Синдром відміни від алкоголю в умовах інтенсивної терапії - Swiss Medical Review
резюме
Лікування алкогольного абстинентного синдрому (ADS) у пацієнтів, які потрапили в реанімацію, залишається дилемою. Дійсно, пацієнт повинен бути спокійним, щоб не виникало ускладнень, пов’язаних із збудженням, тоді як підтримка пильного стану часто бажана, щоб не маскувати черговий діагноз, який міг би бути причиною цього суєти. Тому основна увага реаніматора буде спрямована на попередження ускладнень нейробіологічного дисбалансу, пов’язаних із відміною алкоголю, що може призвести до генералізованої збудливості, не продовжуючи тривалості перебування через ускладнення седації та не нехтуючи виявленням ускладнення, характерні для хронічних хворих на алкоголізм. У цій статті розглядається клінічна картина ССА, її патофізіологія, ускладнення, діагностичне ставлення та лікування.
Епідеміологія
Поширеність алкогольної залежності серед загальної популяції оцінюється в 7% - 10% у Сполучених Штатах, від 15% до 7% у Швейцарії, де вона зростає до 20% для пацієнтів, госпіталізованих до загальної медичної допомоги. 2 Ризик алкогольної залежності ще більший у пацієнтів із травмами (від 50% до 60%), які потрапляють у відділення інтенсивної терапії, що робить синдром відміни від алкоголю широко поширеним у лікарнях. 3
Патофізіологія
Етанол, ліпорозчинна речовина, вставляється між двома шарами мембранних фосфоліпідів. У разі хронізації вживання алкоголю була описана клітинна адаптація. Це проявляється збільшенням вмісту холестерину в клітинних мембранах. Це явище призводить до жорсткості клітин і зменшує проникнення клітин етанолу. Ці зміни, ймовірно, пояснюють клінічне спостереження толерантності до алкоголю, а також стійкості до загальних анестетиків. 7.8
У разі гострого алкоголізму безпосередній дії етанолу на нейромедіатори сприяє збільшення плинності мембрани. Це, з одного боку, призводить до підвищення ацетилхоліну та норадреналіну, що відповідає підвищеній активності катехоламінергічних збудливих механізмів, з іншого боку, до гальмування реакції на рецептор NMDA (N-метил-D-аспартат) і глутамат, який викликає стимуляцію ГАМК-ергічної системи (гамма-аміно-масляна кислота) шляхом посилення рецептора цієї речовини. У випадку SSA тимчасова гіпервязкість клітинної мембрани лежить в основі клінічних проблем. Церебральний градієнт алкоголю або різниця у вмісті етанолу між кров’ю та мозковою тканиною представляється важливим для часу до настання ССА. За даними Ortiz 9 та Nestler, 10 етанол регулює цАМФ (циклічний аденозинмонофосфат) з безпосереднім впливом на нейромедіатори, що пояснює клінічну різноманітність SSA, враховуючи різноманітність та велику кількість нейромедіаторів.
Клінічна презентація
SSA виникає після припинення вживання алкоголю протягом шести-двадцяти чотирьох годин. Це змінюється залежно від важливості щоденної кількості вживаного алкоголю. 11,12 Як припускає серія 4 Фергюсона, перехід до абстиненції не завжди призводить до абстинентного синдрому. Згідно з результатами спостереження за групою 487 алкоголіків за відсутності будь-яких симптомів через 36 годин утримання, діагноз ССА остаточно виключений. 13 Клінічно в SSA описано кілька етапів. Перший етап свідчить про нервово-вегетативну гіперактивність. Це триває від 24 до 48 годин. Другий етап - вираження нейронального збудження, яке триватиме від дванадцяти до 48 годин. Це може призвести до третього рівня, делірію. Фаза розумової розгубленості триває три-чотири дні. Безсумнівно, існує біологічний континуум між цими різними рівнями. 14
Діагностичний
Визначення синдрому абстиненції етилом у DSM-IV розглядає, з одного боку, алкогольну залежність, а з іншого боку, клінічні прояви відмови від цього токсиканта (табл. 1). Таким чином, клінічно ми змушені спостерігати та розрізняти неускладнений ССА, марення, пов’язаний із ССА, та галюцинаторний стан ССА. Очевидно, що симптоми РАС - це швидкий спосіб запропонувати діагноз. Однак їх відсутність конкретності вимагає знання ризику вживання алкоголю.
Анкети
Дві категорії пацієнтів, швидше за все, потрапляють із ССА в реанімацію. Це пацієнти, які потрапили у виборну ситуацію, та екстрено госпіталізовані пацієнти. У пацієнтів на вибір, більш ретельний скринінг повинен дати можливість виявити людей із надмірним споживанням алкоголю, а отже, пацієнтів, яким загрожує розвиток синдрому відміни. Для успішного виявлення цих пацієнтів доступно кілька інструментів. Перш за все, це опитувальні анкети, оцінка клінічного стану та різні лабораторні обстеження. Дві анкети швидко дозволяють оцінити ризик надмірного вживання алкоголю. CAGE (Cutting down-Annoyance-Guilty-Eye openner) 16 - це одна з англосаксонських оцінок, яка була перекладена французькою мовою (ACME Arrurez-Coupable-Matin-Ennuyé-entourage). Чотири запитання задаються пацієнту, щоб оцінити наявність хронічного алкоголізму. Інша шкала, Мічіганський скринінговий тест (MAST), також допомагає в діагностиці (табл. 2). 17
Клінічні ознаки просочення алкоголем
Біологічні маркери надмірного вживання алкоголю
Жоден з них не зможе визначити з упевненістю тих, хто п’є. 19 Однак імовірність існування такого споживання у пацієнта буде встановлена шляхом співставлення анамнезу та клінічного обстеження (Таблиця 3).
Етанолемія характерна для недавнього прийому алкоголю. За відсутності клінічних проявів просочення алкоголем підвищена етанолемія свідчить про підвищену толерантність до цього токсиканту. Значення виражаються в ммоль/літр або в грамах/літр (22,7 ммоль/л еквівалентно 1 г/л).
Вимірюванню гамма-глутаміл-трансфераз (GGT) не вистачає специфічності (70%), оскільки воно також підвищується при гепатопатіях, холестатичних захворюваннях, у разі індукції ферментів, ожиріння, діабету, гіпертиреозу та серцевих захворювань. Позитивне прогностичне значення ГГТ для хронічного алкоголізму становить 22-25%, що, оцінюючи поширеність алкогольної залежності в 10%, призводить до чутливості 50%. Однак цей фермент не підвищується при ізольованому спиртуванні. Насправді одноразовий прийом 0,75 мл/кг чистого етанолу не впливає на величину GGT. 12 Цей тест залишається корисним, особливо для спостереження за алкоголіками в стадії ремісії з нормалізацією через чотири-вісім тижнів (подовжений період напіввиведення у разі гепатопатії).
Макроцитоз більш специфічний для хронічної просочення алкоголем (90%), але він також виявляється при мегалобластних анеміях, спричинених дефіцитом вітаміну В12 і фолієвої кислоти, при ретикулоцитозі, рефрактерній анемії, злоякісних гемопатіях, хронічних захворюваннях печінки, викликаних наркотиками (азатіоприн) і гіпотиреоз. Високий вміст у 25-73% алкоголіків, його нормалізація відбувається через три місяці після припинення дії токсиканта.
Підвищення рівня трансаміназ у плазмі крові, співвідношення ASAT/ALAT перевищує дві одиниці, свідчить про цитоліз печінки. Він міститься в 70% хронічних етилів.
Після збереження хронічного вживання алкоголю особливу увагу слід приділити виявленню популяції, яка перебуває у групі ризику ССА. Це стосується пацієнтів з історією відміни алкоголю або патологіями, такими як панкреатит, захворювання печінки, періодичні інфекційні захворювання або, нарешті, психічні розлади. 5
Ускладнення
Однією з труднощів ведення пацієнтів з ризиком розвитку ССА є виключення іншої патології, наприклад, нервово-психічного залучення або виникнення нейрохірургічних ускладнень (черепно-мозкова травма, екстрадуральна, субдуральна або інтрапаренхімна гематома, периферичний параліч) або неврологічна (Енцефалопатія Верніке, гіпоглікемія). У таблиці 4 також згадуються можливі травматичні ускладнення за наявності локалізованого неврологічного дефіциту або розладів пильності, поява яких сприяє розладам розладів, поліневритах з нестабільністю та повторюваним падінням. 22.23
Лікування алкогольного абстинентного синдрому (ADS)
Не існує ідентифікації популяції хронічних алкоголіків, котрі мали б конкретну заборгованість за цілеспрямовану профілактику, щоб уникнути ССА, за винятком пацієнтів, які вже мали в анамнезі синдром відмови від алкоголю. Однак більшість клініцистів сходяться у двох точках: корисність запобігання лікарським препаратам у разі клінічних підозр на початок абстинентного синдрому та корисність проведення клінічного моніторингу, суворо із симптоматичним лікуванням ССА, коли воно виникає. Таке ставлення підтверджується дослідженням групи з 1024 пацієнтів, за якими спостерігали в рамках детоксикації алкоголю: якщо обрати принципово профілактичне ставлення за відсутності симптомів відміни, непотрібне лікування було б непотрібним. Проводили у 40% пацієнтів, тоді як поширеність важких форм не зменшилася, незважаючи на десятиліття рекомендованого "профілактичного лікування". 6.14
У Франції інколи використовують індекс Кушмена. 29 Його заголовки базуються на частоті серцевих скорочень, системному артеріальному тиску, частоті дихання, треморі, пітливості, неспокої та сенсорних порушеннях. Автоматичне лікування починають залежно від факторів ризику (судом в анамнезі або супутніх захворювань). 28 Терапевтичному керівництву сприяє клінічна шкала, яка дозволяє виявити ранні форми та їх швидке лікування з метою уникнення прогресування до більш важкої форми збудження. Показання до медикаментозного лікування підбирається та коригується відповідно до кількості балів за шкалою, досягнутою пацієнтом, та наявності або відсутності супутніх захворювань. 27,28 Оцінка проводиться щогодини у перший день, потім чотири рази на день у наступні дні. Ліки регулюється з кроком від 10 до 20% дози препарату (BZD).
Неспецифічне лікування
Фармакологічне лікування
Клометіазол (Distraneurin ®), який в основному застосовується в Англії, відрізняється від BZD та барбітуратів. Він посилює механізми гальмування ГАМК. Його дефект полягає в гіперсекреції бронхів та пригніченні дихання, більших, ніж ті, що можна віднести до інших лікарських засобів, що розглядаються в SSA. Його ефективність порівняно з ефективністю плацебо щодо запобігання ознакам та симптомам абстиненції, проте вона невідома у профілактиці судом та делірію. Справедливо визнати, що ця відсутність доказів ефективності може полягати в тому, що вивчено недостатньо колективів, щоб дія цього препарату була справді продемонстрована. 28 Вища частота внутрішньолікарняної пневмонії та більша тривалість інтубації були відзначені у пацієнтів із ССА, які отримували комбінацію клометіазол-галоперидол, порівняно з лікуванням БЗД, із клонідином або без нього. 33 Таким чином, якщо пацієнт інтубується, терапевтичний режим, заснований на введенні BZD, окремо або в комбінації, буде кращим. 33
Клонідин, альфа-адренергічний агоніст, стимулює пресинаптичні рецептори альфа2, які впливають на вивільнення норадреналіну з нервових закінчень. Це дозволяє уникнути "адренергічної бурі", яка спостерігається в ССА. 34 Поєднання клонідину з BZD ефективно у цій ситуації, тоді як використання цього препарату як монотерапії не рекомендується. 28 Однак при застосуванні цієї молекули слід зазначити два недоліки: галюцинації здаються більш помітними при застосуванні цього препарату, тоді як використання клонідину вимагає відміни цього препарату, що вимагає електрокардіографічного контролю. Насправді були описані ритмічні ускладнення (атріовентрикулярні блокади високого ступеня, подовження простору QT і навіть torsades de pointes), які можуть продовжити перебування в реанімації.
Нейролептики також вводили в ССА. Від цих препаратів відмовились, принаймні як монотерапію, через ризик виникнення судом (проепілептичний ефект фенотіазинів) 28 та збільшення смертності, пов’язане з їх застосуванням. 33 Доведено, що галоперидол ефективний при галюцинаціях, але лише у поєднанні з BZD. 33
Роль бета-адреноблокаторів у лікуванні алкогольного абстинентного синдрому є більш складною. Атенолол застосовували у комбінації з BZD (оксазепамом), що призвело до швидшої нормалізації змін життєвих показників та зменшення вегетативних порушень. Навпаки, пропранолол, який швидко потрапляє в центральну нервову систему, пов’язаний із більшою частотою делірію. 36 Отже, на сьогоднішній день вважається, що використання бета-блокаторів, призначених з метою послаблення гіперсимпатикотонії, як і раніше вимагає одночасного введення BZD, оскільки нормалізація життєво важливих показників може маскувати розвиток у бік делірію. 28
Нарешті, варто згадати етиловий спирт та його використання як профілактичне або лікувальне лікування ССА. Одне лише інтерпретоване контрольоване дослідження показало, що алкоголь не запобігає судомам або делірію. 37 Жодне дослідження не оцінювало ефективності та безпеки лікування, яке порівнювало етанол, ні з плацебо, ні з BZD. Крім того, використання етанолу гарантує споживання алкоголю пацієнтом під час абстиненції, тоді як багато побічні ефекти, пов’язані з цією молекулою, добре відомі (ризик пошкодження тканин у місці ін’єкції, панкреатит, гепатит, аплазія кісткового мозку тощо), і що його використання є дорогим (низький період напіввиведення, внутрішньовенне застосування, яке вимагає пильного контролю з огляду на токсичність цієї речовини, серед інших). Практика показала ризик помилкових показань (наприклад, в одному дослідженні 60% пацієнтів отримували етанол без будь-яких факторів ризику відміни). 38 За відсутності доведеної ефективності та з огляду на всі ці недоліки, використання етанолу слід виключити на користь використання BZD у фармакологічному лікуванні синдрому абстиненції етилом. 32
Висновок
Висока поширеність хронічного алкоголізму серед загальної популяції, a fortiori у пацієнтів, які потрапляють до реанімації, повинна змусити реаніматолога систематично думати про можливість виникнення синдрому відміни від алкоголю. Дійсно, наслідки цього можуть бути руйнівними для тендітних пацієнтів, часто на крайніх межах їх метаболічних або фізіологічних можливостей. Тому дуже важливо мати низький поріг для введення цілеспрямованої та добре проведеної терапії.