Синдром ожиріння SOH - Гіповентиляція - Сайт Джимдо де Ельзас-Аміра!
SOH був описаний американськими авторами понад 50 років тому (1956) як "синдром Піквіккі". Дійсно, картина, написана Чарльзом Діккенсом молодого хлопця з фермерського господарства Джое, у його першій новелі (1836) "Посмертні папери Піквікського клубу" точно відповідала клінічній картині їх пацієнта: Джое сильно страждає ожирінням, у нього ноги. «Набряклий», він засинає відразу після їжі і найчастіше дрімає або сонливий. Отже, він представляє основні ознаки SOH, які також зустрічаються в OSA.
Синдром Піквіка здавна вважався рідкісним захворюванням, майже цікавиною. Термін ожиріння - синдром гіповентиляції (SOH) поступово замінив термін синдром Піквіка. Після 1956 року кількість випадків СОГ зросла, особливо з 1980-х років, і це зростання логічно пояснюється "епідемією" ожиріння, яка мучить західний світ протягом декількох десятиліть.
Клінічні дослідження встановили взаємозв'язок, який пов'язує важке ожиріння з розвитком гіперкапнічної дихальної недостатності, пов'язаної з падінням парціального тиску кисню артеріальної крові (PaO2) та підвищенням парціального тиску вуглекислого газу (PaCO2). Крім того, документація щодо апное сну у пацієнтів з "піквікським" була отримана ще в 1965 році. "Пацієнти з піквікським" (SOH) також є першими, у яких апное спостерігалося завдяки ранній полісомнографії.
У 1990-х і 2000-х роках значні дослідження були присвячені взаємозв'язку між OSA та SOH. Безперечне пожвавлення інтересу до СОГ протягом останнього періоду пояснюється, по-перше, частотою, яку сьогодні визнають такі прихильності, що представляє після ХОЗЛ одну з перших причин ХНН, а по-друге, призводить до існування ефективного лікування, неінвазивної вентиляції.
SOH визначається наявністю гіперкапнічної дихальної недостатності (гіпоксемія + гіперкапнія, визначена PaCO2> 45 мм рт. Ст.) У пацієнтів із ожирінням (індекс маси тіла> 30 кг/м2), які не мають респіраторних захворювань, що могло б пояснити аномалії. Гази крові (наприклад, ХОЗЛ ). Індекс маси тіла (ІМТ) - це відношення ваги в кілограмах до квадрата зростання, вираженого в метрах. Зазвичай це 20-25 кг/м2. Наприклад, якщо вага 70 кг і висота 1,70 м, ІМТ дорівнює 70/2,89 або 24 кг/м2, то це нормально. Ожиріння вважається важким, коли ІМТ перевищує 40 кг/м2.
SOH не є синонімом синдрому апное сну, хоча дві умови часто співіснують: OSA присутній приблизно у 80% пацієнтів з SOH.
Насправді надійних епідеміологічних досліджень у SOH немає. Тому ми не маємо точного уявлення про його поширеність (частоту). Слід визнати, що це стосується менш ніж 10% людей із сильним ожирінням (ІМТ> 40 кг/м2). Відомо лише те, що частота СОГ значно зросла за останні 20-30 років, без сумніву, в результаті "епідемії" ожиріння, з якою зараз стикаються всі країни. Для ілюстрації, ми зібрали на рівні госпітального пульмонологічного відділення 62 нових випадки між 1997 і 2002 роками та близько сотні додаткових випадків у 2002-2007 роках. SOH, отже, не рідкісне захворювання. Точні епідеміологічні дані, без сумніву, будуть доступні найближчим часом.
SOH можна знайти в будь-якому віці та описано у дітей, але середній вік діагнозу становить понад 45 років. Йому близько 60 років у нашій лікарні, про яку повідомлялося вище. SOH дещо частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок.
Смертність SOH недостатньо відома. Ймовірно, він підвищений через дихальну недостатність та супутні захворювання, пов’язані з ожирінням.
У цій галузі нічого твердо не встановлено, незважаючи на численні дослідження, присвячені механізмам створення СОЗ. Схематично ми можемо розглянути 3 основні причини, які також можуть бути пов’язані:
Надмірна вартість роботи дихальних м’язів у тих, хто страждає ожирінням, безсумнівно, є основним механізмом виникнення гіперкапнії, але не існує лінійної залежності між ступенем ожиріння, вираженим ІМТ, і частотою СОГ у даній популяції.
Порушена робота нервових центрів, які контролюють дихання. Ця дисфункція, яку важко визначити, мабуть, не є головним механізмом.
Нарешті, обструктивне апное під час сну, яке є приблизно у 80% хворих на СОХ, може сприяти виникненню денної гіпоксемії-гіперкапнії. Дійсно, під час нічних апное, особливо коли вони тривалі (> 30 сек), логічно спостерігається падіння PaO2 та збільшення PaCO2. Цілком можливо, що це в кінцевому підсумку може призвести до падіння PaO2 і зростання PaCO2 протягом дня. Насправді цю гіпотезу не можна було переконливо продемонструвати.
Три фактори, які щойно були розглянуті, безумовно, не виключають один одного, і навпаки, їх поєднання може сприяти появі SOH.
Діагноз СОГ зазвичай не розпізнається протягом тривалого часу і часто його ставлять лише з нагоди загострення захворювання із зображенням важкої дихальної недостатності, що виправдовує госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії, оскільки порушення газів артеріальної крові є важливими ( наприклад, Pa02 60 мм рт. ст. За нашим досвідом, майже половина пацієнтів із СОГ була "виявлена" за цих обставин.
Діагноз SOH насправді є діагнозом виключення: докази гіпоксемії-гіперкапнії, коли немає очевидної причини газометричних відхилень, крім ожиріння.
Найбільш поширеною функціональною ознакою є задишка при фізичному навантаженні, яку пацієнти часто мінімізують. Ожиріння присутнє за визначенням. Середній ІМТ у нашій серії хворих на СОГ становить 41 ± 7 кг/м2, що вказує на те, що спостерігається багато важкого ожиріння. Хворі на СОГ майже завжди мають супутні патології, яким сприяє ожиріння (ми говоримо про супутні захворювання). Найпоширенішими є високий кров'яний тиск, серцеві захворювання та діабет 2 типу, які спостерігаються у 30-50% випадків. Ці супутні захворювання сприяють тяжкості СОГ.
Асоціація обструктивного апное сну з SOH є частим явищем, і необхідно шукати ознаки, що свідчать про ОСА (хропіння, денна сонливість тощо). Нічне вентиляційне обстеження на поліграфі, або навіть полісомнографія, необхідне у всіх випадках СОГ.
Перебіг СОГ в першу чергу залежить від тяжкості хронічної дихальної недостатності, часто перерваної епізодами гострої дихальної недостатності. Прогноз пов'язаний настільки як із супутніми захворюваннями (наприклад, важкими захворюваннями серця), так і з дихальною недостатністю, яка є широко доступною для лікування.
Вимірювання газів артеріальної крові має важливе значення для діагностики, оскільки воно базується на демонстрації гіпоксемії-гіперкапнії у людини, що страждає ожирінням. Пульсоксиметрія, звичайно, недостатня, оскільки вона не може виміряти PaCO2, обмежуючись вимірюванням насиченості O2. В наших особистих серіях середній рівень PaO2 становить 59 ± 8 мм рт.ст., а PaCO2 - 50 ± 4 мм рт.ст .; ці дані отримані під час стабільного періоду захворювання поза періодом загострення.
Діагноз, як обговорювалося вище, також базується на виключенні хронічного респіраторного захворювання, яке може призвести до ХНН, такого як ХОЗЛ. Тому дуже важливо проводити дихальні функціональні дослідження (FR). RFE показують відсутність обструктивного дефіциту вентиляції, який може призвести до ХОЗЛ. У SOH зазвичай спостерігається обмежувальний дефіцит із падінням життєвої ємності та загальної ємності легенів.
Ехокардіографію слід проводити у всіх випадках для оцінки функції лівого шлуночка, оскільки у пацієнтів із СОГ часто спостерігається так звана кардіоміопатія із ожирінням. Крім того, ехокардіографія може виявити легеневу гіпертензію, що є частим наслідком тривалої гіпоксемії.
Полісомнографія (запис сну та дихання, а також черезшкірне насичення киснем) або, якщо це неможливо, нічна вентиляційна поліграфія, слід проводити у всіх випадках через частоту асоційованих OSA (див. Вище) та через виявлення OSA, пов’язаних із напрямними SOH. терапевтичне ставлення (див. нижче).
- Втрата ваги, очевидно, є логічним методом лікування СОГ. Показано, що значна втрата ваги коригує гіперкапнію і зменшує втрату ваги, але щонайменше 10 кг, призводить до падіння, але не нормалізації PaCO2.
Баріатрична хірургія (операція на ожирінні) сьогодні зазвичай виконується при важкому ожирінні (> 40 кг/м2) і може розглядатися при СОХ. Найчастіше від нього відмовляються ці пацієнти і без того високого середнього віку (
60 років), і в будь-якому випадку деякі пацієнти через супутні захворювання та вік не можуть бути кандидатами на баріатричну хірургію.
В даний час не існує медикаментозного лікування СОГ, і стимулятори дихання виявились невтішними. Лікування дуже частих супутніх захворювань (гіпертонія, кардіоміопатія, діабет) значною мірою впливає на тривалість життя та якість життя хворих на СОГ.
На щастя, сьогодні існує активна терапія SOH, яка полягає у нічній вентиляції, або у постійному позитивному тиску (CPAP), як у OSA (це не справжня нічна вентиляція), або в вентиляції на двох рівнях. Тиск, це називається інвазивна вентиляція (NIV).
Продемонстровано ефективність цих методів лікування: вони дозволяють нормалізувати або у будь-якому випадку дуже чітко поліпшити PaO2 та PaCO2 цих пацієнтів. Лікування проводиться нічно, але може включати дрімоту.
Як вибрати між CPP, звичайним лікуванням OSA та NIV, лікуванням певної важкої дихальної недостатності? Якщо полісомнографія зафіксує наявність обструктивного апное зі значною частотою, має сенс розпочати лікування ПХФ, який є менш «важким» для пацієнта, ніж НІВ. Якщо немає обструктивного апное, що спостерігається у 20% пацієнтів із СОГ, необхідно розпочати НІВ, дещо більш "інвазивне" лікування, але в цілому більш ефективне. НІВ також проводять у випадках значної гіперкапнії (> 55 мм рт. Ст.) Або після відмови CPAP із збереженням гіперкапнії через кілька тижнів лікування. Запропоновано різні алгоритми обробки, і ми показуємо (малюнок) той, який використовуємо. NIV став золотим стандартом для SOH (для відмови PCP), і останні дослідження показують чудові результати з поліпшенням тривалості життя та якості життя.
SOH - відносно поширений стан. Це одна з основних причин хронічної дихальної недостатності, набагато відстаючи від ХОЗЛ, це правда. Обструктивне апное сну при OSA спостерігається приблизно у 80% випадків, але SOH та OSA є різними станами, часто пов’язаними, але яких не слід плутати. За відсутності медикаментозного лікування SOH виграє від постійного позитивного тиску вночі та, насамперед, від неінвазивної вентиляції, результати якої є чудовими в середньо- та довгостроковій перспективі.
Малюнок
Алгоритм, який ми використовуємо для лікування SOH
Легенда: PSG = полісомнографія, CPAP = постійний позитивний тиск, NIV = неінвазивна вентиляція, PaCO2 = парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
ПСЖ
Обструктивне апное-гіпопное
↙ ↘
ТАК НІ
↙ ↘
PaCO2 PaCO2> 50-55 мм рт. Ст
↓ ↘
НОКУРНАЛ КПП Нічний ВЧА
↙ ↘
Якщо PaCO2 нормалізується Якщо PaCO2 не змінюється
Продовження переходу PPC на NAV
AMIRA 67 є.
Зближувати і Слухай дихальна недостатність щоб вони вийшли із своєї ізоляції та обмінялись досвідом, побоюваннями та порадами.
Знайдіть діяльність AMIRA 67 у Facebook та
не соромтеся ділитися нашими статтями в соціальних мережах !