Синдром вільного турецького сідла або синдром порожнього села
Первинний синдром порожнього села (PES) характеризується грижею субарахноїдального простору в турецькому сідлі і часто асоціюється з різним ступенем сплощення гіпофіза у пацієнтів без попередніх патологій гіпофіза. Патогенетичні механізми ПЕС мало відомі, але вони, як видається, є результатом некомпетентності чревної діафрагми, пов’язаного з появою таких факторів гіпофіза, як внутрішньочерепна гіпертензія та зміни об’єму гіпофіза. Оскільки ПЕС у більшості випадків є нейрорадіологічною знахідкою без будь-яких клінічних наслідків, поява ендокринних, неврологічних та офтальмологічних симптомів, як результат вищезазначеного описує анатомічні порушення, які розмежовуються так званим синдромом ПЕС.
Характеристика синдрому вільного турецького сідла
Головний біль, нерегулярні менструації, ожиріння та порушення зору складають типову картину синдрому ПЕС і можуть бути проявом внутрішньочерепної гіпертензії, часто асоційованої із синдромом вільного сідла. Хоча гіперпролактинемія та дефіцит гормону росту є найпоширенішими ендокринними аномаліями, ПЕС характеризується неоднорідністю як клінічних проявів, так і гормональних змін і може перерости до серйозних екстремальних явищ, таких як набряк сосочків, ринорея спинномозкової рідини та погіршення гостроти зору. Отже, мультидисциплінарний підхід із інтеграцією ендокринної, неврологічної та офтальмологічної експертизи настійно рекомендується для правильної діагностики, лікування, лікування та подальшого спостереження за ПЕС та всіма супутніми аномаліями.
Вільне турецьке сідло характеризується грижею субарахноїдального простору в сідлі, що часто асоціюється з різним ступенем сплощення гіпофіза [1,2]. Вільне сідло класифікується як первинне або вторинне [3]. Первинна порожня селла (ПЕС) визначається у випадках з невідомою етіологією, після виключення історії попереднього патологічного стану гіпофіза, такого як хірургічне, фармакологічне лікування або попередня променева терапія сідловидної області [3]. Навпаки, вторинне порожнє сідло (ESS) може виникнути після трансфеноїдного фармакологічного або радіотерапевтичного лікування або трансфеноїдної нейрохірургії пухлин гіпофіза; може призвести до спонтанного некрозу (ішемії або крововиливу) аденом, головним чином; це може бути наслідком інфекційних процесів гіпофіза, аутоімунних захворювань гіпофіза або травм головного мозку [4]. Крім того, ESS може розвиватися у пацієнтів, які перенесли хірургічні процедури, променеву терапію та фармакологічне лікування пухлин головного мозку, які не локалізовані в ямці гіпофіза [5]: особливо у пацієнтів старшого віку з великою неоплазією мозку та менінгіомами [ 5].
Епідеміологія синдрому вільного турецького сідла
На епідеміологічні дані щодо ПЕС впливають методи збору. Зокрема, при розтині ПЕС описується як випадково виявлений приблизно у 5,5% - 12% випадків [6,7]. На відміну від цього, при нейровізуалізації загальна частота порожніх сел оцінювалась у 12%. У клінічній практиці, згідно з різними серіями, ПЕС повідомляється приблизно у 8–35% загальної популяції [3,8,9,10], при співвідношенні жінок та чоловіків 5: 1 [8]. Насправді, висока поширеність ПЕС є результатом серед жінок, які в історії фізіологічного анамнезу мали принаймні одну завершену вагітність [11]. Максимальна частота ПЕС спостерігається між 30 і 40 роками, іноді раніше у жінок, ніж у чоловіків. Синдром вільного турецького сідла зустрічається рідше у дітей, ніж у дорослих, і часто асоціюється з дисфункцією гіпоталамо-гіпофіза, генетичними розладами або перинатальними ускладненнями, такими як синдром Тернера, хвороба Моямої, синдром Барттера, синдром Хантера, синдром Прадера-Лабхарта-Віллі, Синдром Альстрома, хвороба Меньєра та хвороба Ердгейма - Честер [12,13].
патогенез
Етіологія ПЕС незрозуміла. Патогенні механізми, які беруть участь, недостатньо відомі. Розроблено численні етіопатогенні гіпотези, які включають неповне формування діафрагми сідла та появу факторів верхніх сідла (таких як пульсація ліквору, стабільне або періодичне підвищення внутрішньочерепного тиску) або поява факторів гіпофіза (як варіація обсягу гіпофіза).
Супутні гіпофізарні фактори
Різні фактори пов’язані зі зміною обсягу гіпофіза, що спочатку викликає розширення, а потім зменшення супраселярного субарахноїдального простору. Якщо немає адекватного зменшення як гіпофіза, так і обсягу сідла, може бути створений простір, щоб забезпечити супраселярну хіазматичну грижу у випадках гіпопластичної діафрагми сідла та у випадках гіпертензії ліквору, навіть якщо вони помірні та тимчасові.
Збільшення розмірів гіпофіза спостерігається під час вагітності та лактації, коли об’єм гіпофіза може подвоїтися, збільшуючи турецьке сідло [14]. На відміну від цього у жінок четвертого десятиліття життя інволюція гіпофіза пов’язана з менопаузою, що пояснює, чому синдром ПЕС переважає у жінок середнього віку. У деяких випадках у випадках первинної гормональної недостатності (наприклад, первинного гіпотиреозу, первинного гіпоадреналізму та первинного гіпогонадизму) виникає компенсаторна гіпертрофія гіпофіза [15].
Принаймні також у гіпофізі, який є новим захворюванням, що частіше діагностується [16], гіперплазія гіпофіза може прогресувати до вільного сідла як остання стадія захворювання, як передбачається наявністю антигіпофізарних антитіл приблизно в 6% випадків. ПЕС [17].
Клінічні прояви синдрому вільного турецького сідла
ПЕС часто виявляється випадково і є відносно поширеною знахідкою при розтині (5-23%) [6,7] та рентгенологічних знімках (8–35% у загальній популяції) [18]. Вільна селла присутня приблизно у 70% пацієнтів з IIH [19], що є найбільш поширеним візуалізаційним ознакою, описаним при IIH. На відміну від цього, захворюваність на IIH є відносно рідкою, оцінюється приблизно в 1 випадку на 100 000 людей. Тому у більшості пацієнтів, у яких вільне турецьке сідло для візуалізації, не буде IIH. Отже, ПЕС може бути випадковою рентгенологічною знахідкою і, як правило, може не мати симптомів. Натомість образ "первинного синдрому порожньої селли" конфігурується, коли ПЕС асоціюється з ендокринними, неврологічними, офтальмологічними та психіатричними симптомами (спричиненими анатомічними змінами) [8]. Головний біль, порушення менструального циклу, галакторея, гірсутизм та безпліддя є найпоширенішими клінічними проявами синдрому ПЕС [8]. Зокрема, головний біль та ожиріння вважаються найпоширенішими клінічними проявами відповідно у чоловіків та жінок [3]. На появу та частоту появи ознак та симптомів впливає серія та типи симптомів, щодо яких пацієнти звертались за медичною допомогою.
Ендокринологічна картина
Клінічна картина у пацієнтів з ПЕС часто досить складна, і не завжди вдається диференціювати симптоми та біохімічні висновки, які є наслідками порожнього села, від випадково виявлених, які є лише причиною для звернення до лікаря. Отже, один і той же симптом може бути прямим наслідком або випадково виникнути у пацієнтів з ПЕС.
Надмірна вага та ожиріння охоплюють 73% та 14% пацієнтів з ПЕС, і особливо жінок відповідно: насправді близько 50% жінок з ПЕС страждають ожирінням [3].
Нерегулярні менструації (гіпо, гіпер, оліго, полі, аменорея, ановуляторні цикли або короткі лютеїнові фази тощо) були зареєстровані у 40%, галакторея у 26% та гіпертрихоз у 18% пацієнток [3]. На відміну від цього, серед пацієнтів чоловічої статі сексуальні розлади реєструвались приблизно у 53%, а гінекомастія - приблизно у 12% випадків [3].
Ендокринні відхилення
Ендокринні аномалії задокументовані приблизно у 19% пацієнтів [8]. Недостатня гормональна секреція може бути викликана стисненням паренхіми гіпофіза на стінках порожнини сідла, пов’язаної із стеблом гіпофіза, розтягнутим ззаду і притягненим до залишкового гіпофіза. Цей дефіцит може варіюватися від ступеня панактопітуїтаризму з дефіцитом пролактину (PRL) до гіпопітуїтаризму або ізольованого дефіциту гормону з гіпер або нормальним PRL. З огляду робіт, опублікованих за останні 20 років [3,8,11], дефіцит гормону росту являє собою найчастіший дефіцит гіпофіза як серед дорослого, так і серед дитячого населення, який становить від 4% до 57, 1% випадків синдрому ПЕС. Навпаки, подібна частота виявляється для гіпоадреналізму, гіпотиреозу та вторинного гіпогонадизму, що становить від 2,3 до 32% випадків ПЕС. Принаймні, гіперпролактинемія задокументована у 7-10% пацієнтів із синдромом ПЕС.
Майже у половини пацієнтів значення PRL становило від 50 до 100 пг/л (середній рівень пролактину: 31 пг/л) [8]. Крім того, слід зазначити, що порушення менструального циклу (гіпо-, гіпер-, оліго-, полі-, аменорея, ановуляторні цикли або короткі лютеїнові фази) можуть також виникати при нормальному рівні ПРЛ: це можна пояснити як гіперчутливість. при нормальній PRL або транзиторній гіперпролактинемії, яку неможливо побачити за однієї проби базальної крові. Насправді у ПЕС описана зміна добового ритму PRL, пов’язана з хронічним або періодично порушеним внутрішньочерепним тиском: нічний приріст PRL знижується або повністю відсутній у пацієнтів з внутрішньочерепною гіпертензією, навіть під час фази REM [20].
Неврологічна та офтальмологічна картина
Неврологічні та офтальмологічні ознаки при синдромі ПЕС в основному зумовлені наявністю підвищеного внутрішньочерепного тиску: значення від 14 до 24 мм/рт. Ст. Були недостатніми, щоб викликати явний випадок внутрішньочерепної гіпертензії, але достатніми для підтримання неврологічних симптомів синдрому ПЕС, такі як головний біль та порушення зору.
Насправді, близько 84–88% випадків ПЕС зазвичай описують головні болі як побічні, стійкі та давні роки [3,8]. У меншому відсотку випадків (близько 20%) головний біль супроводжується симптомами внутрішньочерепної гіпертензії, такими як набряк сосочків та порушення зору [3,8]. Неврологічні розлади, такі як запаморочення, синкопе, черепно-мозкові розлади, судоми або депресія спостерігались приблизно у 40% пацієнтів [3]. Рідко ринорея ліквору може виникати в поєднанні з синдромом вільного сідла, збільшуючи ризик ретроградного менінгіту.
Офтальмологічна картина також включає загострення гостроти зору (13–37%), затуманення зору (29%), диплопію (2%), дефект окорухового нерва (1%) та неврит зорового нерва (1%) [3,8].
Діагностичний
Візуалізація
ES може бути підтверджена магнітно-резонансною томографією (МРТ) сідлової і супраселярної областей та комп’ютерною томографією (КТ) у вибраних пацієнтів, що має абсолютне протипоказання до МРТ. Типовою знахідкою ES (21), як при КТ, так і при МРТ, є внутрішньоклітинна лікворна жилка, яка постійно заповнюється перекриваючими субарахноїдальними просторами, залишковим гіпофізом, з напівмісячною морфологією, сплюснутою на дні сідла і часто селом збільшена кістка. Стебло гіпофіза, як правило, стоншений і розташований на середній лінії. У рідкісних випадках хіазм зорового нерва, передній шлуночок 3 може грижати в сідлі. Для точного дослідження ПЕЗ-МРТ настійно рекомендуються контрастні сагітальні та корональні зображення T1 (T1W) та T2 (T2W) коронарні зображення. Зображення T1W і T2W показують, зокрема, рідинний сигнал у сідлі, який виглядає точно так само, як і CSF. Навпаки, зображення T1W демонструють нормальне поліпшення залишкової залози та стовбура без відхилень. Зображення МРТ також може бути зосереджене на непрямих ознаках внутрішньочерепної гіпертензії.
Ендокринологічна оцінка
Оскільки гормональні зміни, спричинені синдромом ПЕС, незрозумілі, рекомендується провести повний гормональний діагноз. Тому дозу основного гормону гіпофіза слід призначати всім пацієнтам із вільним сідлом, і, якщо це показано, пропонується динамічне тестування на гормональний дефіцит, особливо ГР та вторинний гіпоадреналізм.
Офтальмологічна оцінка
В останні роки офтальмологічне ультразвукове дослідження відіграло провідну роль у діагностиці ендокраніальної гіпертензії, оскільки воно є доступним, неінвазивним, надзвичайно специфічним та здатним забезпечити непряму оцінку шляхом спостереження за морфологією зорових нервів та періоптичних субарахноїдальних просторів. Взаємозв'язок між внутрішньочерепними динамічними показниками ліквору та діаметрами зорового нерва був добре встановлений. Більше того, діаметри зорового нерва швидко змінюються у відповідь на зміну внутрішньочерепного тиску [22]. Отже, безпека, низька вартість і, особливо, спокій пацієнта, пропонують офтальмологічному ультразвуку методологію, обрану як при первинному скринінгу, так і при спостереженні за синдромом вільного турецького сідла.
Стратегії лікування
гіпопітуїтаризм
Замісну гормональну терапію при синдромі ПЕС слід оцінювати для кожного гормону та вводити відповідно до відповідної часової послідовності. При наявності множинних дефіцитів гормону гіпофіза рекомендується починати замісну гормональну терапію гідрокортизоном, а потім левотироксином. Гормональну замісну терапію слід вводити, коли стан пацієнта стабілізується. План лікування слід доповнювати введенням GHrh, коли це показано пацієнтам, які не страждають від внутрішньочерепної гіпертензії. Гіперпролактинемію слід лікувати дофамінергічними агоністами, оскільки пацієнти можуть поліпшити біохімічні та клінічні показники [8].
Внутрішньочерепна гіпертензія
Внутрічерепну гіпертензію слід завжди лікувати. У пацієнтів із зайвою вагою або ожирінням першим запропонованим терапевтичним підходом є зниження ваги, яке може покращити неврологічні симптоми [23] за допомогою персоналізованої низькокалорійної дієти або баріатричної хірургії. Насправді ступінь набряку сосочків та відсоток втрати ваги позитивно корелюють [24]. Однак у пацієнтів з гіпопітуїтаризмом слід проводити точну оцінку ризику синдрому мальабсорбції, щоб забезпечити оптимальне лікування гормонозамінних методів лікування. Більше того, у пацієнтів з синдромом ПЕС з ознаками або симптомами внутрішньочерепної гіпертензії найкраща терапія заснована на призначенні перорально осмотичних діуретиків, таких як ацетазоламід або есцин, які можуть покращити неврологічні прояви, як показано. в інших станах внутрішньочерепної гіпертензії [25].
За останніми даними, у пацієнтів із ожирінням [23] з внутрішньочерепною гіпертензією баріатрична хірургія повинна бути першою хірургічною процедурою, якщо вона не протипоказана після невдалого лікування за допомогою персоналізованої низькокалорійної дієти або у випадках, стійких до медичного лікування. Виникнення ринореї та погіршення зорових змін вимагають проведення операцій на перитонеально-шлуночкових відділах, щоб уникнути серйозних ускладнень внутрішньочерепної гіпертензії, таких як прогресивне зниження гостроти зору, дефіцит кампіметра, набряк папілярів та оптична атрофія [26]. Однак лікування ринореї ліквору залишається проблемою і вимагає безпечної та ефективної терапевтичної стратегії. Пряме хірургічне відновлення дефекту черепа слід проводити у випадках із нормальним тиском і динамікою ліквору, тоді як дренування ліквору слід проводити у випадках з аномальним тиском і динамікою ліквору. Тому синдром ПЕС вимагає мультидисциплінарного терапевтичного підходу та моніторингу з інтеграцією ендокринних, неврологічних та офтальмологічних експертів.
Періодичний моніторинг
Синдром ПЕС - дуже гетерогенний стан, починаючи від випадкових нейрорадіологічних виявлень без будь-якої клінічної участі і закінчуючи синдромом вільного сідла, що характеризується появою ендокринних, офтальмологічних та неврологічних симптомів або їх поєднання. Отже, ведення цих пацієнтів має бути модульованим відповідно до клінічного контексту.
Пацієнтів, у яких на момент постановки діагнозу було вільне сідло, без клінічних проявів або відхилень від норми через теоретичний ризик розвитку синдрому ПЕС, слід повторно обстежити з більш пильним спостереженням (через 24-36 місяців), щоб визначити раннє настання ендокринних або офтальмологічних порушень. раніше клінічних показань немає. Зокрема, нейрорадіологічне дослідження повинно мати можливість заздалегідь розпізнати можливі ознаки ІІГ [8]. Якщо прогресування не спостерігається, додаткове обстеження може бути ще рідше і обмежене тими пацієнтами, яким це клінічно потрібно [8].
У випадках синдрому ПЕС пацієнтів, які лікуються з метою ендокринних, офтальмологічних чи неврологічних проявів, слід переоцінювати відповідно до рекомендацій принаймні двічі на рік. Пацієнтів, які лікуються хірургічно з приводу ІІГ, також слід переоцінити для оцінки віддалених результатів та побічних ефектів принаймні двічі на рік після операції [8].
висновки
ES, в більшості випадків, є просто нейрорадіологічною знахідкою без клінічних наслідків. Натомість синдром ПЕС повинен бути правильно ідентифікований та керований, оскільки це конкретна клінічна сутність, що характеризується неоднорідністю як клінічних проявів, так і гормональних змін, іноді досягаючи серйозних крайнощів. Для правильної діагностики, призначення та подальшого спостереження за синдромом ПЕС настійно підтримується мультидисциплінарний підхід із інтеграцією ендокринних, неврологічних та офтальмологічних експертів.