Синдром гіпервентиляції - Swiss Medical Journal
резюме
Синдром гіпервентиляції - це стан, що вражає як дітей, так і дорослих. Це переважно серед жінок і може виснажувати. Це часто асоціюється з тривожними розладами. Діагноз, який, на жаль, часто запізнюється, є діагнозом виключення і ґрунтується на анамнезі та ряді неспецифічних ознак, на клінічному балі Неймегена та на тесті гіпервентиляції. Спеціалізована допомога дозволяє, в більшості випадків, добре контролювати вентиляцію та зникати симптоми.
Вступ
Синдром гіпервентиляції (ВГС) є поширеним станом серед дорослих, але часто баналізується. VHS також описаний у дітей, зустрічається удвічі частіше у молодих дівчат, ніж у хлопчиків. 1 Це може бути причиною значної захворюваності, що перешкоджає соціальному та професійному життю. Діагностика VHS іноді буває складною і вимагає розпізнавання іноді оманливих симптомів, обстежень, що свідчать про діагноз, та відсутності інших етіологічних факторів.
Визначення та епідеміологія
VHS - це синдром, що характеризується різноманітними соматичними симптомами, викликаними фізіологічно невідповідною гіпервентиляцією, і відтворюється, повністю або частково, добровільною гіпервентиляцією. 2 Вважається, що гіпокапнія, яка виникає в результаті гіпервентиляції, лежить в основі симптомів, які відчувають пацієнти. Однак демонстрація нормального артеріального тиску в CO2 (PaCO2) у пацієнтів, які страждають на VHS, навіть під час криз, свідчить про те, що гіпокапнія в деяких випадках є наслідком, а не причиною синдрому. 3-5 Панічні розлади часто пов'язані з VHS, але є окремим об'єктом.
ВГС має поширеність близько 6-10% серед загальної популяції і переважає серед жінок. 3 Вік початку, як правило, становить від 15 до 55 років, принаймні при класичній формі VHS. Різноманітність симптомів може призвести пацієнта до різних фахівців, таких як пульмонологи, кардіологи або гастроентерологи.
Смертність від VHS надзвичайно низька, але спазм коронарних судин може спостерігатися у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. З іншого боку, захворюваність, пов’язана з VHS, є частою, а іноді і серйозною. Зокрема, "хворий" аспект деяких пацієнтів та помилкові діагнози призводять до численних досліджень, а іноді і до невідповідних чи шкідливих методів лікування (наприклад, антикоагуляція при підозрі на легеневу емболію).
Патофізіологія
Механізм VHS залишається обговорюваним. Часто раптовий і значний стрес відкриває клінічну картину. Однак при хронічній формі про початковий стрес можна було забути або звести до мінімуму. Цей стрес спричиняє збільшення вентиляції та, в другу чергу, відчуття задишки через м’язових зусиль, які він виробляє. Задишка стає стимулом, що викликає тривогу, і стресом, що продовжує процес (рис. 1). Крім того, симптоми, які можуть бути пов'язані з гіпокапнією (PaCO2 4
Роль гіпокапнії
Невідповідна гіпервентиляція може мати багато наслідків, частково пов'язаних із підвищенням рН, а частково з гіпокапнією. Гіпокапнія може проявлятися тимчасово під час гіпервентиляційної кризи або бути хронічною та підступно підтримуватися під час позіхання, зітхання або з незначним збільшенням дихального об’єму або особливо частоти дихання. Високий рН та гіпокапнія призводять до підвищеного спорідненості O2 до гемоглобіну та зменшення оксигенації тканин (ефект Бора). Гіпофосфатемія та гіпокаліємія також відзначаються при коронарному та периферичному кризі PaCO2 7, вже через кілька хвилин гіпервентиляції. Отже, це може пояснити частину симптомів, які відчувають пацієнти, та рідкісні серйозні ускладнення, особливо серцеві. 4
Причини
Крім VHS, гіпервентиляція може бути фізіологічною реакцією на кілька явищ, які слід виключити. Таким чином, після збільшення прогестерону гіпервентиляцію можна спостерігати під час другої частини менструального циклу або під час вагітності. Висота, температура або біль можуть супроводжуватися певним ступенем гіпервентиляції з гіпокапнією. 4 Гіпервентиляція з гіпокапнією також виявляється при різних легеневих розладах, таких як астматичний криз або емболія легенів, певні пухлини головного мозку, гіпертиреоз або метаболічний ацидоз.
Клінічні прояви
Гостра форма
Гострий напад може бути спровокований фізичним або психічним стресом. Згідно з дослідженнями, це становить від 1 до 10% випадків. Пацієнти зазвичай дуже схвильовані, близькі до нападу паніки. Початок часто гострий із задушливою задишкою, що супроводжується важкою поліпное. Атиповий біль у грудях виникає майже в 50% випадків, але він також може мати характер стенокардії. Вони часто зберігаються кілька годин і не реагують на нітрати. Порушення ЕКГ є загальними і включають подовження інтервалу QT, підвищення або зниження сегмента ST і навіть інверсії зубців Т.8 У пацієнтів із серцево-судинними факторами ризику або ішемічною хворобою серця гострий VHS може спричинити спазм коронарних артерій. 9 це також може спровокувати стенокардію Принцметала.
Парестезії в принципі симетричні та легко вражають верхні кінцівки - класичні. Якщо вони односторонні, вони вражають лівий бік у 80% випадків. 10 У пацієнтів може спостерігатися карпопедальний спазм, пов'язаний з гіпокальціємією (тетанія). Також описані запаморочення, сплутаність свідомості та генералізована астенія. Напад може призвести до синкопе (табл. 1).
Основні симптоми та ознаки синдрому гіпервентиляції
Ці галасливі прояви можуть імітувати будь-яку медико-хірургічну надзвичайну ситуацію, зокрема легеневу емболію, інфаркт міокарда, напад астми, діабетичний кетоацидоз або іншу причину метаболічного ацидозу або навіть інтоксикацію (наприклад, `` аспірин '').
Хронічна форма
Хронічна форма є найпоширенішою, але важчою для діагностики, оскільки компонент гіпервентиляції часто не на першому плані. У пацієнтів можуть спостерігатися загальні ознаки, такі як хронічна втома. Задишка присутня у понад 50% випадків, але коливається. Це може бути пов’язано із навантаженнями, а може і не бути, але не відбувається вночі. Задишка відчувається як нестача повітря, обмеження вдиху і може проявлятися просто як задишка при розмові. Це супроводжується порушеннями частоти дихання, позіхання, зітхання та дихання ротом, які можуть спостерігатися протягом анамнезу. Якщо існує основна патологія дихання (наприклад, астма або хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ)), ступінь задишки не пропорційна функціональним відхиленням. На відміну від астми або ХОЗЛ, відновлення відбувається швидко. Дратівливий кашель також може бути ознакою цього. Вимірювання газу показує, у двох третинах випадків, незначне зниження PaCO2. Через компенсацію нирок рН часто є нормальним або майже нормальним. 4
Поширені атипові болі в грудях, серцебиття або периферичний спазм судин із застудою кінцівок. Ми також можемо знайти зміни ЕКГ. Можуть бути присутніми нейровегетативні розлади, порушення зору, шум у вухах, тремор, міалгія або судоми. Іноді описують мігренеподібні головні болі. Тривожний та/або депресивний стан часто асоціюється з VHS 4 (Таблиця 1).
Діагностичний
Діагноз VHS 4 базується на наборі доказів та виключенні інших діагнозів, таких як легенева емболія або інфаркт міокарда. Цей останній пункт є важливим, щоб уникнути неправильної інтерпретації гіпокапнії у тривожної та збуреної молодої людини. Таким чином, при гострому нападі VHS цей діагноз не слід розглядати без проведення хоча б одного тесту на газ, що показує гіпокапнію 11 та труднощі з обґрунтованим діагнозом в екстрених випадках. Нарешті, важливо знати вже проведені обстеження, щоб не продовжувати розслідування нескінченно довго з пацієнтами, які часто кілька разів консультуються з приводу тих самих скарг і діагноз яких досі не визнаний.
У хронічній формі з атиповими або навіть розчарованими симптомами, керовані опитування повинні виявити початковий стрес, який іноді є старим (смерть коханої людини, втрата роботи), депресивно-депресивний ландшафт. Саме ця асоціація направляє діагностику та спонукає до подальших досліджень, щоб продемонструвати дисфункцію вентиляції. В іншому випадку виклик діагнозу стає випадковим, сприяючи повільному погіршенню якості життя пацієнта, його десоціабілізації, медичному кочівництву, психіатризації.
Розпізнавання симптомів та ознак, що свідчать про VHS, є першим кроком у діагностиці. Інші елементи, що свідчать про цей стан, згадані нижче.
Рахунок Неймегена
Оцінка Неймегена (таблиця 2) - це оцінка, що включає шістнадцять пунктів, що мають рейтинг від 0 (ніколи не трапляється) до 4 (трапляється дуже часто). Оцінка ≥ 23/64 свідчить про VHS. Він був підтверджений у пацієнтів без патології дихання з чутливістю 91% та специфічністю 95%. 12 Значення оцінки не залежить від тяжкості синдрому або його еволюції.
Рахунок Неймегена
Газометрія
Тестування на газ може виключити порушення газообміну та метаболічний ацидоз, які можуть супроводжуватися посиленою вентиляцією. Якщо вона виявляє гіпокапнію, слід дослідити звичайні причини цієї патології. 6 За наявності VHS характерні компенсований респіраторний алкалоз із майже нормальним значенням рН, зниженим вмістом PaCO2 та зниженим вмістом бікарбонатів. Звичайне вимірювання газу, звичайно, не виключає VHS.
Провокаційні тести
Мета випробувальних тестів - імітувати принаймні два симптоми оцінки Неймегена. Під час цих випробувань вимірювання PaCO2 можна здійснити шляхом вимірювання артеріального газу (льох: стрес, спричинений вимірюванням газу, може зробити суб’єкта гіпервентиляцією) шляхом вимірювання капіляра PaCO2 у вусі, 13 та вимірювання тиску CO2 в кінці закінчення (PETCO2) носовою канюлею. Це останнє вимірювання, зроблене з використанням капнографа, має перевагу в тому, що воно неінвазивне і є хорошим відображенням PaCO2, принаймні у здорових суб'єктів. Сучасні капнографи дозволяють проводити постійне вимірювання PETCO2 з швидкою реакцією на зміни PaCO2. Однак вони недоступні.
Протипоказання до гіпервентиляційного тесту включають ішемічну хворобу серця, цереброваскулярну хворобу, гіперкапнічну дихальну недостатність (ризик апное) та серповидно-клітинну хворобу (ризик церебрального тромбозу).
Гіпервентиляційний тест
Випробовуваний оснащений капнограф-зондом (кисневі окуляри), пульсоксиметром і дихає спонтанно, доки базовий рівень не стабілізується. У стані спокою PETCO2 повинен бути> 32 мм рт.ст. Інші автори, однак, показали, що гіпервентиляція в ізокапнії також може призвести до типових симптомів 5 або що дискримінацією є падіння PETCO2 на фазі догіпервентиляції, а не відновлення PETCO2 протягом трьох-п'яти хвилин після гіпервентиляції. 16
Стрес-тест
Лікування
Коли діагноз VHS зберігається, пацієнт повинен бути проінформований про слабкість його симптомів, проте не тривіруючи їх. При важких станах тривоги або панічних атаках необхідне спеціаліст, і заняття релаксацією можуть бути корисними. Аналогічно, лікування анксиолітиків бензодіазепіном слід розглядати у найсерйозніших формах. Що стосується самого респіраторного аспекту, пацієнтів можуть направляти до фізіотерапевтів. При гострих нападах ефективна техніка дихання за допомогою паперового пакета або шланга, але користь від симптомів частково пов’язана з ефектом плацебо. 19
Було описано, що режим вентиляції хворих на ВГС переважно включає грудне дихання за рахунок діафрагмального дихання. Отже, фізіотерапевт, з одного боку, намагатиметься змінити дихальний режим, сприяючи діафрагмальному диханню, а з іншого боку, дозволить пацієнтові краще контролювати частоту дихання. Для цього симптоми, викликані під час провокаційного тесту, допомагають пацієнтові встановити зв'язок між його диханням та його скаргами. Пацієнту вказують дихати повільно (приблизно п’ять разів на хвилину), не збільшуючи дихальний об’єм. Для цього потрібні дихальні паузи в кінці вдиху від п’яти до десяти секунд, якщо це можливо, використовуючи зворотний зв’язок з капнографа. Зазвичай потрібно кілька сеансів протягом декількох тижнів, щоб досягти задовільного результату з точки зору усунення симптомів близько 60% у спеціалізованих центрах. 20
Висновок
VHS є більш поширеним, ніж можна собі уявити, але часто розпізнається лише пізно. Це викликає велике занепокоєння пацієнтів та важливу і дорогу діагностику. Діагноз ВГС базується на ретельному анамнезі та спостереженні сугестивних ознак, відсутності інших причин гіпервентиляції, вимірюванні газів у крові, клінічному показнику Неймегена та провокаційному тесті. Спеціалізована допомога у більшості випадків дозволяє вирішити або в будь-якому випадку добре контролювати симптоми.
Практичні наслідки
> Синдром гіпервентиляції (ВГС) слід підозрювати у пацієнтів, які страждають від задишки та атипового болю в грудях, що неодноразово консультувались з тих самих причин і вже мали багато обстежень.
> Наявність гіпокапнії під час оцінки задишки слід шукати звичайних причин зниження PaCO2, перш ніж можна розглянути VHS
> При хронічному VHS у пацієнтів може бути вигляд хронічного пацієнта із втратою ваги, сплутаністю свідомості, задишкою, яка за відсутності об'єктивованих органічних причин повинна припускати VHS