбоцитопенія, подібна до ІТП, за винятком асоціації з ВІЛ. Кількість тромбоцитів у крові можна збільшити, призначивши глюкокортикоїди, які часто опускають, поки кількість тромбоцитів не опуститься нижче 20 000/мкл, оскільки ці препарати можуть додатково знизити імунітет. Кількість тромбоцитів у крові зазвичай збільшується навіть після використання противірусних препаратів.
Патогенез тромбоцитопенії
Тромбоцитопенія патогенезу полягає або в патології системи кровотворення, і в зменшенні продукції тромбоцитів, мієлоїдних клітин кісткового мозку (мегакаріоцити) або гемодієрезі, а також у підвищеному руйнуванні тромбоцитів (фагоцитоз) або патологіях та секвестрації тромбоцитів при затримці затримки селезінки.
У кістковому мозку здорових людей щодня виробляється в середньому 10 11 тромбоцитів, але не всі з них циркулюють в системному кровообігу: резервні тромбоцити зберігаються в селезінці і при необхідності вивільняються.
Якщо при огляді пацієнта не виявлено жодного захворювання, яке призвело б до зменшення кількості тромбоцитів, діагностується тромбоцитопенія невідомого походження або ідіопатична тромбоцитопенія. Але це не означає, що патологія виникла "просто так".
Тромбоцитопенія, пов'язана зі зменшенням вироблення тромбоцитів, розвивається при нестачі вітамінів В12 і В9 (фолієвої кислоти) та апластичній анемії в організмі.
Лейкопенія та тромбоцитопенія у поєднанні з порушеннями функції кісткового мозку, пов'язаними з гострим лейкозом, лімфосаркомою, метастатичним раком в інших органах. Пригнічення вироблення тромбоцитів може бути обумовлено структурними змінами гемопоетичних стовбурових клітин кісткового мозку (так званий мієлодиспластичний синдром), вродженим гіпоплазійним гемопоезом (синдром Фанконі), мієлофіброзом, мегакаріоцітозом або кістковим мозком.
Симптоми тромбоцитопенії
Дефекти тромбоцитів призводять до типової картини кровотечі у вигляді множинних петехій на шкірі, зазвичай більше на ногах; поодинокі дрібні екхімози в місцях легких травм; Кровотеча з слизових оболонок (носова кровотеча, кровотечі в шлунково-кишковому та урогенітальному трактах, вагінальні кровотечі), значні кровотечі після операції. Рясні кровотечі в шлунково-кишковому тракті та центральній нервовій системі можуть загрожувати життю. Однак прояви важкої тканинної кровотечі (наприклад, глибока вісцеральна гематома або гемартроз) не є типовими для патології тромбоцитів і припускають вторинний гемостаз (наприклад, гемофілія).
Аутоімунна тромбоцитопенія
Патогенез Недостатність живлення поділяється на тромбоцити, імунні та неімунні. І це вважається найпоширенішою аутоімунною тромбоцитопенією. Список імунопатологій, в яких вона проявляється, включає: ідіопатичну тромбоцитопенію (імунну тромбоцитопенію або хворобу тромбоцитопенія), системний червоний вовчак, синдром Шарпа або Шегрена, антифосфоліпідний синдром тощо. Усі ці стани мають спільне, що організм виробляє антитіла, які прийняти власну атаку. Здорові клітини, включаючи тромбоцити.
Слід зазначити, що коли антитіла вагітної з імунною тромбоцитопенічною пурпурою потрапляють у кровотік плода у дитини в неонатальному періоді, виявляється минуща тромбоцитопенія.
За деякими повідомленнями, антитіла до тромбоцитів (їх мембранні глікопротеїни) можна виявити майже в 60% випадків. Антитіла мають імуноглобулін G (IgG), і в результаті тромбоцити стають більш сприйнятливими до посиленого фагоцитозу з макрофагами селезінки.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49 ], [50], [51], [52]
Вроджена тромбоцитопенія
Багато відхилень та їх наслідки - хронічна тромбоцитопенія - мають генетичний патогенез. Він стимулює білок тромбопоетин, синтезований у печінці, кодуючи мегакаріоцити в хромосомі 3р27, і відповідає за дію тромбопоетину на специфічні рецепторні білкові гени, кодовані C-MPL.
Як уже вказувалося, вроджена тромбоцитопенія (особливо амегакаріоцітарна тромбоцитопенія) та спадкова тромбоцитопенія (при сімейній апластичній анемії, синдромі Віскотта-Олдріча, Хеггліна-Мей та ін.) Пов'язані з мутацією одного з цих генів. Наприклад, успадковані генно-мутовані форми можуть постійно активуватися рецептором тромбопоетину, що спричиняє достатню кількість тромбоцитів до гіпернормальних мегакаріоцитів, не здатних утворитися.
Середня тривалість життя циркулюючих тромбоцитів становить 7-10 днів; їх клітинний цикл регулюється антиапоптотичним мембранним білком BCL-XL, який кодується геном BCL2L1. Функція BCL-XL головним чином захищає клітини від пошкодження та індукованого апоптозу (смерті), але виявилося, що при мутації гена він діє як активатор апоптотичних процесів. Тому руйнування тромбоцитів може відбуватися швидше, ніж їх формування.
Спадкова тромбоцитопенія дезагрегації, яка характерна для геморагічного діатезу (тромбастенія Гланцмана) та синдрому Бернарда-Соульє, має дещо інший патогенез. Через генетичний дефект тромбоцитопенія спостерігається у маленьких дітей через порушення в структурі тромбоцитів, яке не дає їм «злипатися» у згусток крові, що необхідно для зупинки кровотечі. Крім того, такі неякісні тромбоцити в селезінці видаляються швидше.
[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]
Вторинна тромбоцитопенія
До речі, про селезінку. Спленомегалія - збільшення розмірів селезінки - розвиток з різних причин (внаслідок хвороб печінки, інфекцій, гемолітичної анемії, обструкції печінки, інфільтрації пухлинних клітин при лейкемії та лімфомі тощо), і це призводить до того, що вона затримується на третину загальної маси тромбоцитів. В результаті виникає хронічне порушення системи крові, яке діагностується як симптоматична або вторинна тромбоцитопенія. При збільшенні цього органу в багатьох випадках спленектомія призначена для тромбоцитопенії або, просто кажучи, видалення селезінки для тромбоцитопенії.
Хронічна тромбоцитопенія може також розвинутися внаслідок гіперспленічного синдрому, що означає надмірну активність селезінки та передчасне та надто швидке руйнування клітин крові її фагоцитами. Гіперпленізм є вторинним і найчастіше обумовлений малярією, туберкульозом, ревматоїдним артритом або пухлиною. Насправді вторинна тромбоцитопенія стає ускладненням цих захворювань.
Вторинна тромбоцитопенія, пов’язана із системними бактеріальними або вірусними інфекціями: вірус Епштейна-Барра, ВІЛ, цитомегавірус, парвовірус, гепатит, вірус вітряної віспи (збудник вітрянки) або рубівірус (викликає краснуху).
Коли організм (безпосередньо на кістковий мозок та його мієлоїдні клітини) піддається впливу іонізуючого випромінювання та застосовується велика кількість алкоголю, може розвинутися вторинна гостра тромбоцитопенія.
Тромбоцитопенія у дітей
Згідно з дослідженнями, у другому триместрі вагітності кількість тромбоцитів у плода перевищує 150 тис./Мкл. Тромбоцитопенія у новонароджених виникає після 1-5% пологів, а важка тромбоцитопенія (коли тромбоцити менше 50 тис./Мкл) виникає в 0,1-0,5% випадків. У цьому випадку значна частина немовлят з цією патологією народжуються недоношеними, або мали місце плацентарна недостатність або гіпоксія плода. U15-20% тромбоцитопенії новонароджених є алоімунними - в результаті надходження антитіл від матері проти тромбоцитів.
Інші причини тромбоцитопенії неонатологи виявляють генетичні дефекти мегакаріоцитів кісткового мозку, вроджені аутоімунні захворювання, наявність інфекцій та дисеміновану внутрішньосудинну коагуляцію (дисемінована внутрішньосудинна коагуляція).
У більшості випадків тромбоцитопенія у дітей старшого віку є симптоматичною, і серед можливих збудників захворювання є гриби, бактерії та віруси, такі як цитомегаловірус, токсоплазма, краснуха чи вірус кору. Особливо часто спостерігається гостра тромбоцитопенія при грибкових або грамнегативних бактеріальних інфекціях.
Щеплення пацієнтам з тромбоцитопенією проводять з обережністю, а при важких формах патології профілактична вакцинація шляхом ін'єкцій та шкірних аплікацій (зі скарифікацією шкіри) може бути протипоказана.
Тромбоцитопенія при вагітності
Тромбоцитопенія під час вагітності може мати багато причин. Однак слід враховувати, що середня кількість тромбоцитів зменшується під час вагітності (до 215000/мкл), і це нормально.
По-перше, у вагітних жінок зміна кількості тромбоцитів пов’язана з гіперволемією - фізіологічним збільшенням об’єму крові (в середньому на 45%). По-друге, за цей час споживання тромбоцитів зросло, і мегакаріоцити кісткового мозку не тільки виробляють тромбоцити, але й значно більше тромбоксану А2 - агрегації тромбоцитів, необхідної для згортання (згортання) крові.
Крім того, α-гранули тромбоцитів вагітних інтенсивно синтезують димеричний глікопротеїн PDGF - похідний тромбоцитами фактор росту, який регулює ріст, поділ і диференціацію клітин, а також відіграє вирішальну роль у формуванні судин (включаючи плодові).
Як зазначають акушерки, безсимптомна тромбоцитопенія спостерігається приблизно у 5% вагітностей при нормальній вагітності; в 65-70% випадків спостерігається тромбоцитопенія невідомого генезу. У 7,6% вагітних жінок спостерігається помірний рівень тромбоцитопенії, а у 15-21% жінок з гестозом та гестозом розвивається сильна тромбоцитопенія під час вагітності.