Синдром полікістозу яєчників (СПКЯ) Гінекологія Посібник із захворювань

синдром

Синдром полікістозу яєчників (Синдром Штейна-Левенталя, гіперкекоз яєчників) - це ендокринне розлад, яким страждають 5% жінок. Це найпоширеніший ендокринний розлад серед жінок дітородного віку і може перерости у безпліддя.

Назва походить від множинних кіст яєчників, що спостерігаються при ультразвуковому обстеженні. Кісти насправді є незрілими фолікулами, розташованими по периферії яєчників. Ці фолікули розвинулися з первинних фолікулів, але розвиток був зупинений на ранній антральній стадії через дисбаланс функції яєчників.

Основні ознаки синдрому включають: ожиріння, ановуляцію, вугрі, маскулінізацію, спричинену підвищеною кількістю секретованих гормонів андрогенів. Ступінь вираженості симптомів залежить від жінки. Інсулінорезистентність та діабет тісно пов’язані із синдромом полікістозу яєчників.

Синдром полікістозу яєчників (СПКЯ) є наслідком гормонального дисбалансу мозку та яєчників. Захворювання починається, коли рівень ЛГ (лютеїнізуючого гормону) або інсуліну дуже високий, що призводить до надмірного синтезу тестостерону яєчниками.

У жінок, у яких діагностовано синдром полікістозних яєчників, спостерігаються порушення метаболізму гормонів естрогену та андрогенів та контролю синтезу останніх. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися підвищені концентрації андрогенних гормонів у сироватці крові (тестостерон, андростендіон, дегідроепіандростерон). СПКЯ також асоціюється з периферичною резистентністю до інсуліну та гіперінсулінізмом, і наявність ожиріння посилює ступінь цих дисбалансів. Інсулінорезистентність, асоційована з SOP, може бути наслідком сигнального дефекту після рецептора. Крім того, резистентність до інсуліну при СПКЯ пов’язана з адипонектином, гормоном, що виділяється адипоцитами, який бере участь у регуляції ліпідного та вуглеводного обміну; жінки з СПКЯ мають нижчий рівень адипонектину, ніж ті, хто не має СПКЯ.

Запропоноване пояснення ановуляції та підвищеного рівня андрогену свідчить про те, що під дією ЛГ, що виділяється передньою долею гіпофіза, текальні клітини яєчників інтенсивно стимулюються. У відповідь ці клітини посилюють синтез андрогену. Через низький рівень ФСГ (фолікулостимулюючого гормону) клітини гранул яєчників не здатні ароматизувати андрогени до естрогену, що призводить до зменшення останнього та ановуляції. GH (гормон росту) та IGF-1 (інсуліноподібний фактор росту-1) посилюють вплив на функцію яєчників.

Гіперінсулінізм відповідає за дисліпідемію та підвищений рівень інгібітора плазміногенної активації (PAI-1) у пацієнтів із СПКЯ. Підвищений рівень PAI-1 є фактором ризику внутрішньосудинного тромбозу.

Полікістоз яєчників збільшений двобічно і має тонку аваскулярну капсулу. На розрізі підкапсульні фолікули спостерігаються на різних стадіях атрезії, а при мікроскопічному дослідженні візуалізуються лютеїнізовані клітинні клітини.

СПКЯ може виникати в будь-якому віці протягом репродуктивного періоду жінки. Через видалені симптоми діагностика може зайняти роки. Помірно виражені симптоми гіперандрогенії, такі як вугрі та гіперсеборея, часто зустрічаються у підлітків і часто пов’язані з нерегулярним менструальним циклом. У більшості випадків ці симптоми є тимчасовими і відображають незрілість осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчник, характерну для перших років після початку менархе. На додаток до супутнього безпліддя, пацієнти з СПКЯ можуть також мати:

  • тазові болі
  • гіперандрогенія з вірилізацією (маскулінізація): гірсутизм (надмірний ріст волосся на тілі, з чоловічим візерунком), андрогенна алопеція, потовщення голосу, збільшення м’язової маси, кліторомегалія (гіпертрофія клітора)
  • вугрі, лупа, себорея
  • пігментація шкіри (acanthosis nigricans) в області шиї, шкірних складок, ліктів та суглобів
  • ожиріння, яке спостерігається приблизно у половини жінок з діагнозом СПКЯ
  • порушення менструального циклу: олігоменорея (менструальна кровотеча, що виникає з інтервалом у 35 днів-6 місяців, при менструації менше 9 на рік), вторинна аменорея (відсутність менструації протягом 6 місяців)
  • депресія
  • апное сну

У межах СПКЯ підвищений ризик пов’язаних із цим захворювань, таких як: діабет (приблизно 10% жінок із СПКЯ мають діабет ІІ типу та 30-40% мають порушення толерантності до глюкози у віці 40 років), метаболічний синдром серцево-судинні захворювання (гіпертонія). Хоча невеликий відсоток жінок із СПКЯ може завагітніти, у них підвищений ризик викидня.

У жінок з СПКЯ незрілі фолікули злипаються в пучки і породжують кісти. Ооцит дозріває на рівні кісти, але фолікули більше не розриваються, сприяючи її вивільненню. Як результат, у жінок із СПКЯ часто спостерігаються порушення менструального циклу і їм важко завагітніти.

Для позитивного діагнозу СПКЯ, крім повного фізичного обстеження та аналізів крові для визначення рівня гормонів, глюкози та холестерину, найчастіше застосовується метод УЗД черевної порожнини. Це дуже ефективний засіб діагностики, хоча не у всіх жінок із СПКЯ є кісти яєчників, які можна переглянути на УЗД.

Діагноз СПКЯ на основі роттердамських критеріїв є найбільш точним. Стандартні зміни:

  • ожиріння, гірсутизм, менструальний дисбаланс, відсутність секреції сосків в анамнезі.
  • гінекологічна УЗД, з метою виділення дрібних фолікулів яєчників. Відповідно до критеріїв Роттердама, для встановлення діагнозу необхідно візуалізувати щонайменше 12 атрезичних фолікулів у вигляді «перлової струни». Велика кількість фолікулів сприяє збільшенню розмірів яєчників, які в 1,5-3 рази перевищують звичайні яєчники.
  • лапароскопічне дослідження виявляє гладку білувату поверхню яєчників
  • підвищений рівень андрогену в сироватці крові (андростендіон, тестостерон, дегідроепіандростерон). Визначення вільного тестостерону є найбільш чутливим. Він відображає співвідношення тестостерону до ГСГБ (глобулін, що зв’язує статеві гормони).
  • сугестивні аналізи крові, але не діагностичні: співвідношення ЛГ/ФСГ більше 1: 1, проведене на 3 день менструального циклу; низький рівень SHBG, особливо у жінок із ожирінням

Часті зміни пов’язаних станів:

  • ліпідний профіль
  • TTGO (пероральний тест на толерантність до глюкози) у пацієнтів з факторами ризику (ожиріння, сімейний анамнез, особистий анамнез гестаційного діабету). Може виявляти порушення толерантності до глюкози, діабету або резистентності до інсуліну.
  • Тести, необхідні для виключення інших станів з подібними симптомами:
  • рівень пролактину, для виключення гіперпролактинемії
  • Рівень ТТГ для виключення гіпотиреозу
  • 17-гідроксипрогестерону, щоб виключити дефіцит 21-гідроксилази

Диференціальний діагноз ставлять: вроджена гіперплазія надниркових залоз, синдром Кушинга, гіперпролактинемія, андрогенсекретуючі новоутворення, акромегалія, гіпотиреоз, медикаментозне лікування даназолом або андрогенними гестагенами.

В даний час лікування СПКЯ не існує, але більшість симптомів можна контролювати. Дуже важливо, щоб діагностика та початок терапії СПКЯ проводились завчасно, щоб запобігти виникненню супутніх захворювань.

Лікування СПКЯ спрямоване на зниження рівня інсуліну, відновлення фертильності, усунення вугрів та гірсутизму, регулювання менструацій, запобігання гіперплазії ендометрія та раку ендометрія. Регулярні фізичні вправи та підтримка нормальної маси тіла допомагають поліпшити гормональний дисбаланс, відновити овуляцію та фертильність, а також зменшити гірсутизм та вугрі.

Зниження рівня інсуліну:

  • дієта з низьким вмістом вуглеводів для того, щоб схуднути
  • ліки: метформін, піоглітазон, розиглітазон

  • У жінок із ожирінням, що страждають ановуляцією, втрата ваги пов’язана із спонтанним відновленням після овуляції.
  • кломіфен цитрат та ФСГ, у разі збереження ановуляції у жінок, які схудли. Стимуляція яєчників ФСГ асоціюється з ризиком розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників.
  • зміни способу життя та дієти у жінок, які не реагують на кломіфен.
  • дозрівання in vitro - IVM (дозрівання in vitro) та IVF (запліднення in vitro)
  • лапароскопія з бурінням яєчників - складається з проколювання 4-10 фолікулів яєчників електрокаутеризацією, з відновленням овуляції

Лікування вугрів та гірсутизму

  • протизаплідні таблетки, що містять ципротерону ацетат (гестаген з антиандрогенним ефектом), або таблетки, що містять комбінації етинілестрадіолу та прогестину з мінімальною андрогенною активністю, такі як норгестимат, норетиндрон або дезогестрел. Етінілестрадіол у поєднанні з дроспіреноном також має антиандрогенну дію.
  • інші препарати з антиандрогенною дією: флутамід та спіронолактон, що призводять до полегшення гірсутизму
  • метформін - зменшує гірсутизм, знижує резистентність до інсуліну
  • ефлорнітин - діє місцево, пригнічуючи ріст волосся

Лікування менструального дисбалансу, профілактика гіперплазії ендометрія

  • протизаплідні таблетки з ципротерону ацетатом для регулювання менструації у жінок, які не хочуть дітей найближчим часом;
  • прогестагенна замісна терапія у жінок з аменореєю
  • SIU (внутрішньоматкова система) Mirena, яка забезпечує контрацепцію та захист ендометрія

Жінки з діагнозом синдром полікістозних яєчників мають ризик розвитку багатьох захворювань: гіперплазія ендометрія та рак ендометрія, інсулінорезистентність/діабет II типу, високий кров'яний тиск, дисліпідемія, серцево-судинні захворювання, інсульт, збільшення ваги, спонтанне збільшення ваги, аутоімунний тиреоїдит.