Синдром подразненого кишечника діагноз виключення швейцарського медичного огляду

резюме

Тривалий час синдром роздратованого кишечника (СРК) вважався ексклюзивним діагнозом, і проводились багаторазові діагностичні тести для виключення органічної патології. Сьогодні дослідження показують, що серед молодих пацієнтів, які відповідають певним клінічним критеріям і не мають червоних прапорів, поширеність основного органічного стану є низькою або, принаймні, не вищою, ніж серед загальної популяції. Виходячи з цих висновків, нинішні рекомендації більше не пропонують регулярно проводити додаткові обстеження у цих пацієнтів, за винятком серологічних захворювань на целіакію, які пропонуються пацієнтам із СРК з діареєю або змішаною хворобою.

Вступ

Синдром подразненого кишечника (СРК) - це шлунково-кишковий розлад, що характеризується хронічним болем у животі та порушенням транзиту, за відсутності ідентифікованого органічного субстрату. Це клінічна організація, поширеність якої, вплив на якість життя людей та витрати на охорону здоров’я є значними. СРК традиційно розглядався як діагноз виключення, і тому рекомендували великі та дорогі дослідження. Проте систематичні огляди корисності діагностичних тестів у пацієнтів із підозрою на СРК показують, що у тих, хто: 1) відповідає певним клінічним критеріям і 2) не має "симптомів тривоги" або позитивного сімейного анамнезу. З колоректальним раком або запальним захворюванням кишечника, органічне захворювання можна виключити з достатньою впевненістю без подальших досліджень. 1 Мета цієї статті - представити ситуації, коли діагноз СРК може бути обґрунтовано встановлений лише на основі клінічної практики. Терапевтичний підхід до СРК у цій статті не обговорюється.

Епідеміологія синдрому подразненого кишечника

Поширеність СРК у Європі та Північній Америці коливається від 10 до 15%. 2 Це вражає жінок частіше, ніж чоловіків (співвідношення 2: 1) та пацієнтів віком до 45 років, незважаючи на те, що його поширеність знову зростає серед літніх людей. 2

Вплив синдрому подразненого кишечника на пацієнтів

СРК має значний вплив на якість життя пацієнтів, впливаючи на декілька аспектів добробуту (соціальне та емоційне функціонування, концентрація уваги, сон тощо). 3 СРК також частіше асоціюється з депресією (30% проти 18%), а також тривожними розладами (16% проти 6%), ніж у загальній популяції. 2

Вплив синдрому подразненого кишечника на систему охорони здоров’я

В контексті Європейського Союзу більшість консультацій щодо СРК проводяться у галузі первинної медицини (77% проти 43% у галузі гастроентерології). 3 Порівняно з пацієнтами без СРК, хворі на СРК частіше звертаються до лікаря (1,6 консультації/3 місяці проти 0,8), споживають більше ліків (69% пацієнтів споживають ліки від симптомів, пов'язаних з СРК) і `` частіше відсутні на роботі ( 5,5 днів на рік проти 3,1). 3

Що ми знаємо про патофізіологію синдрому подразненого кишечника? (Фігура 1)

діагноз

Зв’язок між емоційним станом та кишковими симптомами

ІБС є частиною постійної реакції кишкового тракту та центральної нервової системи (ЦНС) на внутрішні та зовнішні подразники. 4 Лімбічна система та паралімбічні структури з'єднують кишечник із ЦНС, дозволяючи передавати емоційні стани в кишечнику та змінюючи сприйняття шлунково-кишкового тракту (контрактуру, здуття живота) у ЦНС. 2 Психічні фактори, такі як депресія та тривога, можуть впливати на зв'язок між ЦНС та кишково-кишковою нервовою системою, і, схоже, відіграють певну роль у прояві синдрому, а також у відповіді на лікування. 5

Порушення перистальтики кишечника

Клітини ентерохромафіну в кишковій нервовій системі виділяють серотонін (5-НТ), який стимулює перистальтику кишечника, незалежно від аферентних зв’язків з ЦНС. У пацієнтів з СРК спостерігається зниження експресії специфічних транспортерів зворотного захоплення серотоніну (SERT), що призводить до постійно підвищеного рівня серотоніну та порушення регуляції перистальтики кишечника. 6

Вісцеральна гіперчутливість

Пацієнти з СРК демонструють вісцеральну гіперчутливість, іншими словами, підвищену обізнаність про подразники, ймовірно, в результаті посилення ноцицептивних сигналів у ЦНС. 7

Запалення кишечника

Імуногістологічні дослідження пропонують гіпотезу про посилений імунну відповідь кишечника із збільшенням рівня прозапальних цитокінів у плазмі крові у людей з СРК, 8 гіпотеза, яка також стосується постінфекційного СРК (СРК, розроблений під час бактеріального гастроентериту).

Інші згадані механізми

Дослідження мікробіологічного аналізу стільця пов'язують СРК із зміною кишкової флори. 9,10 Крім того, тест на водневий проміжок, який закінчився, частіше є ненормальним у пацієнтів із СРК, ніж у контрольних пацієнтів, що свідчить про аномальний бактеріальний кишковий розподіл. Більше того, більшість пацієнтів із СРК описують зв'язок між прийомом їжі та появою симптомів, особливо страв, багатих вуглеводами, 12 без причинного зв'язку на даний момент. Нарешті, згідно з недавнім оглядом генетичних досліджень на СРК, члени сім'ї пацієнта з СРК мають в два-три рази більше шансів на розвиток СРК, ніж загальна популяція. Було вивчено понад 100 генетичних варіацій та повідомлено про деякі позитивні асоціації. 13

Різні ймовірні механізми проілюстровані на рисунку 1. Однак важливо пам’ятати, що, незважаючи на численні спостереження, жодної чіткої та уніцистичної теорії патофізіології СРК не було розроблено, а її справжня причина залишається невідомою.

Клінічні прояви

Хронічні болі в животі

Біль у животі при СРК за визначенням є хронічним (триває більше трьох місяців), періодичним (виникає щонайменше три дні на місяць протягом останніх трьох місяців), і його поява пов’язана зі зміною частоти або консистенції стільця. Біль можна охарактеризувати як судоми різної інтенсивності та місця розташування, або дискомфорт у животі, який часто полегшується дефекацією або виділенням газів. Можна описати загострення, пов’язане з емоційними факторами. Навпаки, нічний біль, відсутність апетиту або втрата ваги є незвичними і їх слід розглядати як симптоми тривоги (табл. 1). 14

Синдром подразненого кишечника (СРК): клінічні прояви, клінічні критерії, розроблені для діагностики та тривожні ознаки/симптоми, що свідчать про основну органічну патологію

Зміни транзиту

Існує три клінічні підтипи, цей підрозділ дає можливість індивідуалізувати діагностичний підхід та управління наркотиками:

СРК з діареєю (рідкий стілець> 25% часу та твердий стілець 25% часу та рідкий стілець 25% часу), що становить третину до половини випадків.

Важливо зазначити, що пацієнти часто переходять з однієї підгрупи в іншу. Половина пацієнтів із СРК також описують наявність слизу в калі. Навпаки, велика діарея, ректальна кровотеча та нічна діарея є незвичними і їх слід розглядати як симптоми тривоги (табл. 1). 15

Інші шлунково-кишкові та позакишкові симптоми СРК наведені в таблиці 1.

Діагностичний

Діагностичні критерії

З метою стандартизації діагнозу СРК було розроблено кілька клінічних критеріїв, серед яких: Меннінг у 1976 р., Рим I у 1990 р., Рим II у 1999 р. Та Рим III у 2006 р. Римські критерії 1999 р. У поєднанні із знаками попередження про відсутність, мають чутливість 65%, специфічність 100% і позитивне прогнозне значення 100% у ретроспективних рядах для діагностики СРК. У проспективному дослідженні позитивне прогностичне значення становило 98%. 16 Згідно з оглядом літератури, опублікованої в 2010 р. Щодо валідності різних діагностичних критеріїв, між Меннінгом, Римом I, Римом II та Римом III немає суттєвих відмінностей щодо чутливості та специфічності, які всі підтверджуються як клінічні критерії. для IBS. 17 Критерії Риму III в даний час пропонуються як еталони.

Діагностичний підхід (рисунок 2)

Сигнали тривоги/симптоми

Перевірка на наявність попереджувальних ознак використовується для ідентифікації підгрупи пацієнтів з підвищеною ймовірністю розладу органів. Ненавмисна втрата ваги, ректальна кровотеча, об’ємна або нічна діарея та сімейний анамнез колоректального раку, запальних захворювань кишечника або целіакії, виявлення при клінічному дослідженні черевної маси або ознаки анемії вимагають подальшого дослідження. Крім того, домовлено, що будь-який пацієнт віком від 50 років повинен проводити ендоскопічну візуалізацію при неоплазії товстої кишки. У пацієнтів з попереджувальними ознаками характер та тяжкість цих симптомів визначатимуть вибір додаткових обстежень (дослідження крові та калу, посіви, колоноскопія при підозрі на мікроскопічну, запальну чи механічну обструкцію, тестування видихуваного водню при підозрі на порушення всмоктування). 1.19

В рамках подальших досліджень актуальним є обговорення ролі фекального кальпротектину у пацієнта з симптомами/попереджувальними ознаками, що відповідають хронічному запальному захворюванню кишечника. Рівень кальпротектину в фекаліях менше 50 мкг/г дає можливість виключити запалення кишечника без використання ендоскопії, тоді як значення більше 300 мкг/г пов'язані з активним запаленням кишечника (сіра зона 50-300 мкг/г). Помилково позитивні результати пов’язані з прийомом аспірину/нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), а також цирозом печінки. 20 Застосування цього біологічного маркера дозволяє зменшити кількість проведених колоноскопій на 67% (чутливість 93%, специфічність 96%). 21

За відсутності попереджувальних ознак та якщо пацієнт відповідає клінічним критеріям, можна обґрунтовано поставити діагноз СРК та розпочати симптоматичне лікування. Такий підхід можливий лише за умови належного та регулярного моніторингу пацієнта. Таким чином, буде врахована реакція на лікування, можлива поява нових симптомів, які свідчать про існування асоційованого органічного захворювання та очікування пацієнта. Якщо симптоми не зникають, незважаючи на оптимальне лікування, або з’являються нові симптоми, або навіть якщо пацієнт відчуває занепокоєння, незважаючи на лікування, показано застосування додаткових обстежень (рис. 2). 1

Висновок

Наявні в даний час літературні дані свідчать про те, що у пацієнтів, які відповідають клінічним критеріям СРК і не мають ознак тривоги, діагноз СРК може бути встановлений з впевненістю лише на клінічній основі. Оскільки рекомендації є лише орієнтирами для клінічної практики, вищезазначений підхід слід зважувати відповідно до очікувань пацієнта. 19

Практичні наслідки

> У молодих пацієнтів (Серологія на целіакію рекомендується пацієнтам із СРК з діареєю або змішаною

> Адекватний моніторинг стану пацієнта дозволить оцінити можливу зміну симптомів, що свідчить про існування органічного захворювання