Синдроми Кушинга
Синдроми Кушинга
Синдроми Кушинга є клінічним вираженням постійного і незнижуваного надлишку секреції кортизолу.
Вони можуть відповідати
- кілька видів аномалій гіпофіза або надниркових залоз
- наслідок секреції АКТГ позагіпофізарного походження
в контексті паранеопластичних синдромів
Після початку позитивного діагнозу етіологічний діагноз є дуже важливим. Це обумовлює як терапевтичну ефективність, так і прогноз.
І. Патофізіологія
Класифікація
Серед основних причин гіперкортицизмів можна виділити залежні від АКТГ етіології, незалежні етіології АКТГ.
АКТГ-залежна етіологія
1. Хвороба Кушинга (70% етіологій гіперкортицизму)
аномальна стимуляція 2 надниркових залоз
- Мікроаденома гіпофіза АКТГ діаметром близько 10 мм
- рідше після аномальної секреції ХНН
8 жінок на 1 чоловіка
2.паранеопластична ектопічна секреція АКТГ або ХНН (8-15% етіологій)
аномальна стимуляція кори надниркових залоз при гіперплазії
у 50% випадків спостерігається дрібноклітинний рак бронхів
Етіології, незалежні від АКТГ
1. доброякісна секретуюча пухлина кори надниркових залоз
- що призводить до гіперкортицизму поза фізіологічною регуляцією
- з пригніченням кортикотропних клітин передгіпофіза
- відпочинок контралатеральної надниркової залози
2. Злоякісна пухлина або кортикосурреналома
- велике і неконтрольоване виробництво кортизолу
- часто асоціюється з гіперсекрецією андрогенів, іноді естрогенів
- Від 10 до 15% випадків, найчастіше у дорослих
- Більше штрихів жінок
Полімікроаденоматоз надниркових залоз
- або вторинною по відношенню до гіперсекреції АКТГ та вегетативної залозистої гіперплазії
II. Клінічні форми
А. Типова форма
Клінічно:
повільний і підступний початок з:
- страждають ожирінням з поширенням андроїда
- аміотрофія чотириголового м’яза
- бізон горб задньої шиї
- атрофія шкіри з ламкістю капілярів (численні синці)
- розтяжки, великі, фіолетові, розсіяні в незвичних регіонах
- еритроз обличчя
- вугрі, гірсутизм (у 80% жінок)
- непереносимість глюкози або діабет
На біологічному рівні:
1. Стверджуйте гіперкортицизм
- Збільшено поступове припинення використання 17HHS та CLU
- висока кортизолемія зі зникненням нітемічного ритму
- відсутність гальмування перорального дексаметазону або внутрішньовенного введення дексаметазону при кортизолемії
2. Непрямі ознаки
- гіперглікемія (діабет у 20% випадків)
B. Клінічні форми
1) залежно від віку
рідко, переважання надниркових залоз до 10 років (приблизно 50% випадків)
пов’язана затримка росту
2) етіологічні форми
- біль у животі (30%)
- іноді значні метастази (30%), особливо в печінку, легені
- велика пухлина (більше 80% пухлин> 5 см)
- Дуже високий рівень кортизолу та CLU, низький рівень АКТГ
- SDHEA, високий тестостерон
- іноді підвищення DOC, альдостерону та естрогену
- у сечі, 17 CS> 17OH CS
- швидкий розвиток зі зниженням загального стану
- Високий кортизол, низький рівень АКТГ, низький рівень SDHEA
- Хвороба Кушинга (70% випадків)
- Підвищений рівень кортизолу та АКТГ із втратою нітеміального циклу
- надлишок андрогенів паралельно підвищенню АКТГ
- Позитивний тест на ХНН
- неповне гальмування дексаметазоном (сильний Liddle) (зменшення
- ускладнює або виявляє рак, особливо рак бронхів або щитовидної залози
- частота гіпокаліємічного алкалозу
- рідкісні GIP-залежні (постпрандіальні) форми
На практиці проведення етіологічної діагностики базується на:
* елементи клінічної орієнтації
- у молодих - думати про периферійне походження, найчастіше злоякісне
- існування вісцерального раку, орієнтованого на паранеопластичний
- меланодермія вказує на центральну причину, а також галакторею
- швидкість прогресування, наявність ознак гіперандрогенії вказує на кортикосурреналому
* біологічні аргументи
Статичні тести:
- дуже високі стероїди з андрогенами вказують на кортикосурреналому
- знижені значення АКТГ або Я-ЛПГ вказують на периферичне походження (аденома або рак)
- дуже сильне збільшення АКТГ або більше збільшення Я-ЛПГ, ніж АКТГ, вказує на паранеопластичне походження
Динамічні тести:
- Проба Ліддла є негативною при пухлинах надниркових залоз, але може призвести до часткового гальмування при хворобі Кушинга (зниження на 50%). У 90% випадків паранеопластичних синдромів гальмування відсутнє.
- Тести на стимуляцію надниркових залоз (Торн, Метопірон, ХНН) є вибухонебезпечними у випадках хвороби Кушинга
- Під час тесту на дексаметазон IV гіперкортицизм при хворобі Кушинга частково виліковний, тоді як при паранеопластичних формах існує рання втеча.
Нижній катетеризм петрусного синуса
це дозволяє проводити базові аналізи або аналізи ACTH на ХНН
Дозволяє відрізнити хворобу Кушинга від паранеопластичних форм, але не дозволяє проводити топографічну діагностику на рівні анте-гіпофіза через судинні анастомози.
* рентгенологічні аргументи
- комп’ютерна томографія гіпофіза може (непослідовно) виявити мікроаденому гіпофіза при хворобі Кушинга. МРТ цікавить більше.
- КТ наднирників може виявити односторонню пухлину надниркових залоз. Пригнічення сусідніх органів, наявність метастазів у печінку на користь злоякісної природи.
- для паранеопластики томографію грудної клітки з тонкими зрізами можна використовувати для пошуку бронхіальної карциноми.
3) еволюційні форми
- повільний
- швидкий з судинними ускладненнями (гіпертонія)
4) латентні форми систематичне виявлення: інциденталома надниркових залоз
Попереду маси надниркових залоз, після усунення причини надниркової залози (метастази, кісти, абсцеси), феохромоцитоми, необхідно подумати про кортикосурреналому, якщо пухлина має діаметр більше 5 см.
III. Диференціальна діагностика
- ятрогенний синдром Кушинга (кортикостероїдна терапія)
- гіперкортицизм ожиріння, виліковний під час низького тесту Лідла. Проблема згадується зокрема під час ожиріння андроїдів з гіпертонією та діабетом.
- гіперестрогенія, під час вагітності або під час лікування естрогеном
підвищення тотальної кортизолемії за рахунок збільшення вироблення CBG, але CLU зазвичай в нормі
- депресивний синдром з порушенням нервового циклу кортизолу та АКТГ
IV лікування
1) гіпофіз
- гіпофізектомія
- кобальтотерапія
2) з наднирковим видом
- одно- або двостороння адреналектомія
- медичне лікування: OP'DDD (мітотан 500 мг), аміноглютетимін (оріметин)
У разі цих медичних процедур синтез кортизолу блокується. Тому ми додаємо гідрокортизон, щоб уникнути надниркової недостатності.
В. Показання
1) паранеопластичний гіперкортицизм
первинна пухлина повинна лікуватися
2) аденома надниркових залоз
стежити за пацієнтами, оскільки тимчасова кортикотропна інерція
одностороння адреналектомія та медикаментозне лікування (OP'DDD 10 г, потім через 6 місяців від 3 до 4 г). Рецидив спостерігається частіше, якщо нирка залишається на місці
Переваги передопераційного лікування мітотаном
прогноз гірший після 40 років
4) пухлина гіпофіза
рідко в даний час двостороння адреналектомія
C. Еволюція
Природно буде залежати від етіології
Лікування гіперкортицизму спричиняє вражаючі зміни, особливо загалом, м’язову атрофію, артеріальну напругу, шкірні ознаки (рання десквамація корисна)
Існує проблема вторинної кортикотропної недостатності
- у випадку аденоми надниркових залоз кортикотропна інерція є тимчасовою, але для деяких вимагає перехідної замісної терапії
- у разі хвороби Кушинга необхідна замісна опотерапія