Синдром діабетичної стопи PDF - Безкоштовно завантажте PDF
Короткий опис
Завантажити синдром діабетичної стопи.
Опис
Синдром діабетичної стопи Розвиток · Діагностика · Терапія
A Альгінат A + Ag Альгінат X HydroBalance X + PHMB HydroBalance C Колаген P PU піна H Гідроколоїд M PU мембрана F Фольга G Гель
Зміст 11. Визначення 12. Епідеміологія
13. Розвиток синдрому діабетичної стопи 3.1 Полінейропатія 3.1.1 Сенсорна нейропатія 3.1.2 Рухова нейропатія 3.1.3 Автономна нейропатія 3.2 Оклюзійна периферична артеріальна хвороба 3.3 PNP з одночасною PAOD
14. Фактори ризику діабетичної виразки стопи
15. Діагноз 5.1 Клінічні особливості та висновки при ПНП 5.2 Клінічні особливості та висновки при ПАОД 5.3 Класифікація діабетичних уражень стопи 5.4 Стан рани
16. Терапія 6.1 Зниження тиску 6.1.1. Загальна кількість контактів (TCC) 6.2 Реабілітація інфекцій 6.3 Лікування судинних захворювань 6.4 Місцева терапія із застосуванням вологого догляду за ранами 6.5 Супровідні заходи для підтримки базової терапії 6.6 Хірургічні заходи
1 Щодо технічних термінів, позначених символом *, ви знайдете додаткові пояснення на сторінці 17. 2 цифри у [] посилаються на посилання на літературу на сторінках 18 та 19.
1. Визначення Синдром діабетичної стопи (DFS) є одним із найсерйозніших ускладнень цукрового діабету, поряд із захворюваннями сітківки (ретинопатія) та нирок (нефропатія). DFS містить клінічні картини різних причин та механізмів захворювання. Два
Найпоширенішими формами синдрому діабетичної стопи є хронічні рани і так звана стопа Шарко *. Якщо у діабетика є пошкодження стопи, порушення загоєння ран не рідкість, що може призвести до ампутації кінцівки. Три основних фактори ризику-
Для розвитку синдрому діабетичної стопи слід розрізняти: DFS в результаті полінейропатії * (PNP *), оклюзійну хворобу периферичних артерій (PAD *) або змішану форму обох.
Основні захворювання при діабетичних ураженнях стопи [1]
2. Епідеміологія У всьому світі зараз перебуває понад 190 мільйонів пацієнтів, які страждають на цукровий діабет. До 2025 року навіть прогнозується збільшення до 333 мільйонів пацієнтів [2]. Приблизно кожен десятий хворий на цукровий діабет повинен розраховувати на ураження виразкою стопи в певний момент, а синдром діабетичної стопи все ще призводить до
велика кількість ампутацій. У Німеччині близько 70% усіх ампутацій в області нижніх кінцівок проводяться діабетикам. В даний час це відповідає приблизно 30 000 ампутацій на рік [1, 3]. 85% пацієнтів раніше перенесли ураження стопи. Не можна нехтувати також соціально-економічним аспектом ДФС-
випадково, оскільки на DFS та його наслідки вже припадає приблизно 25% загальних витрат на лікування цукрового діабету - з тенденцією до зростання [4].
як шпильки та голки, поколюючий або колючий біль, особливо у спокої або вночі. З іншого боку, сприйняття дійсних подразників, таких як температура, вібрація, дотик, тиск, глибока чутливість та біль у рані, може бути зменшено або навіть загашено. Це призводить до високого ризику травми стопи у цих пацієнтів. Ці дефіцити поширюються від пальців до гомілки. Занадто тісне взуття, яке пацієнт часто суб’єктивно сприймає як приємне через зменшення або відсутність сприйняття тиску на стопі, а також менші рани не розпізнаються або розпізнаються лише пізно. Постраждалі класифікують неболісні рани як легкі травми. Тому часто можна спостерігати затримку початку терапії або неадекватну співпрацю з боку пацієнта. Типовими зонами виникнення невропатичної виразки є п’ята, підошва стопи, 1-а та 5-та плеснові головки *, простір між пальцями ніг і кінчиками пальців (див. Графіку).
3.1.2 Рухова нейропатія Пошкодження нервів, що іннервують м’язи стопи та гомілки, часто супроводжується чутливими пошкодженнями. У цьому випадку йдеться про сенсомоторну полінейропатію *. Це призводить до викривлення дрібних м’язів стопи і дестабілізації та деформації стопи. Плюсневі головки * випинаються на підошві стопи. Згинальна контрактура виникає в середніх або кінцевих суглобах пальців ніг, в деяких випадках супроводжується перерозтягуванням плесно-фалангового суглоба (hallux valgus *, digitus malleus *). Ці деформації стопи постійно змінюють схему ходи та профіль тиску підошви стопи. Шкіра намагається протидіяти місцево підвищеному тиску з посиленим утворенням мозолів. Наприклад, мозолі (мозоль *) або мозолі (clavus *) можна спостерігати на стопі в місцях, що зазнають тиску, що зменшує амортизуючу здатність шкіри. В результаті підвищеного навантаження під тиском під мозолями рогівки розвиваються пухирі, які, якщо стопа не захищена, призводять до крововиливів та виразок. Ці типові безболісні дефекти тканин із заглибленими краями рани виникають у головці плеснової кістки і називаються ulcera malum perforans.
3.1 Полінейропатія * У разі пошкодження нервів розрізняють сенсорну, рухову та вегетативну нейропатії. Усі вони мають різні клінічні картини і потребують різних пріоритетів у лікуванні та попередженні наслідків пошкодження. У повсякденній практиці ви часто стикаєтесь із поєднанням цих різних форм.
3.1.1 Сенсорна нейропатія Пошкодження чутливих нервових частин може призвести до неприємних сенсорних порушень у діабетичних стопах
Ця форма пошкодження нерва може проявлятися по всьому тілу. Найпомітніша зміна діабетичної стопи - це скасування або зниження активності потових залоз, що проявляється в сухій шкірі, що лущиться. Слід зазначити, що на підошві стопи, як і на долоні, немає шкірних сальних залоз. Вміст вологи в шкірі підтримується лише за рахунок поту ніг. Висушена шкіра втрачає свою еластичність, а разом із нею і здатність певною мірою компенсувати тиск і сили зсуву; Результатом є сльози на шкірі (рагади *). Порушується бар’єрна функція проти мікроорганізмів.
3.2 Оклюзійна хвороба периферичних артерій Атеросклероз спричиняє зменшення або переривання кровотоку (ішемія *) шляхом звуження або закупорки артерії. Ці зміни частіше зустрічаються у діабетиків, ніж у хворих на цукровий діабет. Уражені молодші, хвороба
Якщо приплив артеріальної крові до стопи зменшується до такої міри, що пальпація імпульсів стопи (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis) стає неможливою, а значення тиску в артерії стопи нижче 50 мм рт. Ст. Під час доплерівського тиску, слід очікувати критичної ішемії *. Первинне загоєння ран тут малоймовірне без заходів щодо поліпшення кровообігу. Процеси загоєння ран значно порушені, існує високий ризик зараження рани та ампутації [5].
Рис. 3: Гангрена */некроз пальців ніг при PAOD *
Позбавлення симптомів у разі об’єктивно доведеної артеріальної оклюзійної хвороби
Біль при напрузі, періодична кульгавість * II a: відстань ходьби> 200 м II b: відстань ходьби = 200 м
Біль у спокої (триває не менше 2 тижнів) в ураженій кінцівці в горизонтальному положенні через недостатній приплив крові до м’язів, часто тимчасове полегшення в положенні лежачи
трофічні * порушення у вигляді некрозу *, гангрени *
Таблиця 1: Стадія порушення кровообігу при PAOD * за Фонтеном [6]
3.3 PNP * з одночасним PAD * Ця форма синдрому діабетичної стопи - полінейропатія * в поєднанні та з порушеннями кровообігу в нижніх кінцівках - ускладнює ранню діагностику через відсутність основних симптомів відпочинку та стресу-
біль. Постановку за Фонтеном (табл. 1) тут використовувати не можна. З цієї причини пацієнти з PNP * та PAD * часто не приходять на лікування до IV стадії з некрозом рани.
при фізіологічних процесах загоєння ран та пов'язаному з цим ризику зараження існує високий ризик ампутації. Лікування в основному базується на ситуації з кровотоком.
Використовуються діагностичні заходи, перелічені в PAD * та PNP *. Внаслідок знецінення
4. Фактори ризику діабетичної виразки стопи У німецькому Національному керівництві щодо лікування діабету 2 типу - Стратегії профілактики та лікування ускладнень стопи виділено такі фактори ризику розвитку уражень стопи у діабетиків [7].
Інші фактори ризику (вибір)
¢ Тривалість, курс і погано
Метаболічне регулювання діабету ¢ Порушення сенсорних, рухових
та/або вегетативні нервові волокна (нейропатія) oc оклюзійне захворювання артерій ¢ вік пацієнта
¢ попередні ампутації ¢ мозолі, спричинені
Недостатній або неправильний догляд за ногами ¢ Зміни форми стопи з
Порушення функцій стопи ¢ ходіння босоніж ¢ ожиріння (ІМТ *> 35) ¢ звикання
(наприклад, куріння, алкоголізм) ¢ погіршення зору ¢ психосоціальні фактори, напр. Б. Дефіцит
5. Діагностика Залежно від причини, результати синдрому діабетичної стопи подаються по-різному. Якщо одночасно існують полінейропатія * та оклюзійна хвороба периферичних артерій *, клінічна картина неоднозначна.
5.1 Клінічні особливості та дані в історії хвороби PNP *
відсутність періодичної кульгавості * поганий контроль діабету (гіперглікемія *, HbA1c> 7 *) тривалість алкогольного діабету
червонуватий, теплий, сухий, схильність до набряків, мозоль, мозолі в місцях, що піддаються тиску, обмежена рухливість суглобів, деформації кісток і м’язів стопи (hallux valgus *, digitus malleus *, стопа Шарко *)
¢ Паразитарні відчуття, такі як колючість, печіння, поколювання, шпильки та/або ¢ безболісні травми та рани ¢ панчішні, вночі
Локалізація дефектів шкіри
¢ в зонах, що зазнають тиску ¢ malum perforans (безболісна виразка на підошві стопи з ороговілим краєм рани)
Основна діагностика ¢ Вимірювання вібрації (наприклад, градуйованою камертоном на 128 Гц за Ридель-Сейфером) (завжди виконується на обох ногах) ¢ Відчуття дотику (наприклад, з 10 г монофіламента Семмеса-Вайнштейна) ¢ Відчуття температури (наприклад, за допомогою Tip-Therm) ¢ Відчуття болю (наприклад зубочисткою, одноразовою голкою або нейротипом) ¢ М’язові рефлекси (рефлекс Ахіла та надколінка надколінка) Результати обстежень можуть бути визначені кількісно за допомогою оцінки дефіциту нейропатії * [8].
Таблиця 2 [8]: Полінейропатія *
5.2 Клінічні особливості та результати у PAOD * попередній анамнез захворювання
Resistance Інсулінорезистентність, нікотин, гіперліпопротеїнемія *, високий кров'яний тиск, ішемічна хвороба серця (ІХС),
Переривчаста кульгавість * Огляд стопи
¢ Шкіра: блідо-синювата, схожа на пергамент, холодна, суха; Форма стопи: тонка, атрофічна *
Біль (відсутність симптомів у поєднанні з чутливою нейропатією)
¢ слабкий або не відчутний
Локалізація дефектів шкіри
Damage Пошкодження тканин (некроз *, гангрена *), здебільшого починаючи з пальців ніг
Орієнтація на ангіологічні дослідження
Пальпація імпульсів стопи (A. tibialis posterior та A. dorsalis pedis) ¢ Доплерівська сонографія периферичних судин з визначенням артеріального оклюзійного тиску
під напругою або болем у спокої (періодична кульгавість *, див. таблицю 1, стор. 6) Відчуття холоду Рух гангренозного * пальця ноги надзвичайно болючий
і розрахунок індексу гомілковостопного суглоба [черезшкірний парціальний тиск O2]
Таблиця 3 [8]: Оклюзійне захворювання периферичних артерій *
Доплерівське вимірювання тиску - це простий у використанні метод для підтвердження PAD *. Коли пацієнт лежить, коефіцієнт систолічного артеріального тиску на гомілковостопному суглобі і на руці призводить до індексу, що дозволяє оцінити PAD * (так званий індекс гомілковостопного суглоба, ABI). Зазвичай цей показник трохи перевищує 1. Значення 1,3 вказує на склероз Менкеберга *. Рентгенологічне зображення артерій ніг отримують за допомогою ангіографії. Це необхідно при кожній критичній ішемії ніг *, особливо перед ампутацією та напередодні оперативного втручання, що сприяє кровообігу. Для оцінки змін скелета стопи береться оглядовий рентген, можливо, поєднаний з магнітно-резонансною томографією (МРТ) (остеоліз *, остеомієліт *, ДНОАП, перелом, зсув).
5.3 Класифікація діабетичних уражень стопи На сьогоднішній день не існує міжнародно визнаної необмеженої класифікації різних уражень стопи при DFS. Класифікація Вагнера широко поширена. Він ділить ураження стопи на шість ступенів тяжкості (0-5) залежно від їх глибини. "Система класифікації ран у Техасі", представлена в 1996 році, також відома як "Класифікація Армстронга", враховує ступінь ураження, а також "інфекцію" та "ішемію *" [9]. Поєднання цих двох класифікацій, так званої класифікації Вагнера-Армстронга (табл. 4), набуває дедалі більшої популярності. Інфекцію та ішемію *, які є важливими факторами для терапії та зцілення, можна по-різному віднести до різних ступенів тяжкості.
Рис.4: Вимірювання доплерівського тиску
Класифікація за ступенем Вагнера 0 Відсутність уражень, можливо деформація стопи або гіперкератоз
Поверхневі рани 1 ступеня
2 ступінь глибокої виразки суглобової капсули, сухожиль або кісток
Глибока виразка 3 ступеня з абсцесами, остеомієліт *, інфекція суглобової капсули 4 ступінь Обмежений некроз в області передньої частини стопи або п’ят
5 ступінь Масштабний некроз, можливо цілої стопи
До- або післявиразкова стопа
Поранення до рівня сухожиль або капсули
Поранення до рівня кісток і суглобів