Синдром Фелті

Синдром Фелті є потенційно небезпечним патологічним станом, асоційованим із серопозитивним ревматоїдним артритом. Характеризується тріадою:
ревматоїдний артритспленомегаліягранулоцитопенія.
Хоча багато пацієнтів із синдромом Фелті протікають безсимптомно, у деяких розвиваються важкі інфекції, вторинні до гранулоцитопенії.

Синдром Фелті вражає 1-3% пацієнтів з ревматоїдним артритом, а ревматоїдний артрит зустрічається у 1% населення. Справжню поширеність синдрому встановити неможливо через його безсимптомну природу. Синдром Фелті рідко зустрічається у дітей. Поширеність синдрому зменшилась із застосуванням потужних протиревматичних засобів. Синдром Фелті часто зустрічається у білих і незвично чорного кольору. Людський антиген лейкоцитів DR4 відзначає агресивний ревматоїдний артрит та часті позасуглобові прояви, пов'язані із синдромом Фелті.

Хоча багато людей із синдромом Фелті протікають безсимптомно, інші прогресують та розвивають небезпечні для життя інфекції. Часто зустрічаються інфекції шкіри та легенів. Рівень інвалідності внаслідок ревматоїдного артриту разом із імунодепресією, спричиненою антиревматиками та синдромом Фелті, впливає на смертність та захворюваність цих пацієнтів. Синдром Фелті частіше зустрічається між п'ятим і сьомим десятиліттям життя. Стан пов’язаний з 10-річним перебігом ревматоїдного артриту. Чоловіки синдромом страждають раніше, ніж жінки.

При синдромі Фелті це можна контролювати ревматоїдний артрит. Імунодепресивна терапія для цього полегшує гранулоцитопенію та спленомегалію, відображаючи той факт, що синдром Фелті є імуно-опосередкованим захворюванням. Більшість традиційних ліків від ревматоїдного артриту також корисні при синдромі Фелті.

Патогенез та причини

Хоча патогенез синдрому Фелті до кінця не вивчений, були продемонстровані точки секвестрації селезінки та вторинного руйнування гранулоцитів. Дослідження показали меншу кількість гранулоцитів у селезінкових венах порівняно з селезінковими артеріями. Виявлено імунні комплекси, які пов'язують гранулоцити, знижений фактор росту гранулоцитів та численні циркулюючі аутоантитіла проти гранулоцитів. Лейкемія з великими Т-лімфоцитами має патофізіологічну схожість із синдромом Фелті.

Фактори ризику розвитку синдрому Фелті Вони включають:

позитивність до ревматоїдного фактора у високих титрах
тривала хвороба
агресивний та ерозивний синовіт
позитивність щодо HLA-DR4 та гомозиготність DR4
позасуглобові прояви захворювання.

Ознаки та симптоми, пов'язані з синдромом Фелті

Фізичний іспит включає:

спленомегалія, легка гепатомегалія, лімфаденопатія
втрата ваги, ревматоїдні вузлики, синдром Шегрена
деформації суглобів, типові для ревматоїдного артриту, синовіту
васкуліт з виразками кінцівок
прощупується фіолетово-коричнева пігментація кінцівок, навколоносні інфаркти
ознаки системного васкуліту: мультиплексний мононеврит, ішемія кінцівок
плеврит, периферична нейропатія, епісклерит, портальна гіпертензія.

Еволюція синдрому Фелті

гранулоцитопенія визначається як абсолютна кількість нейтрофілів нижче 2000/мкл і ризик зараження зростає із зменшенням цієї кількості. Частота заражень значно зростає, коли клітини поліморфноядерних клітин нижче 1000/мкл. Лімфопроліферативні новоутворення частіше зустрічаються при синдромі Фелті, особливо неходжкінських лімфомах.
Хоча багато людей із синдромом Фелті протікають безсимптомно, інші прогресують та розвивають небезпечні для життя інфекції. Інфекції шкіри та легенів є загальними. Рівень інвалідності внаслідок ревматоїдного артриту, разом із імуносупресією, спричиненою антиревматиками та синдромом Фелті, впливає на смертність та захворюваність цих пацієнтів

Діагностичний

Лабораторні дослідження:

повна диференціальна гемолейкограма для визначення ступеня гранулоцитопенії
анемія з тромбоцитопенією внаслідок гіперспленізму
хронічна анемія захворювання є наслідком основного запального захворювання
помірне збільшення лужної фосфатази та трансаміназ
високий титр ревматоїдного фактора
антинуклеарні, антигістонові та антинейтрофільні антитіла
швидкість осідання еритроцитів і високий рівень імуноглобуліну в сироватці крові
наявність кріоглобулінів.

Дослідження зображень:

Диференціальний діагноз:

цироз
неходжкінська лімфома
системний червоний вовчак
туберкульоз
мієлопроліферативні захворювання
саркоїдоз
Синдром Шегрена
хронічні інфекції
лікарські реакції
ревматичні захворювання
інфільтративні захворювання
ВІЛ-інфекція
синдром псевдо-Фелті.

Лікування

Ревматоїдний артрит можна контролювати при синдромі Фелті. Імуносупресивна терапія для цього він полегшує гранулоцитопенію та спленомегалію, відображаючи той факт, що Синдром Фелті - це імуно-опосередковане захворювання. Більшість традиційних ліків від ревматоїдного артриту також корисні при синдромі Фелті.

Історично склалося так, що пацієнти колись отримували солі золота перед метотрексатом, з поганою реакцією на терапію. метотрексат Він діє швидше, ніж золото, і є найкращим засобом ревматологів для лікування ревматоїдного артриту. Це стало препаратом вибору в терапії. Якщо термінова корекція нейтропенії не потрібна, цей препарат спочатку застосовується для лікування синдрому Фелті. Він поєднується з фолієва кислота щоб мінімізувати побічні ефекти. Сприятливий ефект метотрексату помітний лише через 4-8 тижнів.

Потенціал для лейкемії обмежує використання циклофосфаміду.
пеніциламін його застосовують рідше через побічні ефекти. Це ніколи не є терапією вибору при синдромі Фелті. Етанерцепт, адалімумаб та інфліксимаб ніколи не призначаються при синдромі Фелті. Ці агенти діють, блокуючи ефекти TNF альфа. Вони дуже ефективні при лікуванні та контролі ревматоїдного артриту, хоча досвід синдрому Фелті обмежений. Внутрішньовенний імуноглобулін не виявляє терапевтичного успіху. Введений рекомбінантний гранулопоетичний фактор росту швидко збільшує кількість гранулоцитів у людей з інфекціями, що загрожують життю.

При високих дозах кортикостероїди збільшують кількість гранулоцитів шляхом демаргіналізації. Цей ефект не зберігається при переході на низьку дозу. Емпіричне введення високих доз внутрішньовенного введення метил-преднізолону призначається при синдромі Фелті, але ефект обмежений у часі. Тривале застосування кортикостероїдів збільшує ризик зараження. кортикостероїди є терапією другого ряду.

Хірургічна терапія:

спленектомія рекомендується лише пацієнтам із важким перебігом захворювання, які не покращуються при лікувальній терапії та мають серйозні рецидивуючі інфекції. Рідше зовнішній гемоліз або періодичні виразки шкіри можуть свідчити про спленектомію. Гранулоцитопенія повторюється у 25% пацієнтів із спленектомією.