Синдром Кушинга - причини, симптоми, діагностика, лікування - BeHealthy

Синдром Кушинга являє собою комплекс ознак та симптомів, спричинених гіперсекрецією адренокортикотропного гормону та гіперстимуляцією надниркових залоз (підвищує концентрацію кортизолу в крові) або секрецією кортизолу незалежно від концентрації адренокортикотропів та екзогенного введення кортикостероїдів.

Причини - синдром Кушинга

Аденома гіпофіза - на рівні аденогіпофізу знаходяться адренокортикотропні секретуючі клітини (АКТГ), гормон, стимулюючий секрецію кортикостероїдів наднирниками. Зазвичай цей процес регулюється зворотним зв'язком. Таким чином, підвищення рівня кортикостероїдів у крові призводить до пригнічення секреції АКТГ гіпофізом і відповідно знижує рівень кортикостероїдів. У разі аденоми секреція АКТГ є надмірною і неконтрольованою.
Тривале введення екзогенних глюкокортикоїдів. Глюкортикоїди вводять при таких патологіях, як: ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, астма при певних станах та інші запальні захворювання.
Гіперсекреція кортиколіберину гіпоталамусом - кортиколіберин через гіпоталамо-гіпофізарну портову систему досягає аденогіпофізу і стимулює секрецію гормону АКТГ, отже секрецію гормонів кори надниркових залоз.
Аденома або карцинома надниркових залоз
Інші причини: інтоксикації, черепно-мозкові травми, нейроінфекції тощо.

Симптоми - синдромul Cushing

Тривалий вплив високого рівня кортизолу призводить до багатьох клінічних ознак та симптомів.

Клінічні особливості синдрому Кушинга:

Доцентрове ожиріння
У порівнянні з повним місяцем - відкладення жирової тканини на обличчі
Шийка зубрів - відкладення жиру в спині - вгорі
Гірсутизм - виділяється особливо у жінок і характеризується появою густого волосся, темного кольору, хвилястим, в місцях, характерних для чоловіків,
Безліч
Червоно - фіолетові смуги - на шкірі живота, стегнах, грудях, руках.
Синці, ламка шкіра.
Атрофія проксимальних м’язів
остеопороз
Нерегулярні менструації
Вугрі
Депресія, психоемоційна лабільність, тривожність, суїцидальні думки, параноїя.
Нейрокогнітивний дефіцит
Непереносимість глюкози, діабет.

Діагностика синдрому Кушинга

Діагноз встановлюється на підставі клінічного обстеження, лабораторних та параклінічних обстежень.

Діагноз починається з виключення екзогенної причини, якщо пацієнт тривалий час застосовував кортикостероїди. Якщо пацієнт не отримував глюкокортикоїди, слід встановити ендогенний гіперкортицизм.

Аналіз крові та сечі.

Необхідно визначити рівень кортизолу. Для цього сечу збирають протягом 24 годин і відповідно визначають рівень вільного кортизолу в сечі.

Тест на слину

Рівень кортизолу підвищується вранці, а протягом дня знижується. Отже пізно ввечері низький рівень кортизолу. Пізній збір слини визначатиме рівень кортизолу в слині, який у великих кількостях є у людей із синдромом Кушинга. Нормальне значення кортизолу в слині становить 4,3 нмоль/л, а у пацієнтів із синдромом Кушинга обсяги перевищують 8,6 нмоль/л.

Тест на дексаметазон

Текст з дексаметазоном передбачає введення 1 мг дексаметазону протягом 24 годин або 2 мг - протягом 48 годин. Дексаметазон вводять між 23:00 і 00:00, а збір крові для визначення рівня кортизолу проводять вранці між 8:00 і 9:00. Високий рівень кортизолу під час збору свідчить про наявність синдрому Кушинга.

Після встановлення гіперкортизолемії визначається причина. Підвищений рівень кортизолу може залежати від АКТГ у разі аденоми гіпофіза або іншої ектопічної пухлини, а також незалежно від АКТГ, наприклад пухлини кори надниркових залоз.

Диференціація проводиться шляхом визначення рівня АКТГ в крові. Підвищений рівень АКТГ та гіперкортизолемія позначають АКТГ-залежну причину, а низький рівень - виключає цю причину. Значення АКТГ> 20 пг/мл позначають АКТГ-залежну причину, а значення менше 10 пг/мл - незалежний АКТГ.

Для визначення наявності пухлини в гіпофізі або надниркових залозах необхідні ядерно-магнітний резонанс (МРТ) або комп’ютерна томографія (КТ).

Забір крові з петрусової пазухи.

За допомогою зонда, введеного на рівні стегнової вени на стегні, досягається рівень петрозусної пазухи, де береться проба крові для визначення рівня АКТГ. Одночасно кров береться з периферичної вени (на рівні передпліччя) і порівнюються результати. Якщо у зразку, зібраному на рівні петрусової пазухи, рівень АКТГ є вищим, тоді проблема полягає на рівні гіпофіза, а якщо результати в обох зразках однакові, причиною перевиробництва АКТГ є інша, ніж гіпофіз. Стимуляція гіпофіза кортиколіберином (CRH) проводиться для зменшення частоти помилково негативних результатів. АКТГ буде збільшуватися в мікроаденомах гіпофіза і не буде збільшувати ектопічну секрецію АКТГ, таку як карциноїдна пухлина.

Наявність секреції кортизолу аденоми надниркових залоз буде запропоновано високим рівнем кортизолу в крові та низьким рівнем плазмового дегідроепіандростерону сульфату (DHEA) та 17 сечових кетостероїдів. Ця диференціація зумовлена пригніченням негативним зворотним зв'язком секреції АКТГ надлишком кортизолу. Таким чином, низький рівень АКТГ призводить до інволюції сітчастої ділянки кори надниркових залоз, відповідальної за синтез гормонів андрогенів.

Синдром Кушинга потрібно диференціювати від наступних патологій (псевдокушингідний синдром):

ожиріння
Хронічний алкоголізм
Депресія
Ятрогенний синдром Кушинга
Гострі стани

Лікування - синдром Кушинга

Зменшення вживання кортикостероїдів. Пацієнтам, у яких розвинувся синдром Кушинга після тривалого прийому кортикостероїдів, слід обговорити зі своїм лікарем, щоб зменшити рівень кортикостероїдів, призначення нестероїдних препаратів, якщо вони можуть зменшити симптоми.

Зменшення прийому проводиться лише за вказівкою лікуючого лікаря і під його наглядом.

Хірургічне лікування. Виявлення кортизолу або АКТГ-секретуючої пухлини потрібно видалити. Мікроаденома гіпофіза видаляється нейрохірургічними методами, підхід здійснюється через ніс, транс-сфеноїд. Пухлини кори надниркових залоз або ті, що знаходяться в підшлунковій залозі або легенях (карциноїдні пухлини), можуть бути видалені за допомогою звичайної або малоінвазивної хірургії. Пацієнти з синдромом Кушинга мають протромботичний статус через профілактичне введення антикоагулянтів.

Медикаментозне лікування. Застосовується, коли хірургічне лікування неефективне або коли це неможливо.

Інгібітори стероїдогенезу -мітотан, кетоконазол, метирапон, етомідат. Їх дія спрямована на один або кілька рівнів ланцюга синтезу кортизолу в корі надниркових залоз.

Мітотан - шлунково-кишковий ефект та тертогенний ефект - не є препаратом першої лінії
Кетоконазол - шлунково-кишковий ефект, пригнічує вироблення тестостерону, порушення функції печінки.
Метирапон - шлунково-кишкові ефекти, загострення гіпертонії, гірсутизм.

Інгібітори секреції АКТГ -пасиреотид та каберголін.Застосовується, коли хірургічне лікування аденоми гіпофіза неможливе і полягає у пригніченні секреції гіпофізом гормону АКТГ.

Антагоніст рецепторів глюкокортикоїдів. Міфепристон не знижує концентрацію кортизолу, але запобігає його дії, включаючи підвищення рівня глюкози в крові. Його антиовуляторний та термінаційний ефект перешкоджає його застосуванню жінкам, які хочуть завагітніти.

променева терапія . Він може застосовуватися як окрема терапія, так і в поєднанні з хірургічною абляцією. Ризиком для променевої терапії є гіпофункція гіпофіза. Гіпофункція гіпофіза виникає у 20-40% пацієнтів через 10 років після променевої терапії.

Ускладнення - синдром Кушинга

Остеопороз з підвищеним ризиком переломів кісток
Гіпертонія
Діабет 2 типу
Поширені інфекції (Pneumocystis carinii, аспергільоз, кандидоз, нокардіоз, криптококоз тощо)
Втрата м’язової маси та м’язової сили.

Бібліографія

Раджеш Раджпут. Синдром Кушинга - оновлення діагностики та лікування. JIACM 2013; 14 (3-4): 235-41

Рассел Р. Лонсер, доктор медицини, Ліннет Німан, доктор медицини та Едвард Х. Олдфілд, доктор медицини. Хвороба Кушинга: патобіологія, діагностика та лікування. J Neurosurg 126: 404–417, 2017